胰腸吻合與胰瘺

關于胰腸吻合與胰瘺第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三創(chuàng)立1909年，Coffey創(chuàng)建了胰腺殘端置入空腸袢內的吻合方式1935年，Whipple報告了PD，未行胰腸吻合1941年,Child開始嘗試套入式胰腸吻合1943年，Cattell指出胰腸吻合是必需的1946年，Whipple進行首例Ⅰ期PD術即目前Whipple手術原形，應用了胰腺殘端空腸吻合第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰瘺的診斷標準單純性胰瘺（胰腺殘端的胰液滲漏）：腹腔引流液淀粉酶濃度超過血漿中的4倍并持續(xù)3天。胰腸吻合口瘺：腹腔引流液胰酶含量超過血清的3倍且日引流量>50ml，或經影像學檢查發(fā)現胰腸吻合口瘺。第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰瘺的危害性主要在于被激活的胰酶漏入腹腔,腐蝕和消化周圍組織而導致腹腔嚴重感染、腹腔膿腫、腹腔內大出血和嚴重電解質紊亂等一系列嚴重并發(fā)癥,是引起胰腸吻合術后病人死亡的重要原因。第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三手術操作相關胰漏的機制吻合口潛在的間隙過大，包括針距間隙和線周間隙吻合口張力過大和血供差胰液潴留，胰酶對胰腸吻合的消化作用腸腔內壓力增高胰腺鉤突未能切除完全第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰瘺的預防胰液引流通暢：胰管內置管，將胰液引流入體內或者體外，避免胰液在吻合口處的聚集腹腔滲液引流通暢：胰腸、膽腸吻合口附近放置引流管合適的胰腸吻合術式術者的經驗以及選擇其熟悉的術式第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三吻合方式選擇胰腺質地主胰管粗細胰腺殘端直徑第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三端端套入式胰腸吻合主要用于Child法消化道重建中，是常見的胰空腸吻合方式反折式雙層套入胰腸吻合袖套式單層套入胰腸吻合捆綁式胰腸吻合第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三端端套入式胰腸吻合優(yōu)點：操作相對簡單，適應證廣主胰管及胰腺殘端的胰液全部進入腸管第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三端端套入式胰腸吻合缺點：存在不易套入或無法套入情況，勉強套入會影響吻合口血運當胰腺質地柔軟、胰管細小無法找到，不能進行胰管外引流時，增加了套入式吻合的難度及不確切性胰腺殘端暴露于腸腔內,易發(fā)斷面組織過度壞死和胰管開口處過度瘢痕化，造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎在加固后壁時暴露困難，常因組織縫合薄弱而使加固效果降低，易發(fā)生胰漏第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三端側胰管空腸黏膜吻合空腸粘膜與胰管的直接吻合第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三端側胰管空腸黏膜吻合優(yōu)點：符合生理要求，容易愈合較好地保持吻合處的通暢性和胰腺的外分泌功能胰腺殘端斷面被空腸漿膜覆蓋，起到了保護吻合口的作用空腸黏膜直接與胰腺切面粘著且無張力，適合于不同的胰腺截面第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三端側胰管空腸黏膜吻合缺點：對胰管細小薄弱者，操作困難胰腺殘端與腸壁之間可能留下死腔，導致斷端胰液潴留，嚴重者吻合口瘺及吻合技術要求較高，難以推廣第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰胃吻合優(yōu)點：解剖位置上相鄰，胃腔較大，吻合簡單易行，張力較小胃壁血運豐富，黏膜下層有豐富毛細血管網，少發(fā)生吻合口局部缺血胃中只有低濃度激活酶，在進餐時pH值增加方才激活，因而吻合口正常愈合得到保障極易做X線檢查或胃鏡，可了解胰管通暢性，胰腺內外分泌功能檢測及內鏡的外科治療第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰胃吻合缺點：不符合生理胰腺斷端出血與胃排空障礙而再手術率高可能導致生理性胰酶不足而影響消化第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰管支撐引流理論基礎：胰腸吻合技術缺陷可使胰液于術后早期外漏，胰酶激活直接作用于吻合口而造成胰瘺，因此保持胰腸吻合口處無胰液對預防胰瘺有重要意義第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰管支撐引流作用：保證胰液引流通暢有利于術中對胰管的定位保護預防胰管吻合口狹窄第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三胰管支撐引流注意由于患者呼吸活動或者固定不妥等因素，支撐管可能打折、管腔阻塞或脫落等，增加胰瘺風險第十八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三吻合方式選擇JohnHopkins醫(yī)院統(tǒng)計1891例胰十二指腸切除術,11.4%(216例)發(fā)生