老年人用藥問(wèn)題

關(guān)于老年人用藥問(wèn)題第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年人用藥問(wèn)題健康與長(zhǎng)壽是人們共同的愿望。隨著社會(huì)的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長(zhǎng)，見表１。

表1.不同時(shí)期人類的平均壽命━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━時(shí)期地點(diǎn)平均壽命（歲）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

中國(guó)猿人北京＜15

青銅時(shí)代希臘18

公元前二千年羅馬20

中世紀(jì)英國(guó)331938—1954年英聯(lián)邦41

解放前中國(guó)351982年中國(guó)男67，女71

1980年英國(guó)男68，女74━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

世界人口總數(shù)不斷增加，且增加的速度明顯加快。1804年世界人口10億，1927年20億，1960年30億，1975年40億，1987年50億，1999年60億。當(dāng)前老人增加的速度超過(guò)其他年齡組。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

老年人的定義：世界各國(guó)一般以60周歲或65周歲作老年人的起點(diǎn)。我國(guó)和日本，老年人≥60歲；歐、美，老年人≥65歲。60歲以上老年人占人口總數(shù)小于5%的為年輕型國(guó)家，處于5%-10%之間的為壯年型國(guó)家，大于10％的國(guó)家為“老年型國(guó)家”。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

據(jù)聯(lián)合國(guó)估計(jì)：1950年全世界的老年人約2億,1975年增加至3.5億,2000年達(dá)5.9億。1999年我國(guó)人口統(tǒng)計(jì)，總?cè)丝?2.54億，60歲以上老年人1.26億，占總?cè)丝诘?0％以上，進(jìn)入“老年型國(guó)家”。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

老年人?；加幸环N或幾種慢性疾病，其患病率、就診率、住院率及平均用藥數(shù)均較高。加拿大的一報(bào)道表明，老年人平均每天使用6.6個(gè)處方藥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他年齡組。有資料表明,住院的老年病人平均患病4.3個(gè)：以心腦血管病為主（占住院原因的49％），其次為呼吸和消化系統(tǒng)的疾?。ǚ謩e占入院病因的17％和13％）。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高。由于老年人?；加幸环N或幾種慢性疾病，往往需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用，加之老年人對(duì)藥物的清除率和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱，故藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加。有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道：10～19歲組為3.1％，20～29歲組為3.0％，

30～39歲組為5.7％，40～49歲組為7.5％，

50～59歲組為8.1％，60～69歲組為10.7％，

70～79歲組為21.3％。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

老年臨床藥理學(xué)是針對(duì)老年人機(jī)體特點(diǎn)，研究其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和藥物不良反應(yīng)的學(xué)科。其研究目的是為了提高藥物對(duì)老年患者的療效并減少藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)為預(yù)防早衰、延年益壽提供科學(xué)的依據(jù)和有效方法。.第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年人生理生化功能的改變.

圖1.30—80歲正常人生理生化功能的改變（以30歲時(shí)的平均值為100％）

a.空腹血糖，細(xì)胞外液，

b.細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞酶活性，神經(jīng)傳導(dǎo)速度

c.心臟指數(shù)，非脂肪組織，腎單位

d.腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率，腎清除率心輸出量，肝血流量，肺活量第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第二節(jié)老年人藥動(dòng)學(xué)的改變

（一）吸收

基礎(chǔ)的最大胃酸分泌量隨年齡增長(zhǎng)而減少,胃pH隨年齡增長(zhǎng)而變化。由于老年人的胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH升高，巴比妥類有機(jī)酸類藥物（如巴比妥類）的解離度增加,吸收速率降低,起效減慢。安定類在胃中水解延緩,藥效降低。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

胃腸道動(dòng)力下降，胃排空減慢，使撲熱息痛等藥物吸收速率下降；此狀況見于口服固體劑型，不影響液體劑型藥物的吸收。腸胃道血流量下降，地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺，氯噻嗪等藥物吸收延緩。首過(guò)效應(yīng)降低，心得安和柳胺芐心定的生動(dòng)利用度增大。

老年化的過(guò)程對(duì)藥物的吸收無(wú)明顯影響，因?yàn)槎鄶?shù)藥物是經(jīng)被動(dòng)吸收而進(jìn)入腸道細(xì)胞的。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

二、分布

1.機(jī)體組成成分變化的影響隨著年齡的增長(zhǎng)，人體脂肪含量相對(duì)增加，體液量則絕對(duì)減少。表2機(jī)體組分的增齡變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織

40％47％+17.5

脂肪15％30％+100

骨8％5％-16.7

其他組織17％12％-29體液

60％53％-11.7

細(xì)胞內(nèi)液40％33％-17.5

細(xì)胞外液20％20％0

血液8％7.5％-6.2血漿白蛋白

40g/L30g/L-25━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

體液量的減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液的減少。細(xì)胞內(nèi)液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。所以，老年人易出現(xiàn)水和電解質(zhì)的平衡紊亂，病后尤為明顯?？梢哉f(shuō)，接觸老年病人時(shí)均應(yīng)考慮有無(wú)水電平衡紊亂。

上述變化將影響藥物的表觀分布容積（Vd）。

水溶性藥物的Vd減少，血濃增大；如嗎啡、哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝噠唑等。脂溶性藥物的Vd增大，血濃降低；如安定和利多卡因。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

2.血漿蛋白結(jié)合的變化老年人的血漿白蛋白減少，藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血漿游離藥物增多，作用或副作用增強(qiáng)；如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林。

三、代謝藥物主要在肝臟代謝。老年人肝臟重量減輕。肝血流量減少（３０～７０歲肝血流量減少到原來(lái)的５０％）。有功能的肝細(xì)胞數(shù)目減少，肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

生物轉(zhuǎn)化的第一步（氧化、還原、水解）過(guò)程隨年齡增長(zhǎng)而減慢。如青壯年異戊巴比妥鈉的氧化約25%，老年人為13%；用等量異戊巴比妥鈉，老年人血藥濃度較青年人約高1倍。青年人保太松的半衰期為81h，老年人為105h。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

生物轉(zhuǎn)化的第二步(結(jié)合)過(guò)程無(wú)明顯變化；如老年人對(duì)異煙肼的乙?；饔貌灰蚰挲g增加而改變，對(duì)氯羥安定、去甲羥安定、撲熱息痛的葡萄糖醛酸化作用僅略有下降。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三表3主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林苯巴比妥異煙肼氨茶堿嗎啡安定柳胺芐心定度冷丁丙咪嗪硝酸酯類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

老年人對(duì)藥物代謝能力的改變，不能用肝功能檢查來(lái)預(yù)測(cè)。老年人肝微粒體藥酶不易誘導(dǎo)產(chǎn)生，故對(duì)藥物較少發(fā)生耐受性。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

四.排泄

大多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。老年人的腎單位、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管分泌功能均明顯下降（３０～８０歲均減少到原來(lái)的５０％）。由于腎功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長(zhǎng)。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

老人血清肌酐濃度（Ccr）可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率（CLcr）下降：

W（140—Y）

CLcr＝───────（ml/min）

72×Ccr

式中：W＝體重（Kg），Y＝年齡（歲）第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三表4主要經(jīng)腎排泄的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━氨基甙類抗生素萬(wàn)古霉素可樂(lè)寧青霉素類抗生素乙胺嘧啶利尿藥四環(huán)素TMP氯喹地高辛頭孢菌素類抗生素西米替丁普魯卡因胺磺胺嘧啶乙胺丁醇新斯的明━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

如老年人肌注青霉素２０萬(wàn)單位后１.５小時(shí)，７１～８０歲組的藥物血濃是１５～３０歲組的３倍。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

總之，老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化的總趨勢(shì)是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長(zhǎng)；而腎排泄的減少則是這一變化的關(guān)鍵因素。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第三節(jié)老年人藥效學(xué)的改變

一.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力下降,對(duì)藥物的耐受性降低,敏感性上升，尤其是女性。

1.神經(jīng)系統(tǒng)的變化：腦內(nèi)酶活力的改變，因此對(duì)中樞抑制藥敏感。如用治療劑量巴比妥類和安定后,老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào),易發(fā)生跌跤甚至骨折。服用利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁并有自殺傾向。老年人對(duì)具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽力損害。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

2.心血管系統(tǒng)的變化：對(duì)作用于β受體藥物的敏感性下降，這與老年人β受體數(shù)目減少有關(guān)，這也是老年人易患高血壓病的原因之一。心輸出量減少、壓力感受器敏感性降低等，故α、β受體阻斷藥，血管擴(kuò)張藥，抗高血壓藥，普魯卡因胺，利尿藥及三環(huán)類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓。

3.老年人肝臟合成凝血因子能力減弱，故對(duì)各種抗凝血藥非常敏感。故老年人用藥劑量往往低于青壯年。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

二、藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率上升。

Belfast醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1160例病人用藥的不良反應(yīng)，60歲以上病人發(fā)生率為15.4％，青壯年為6.3％，結(jié)果表明老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是青壯年的2.5倍。其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于青壯年。有資料表明，有藥物變態(tài)反應(yīng)史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的18％。藥物變態(tài)反應(yīng)中，尤多見于青霉素類抗生素。這可能與老年人即往接觸過(guò)青霉素或青霉菌有關(guān)。資料表明，有青霉素過(guò)敏史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的12％。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三表５世界衛(wèi)生組織專家小組提出的老年人可能會(huì)有嚴(yán)重反應(yīng)的藥物━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━藥物*不良反應(yīng)┃藥物不良反應(yīng)━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━巴比妥類反常激動(dòng)┃苯海索視聽幻覺二甲芐胍體位性低血壓┃強(qiáng)心甙行為異常，腹痛生胃酮水鈉潴留心衰┃氯丙嗪體位性低血壓,低溫氯磺丙脲血糖過(guò)低┃依美溴胺口腔食道潰瘍氯噻酮利尿過(guò)度┃利尿酸耳聾異喹胍體位性低血壓┃消炎痛再障性貧血胍乙啶體位性低血壓┃異煙肼肝毒性呋喃妥因周圍神經(jīng)炎┃甲滅酸腹瀉鎮(zhèn)痛新神智模糊┃甲基多巴倦怠、抑郁保泰松再障性貧血┃雌激素水鈉潴留和心衰━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━*老年人不宜使用藥物第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

三.對(duì)藥物的依賴性增加。老年人長(zhǎng)期服用某種藥物后，突然停藥或改用其他藥物，往往帶來(lái)不良后果。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第四節(jié)老年人用藥的一般原則

由于老年人的歷法年齡和實(shí)際生物學(xué)年齡往往相差甚遠(yuǎn)，所以老年人用藥的個(gè)體差異之大是其他任何