老年骨折患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期處理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

關(guān)于老年骨折患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期處理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三呼吸功能改變SMART心功能改變腦血管意外免疫力其他注意點(diǎn)老年患者生理特點(diǎn)第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、上呼吸道

呼吸道異物的排除主要靠其分泌的粘液及纖毛的運(yùn)動(dòng)。功能下降，會(huì)致吸入性肺炎。二、胸壁和肌肉骨髓組織

隨著身體老化，胸椎的背曲弧度加重而產(chǎn)生脊柱后彎，致活動(dòng)度降低，使老年人的呼吸功能減退。三、肺臟及肺功能

肺臟重量變?yōu)樵瓉?lái)的1/5。彈性降低，張力減弱，胸廓前后徑增大，易形成肺氣腫四、氣體交換老年人肺胞的數(shù)目減少，彈性減弱，影響組織供氧水平。呼吸系統(tǒng)的生理性改變第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病癥一）咳嗽、咳痰

為呼吸系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)癥狀之一。老年人由于呼吸道功能的改變，常常會(huì)出現(xiàn)咳嗽乏力，普液粘稠密不易咳出。二）胸痛

為臨床常見(jiàn)癥狀。老年人多患有陰塞性肺氣腫，當(dāng)用力咳嗽時(shí)，可引起氣胸。三）呼吸困難

既是常見(jiàn)癥狀又是體征。通過(guò)他人觀(guān)察判斷呈現(xiàn)的呼吸困難狀態(tài)也稱(chēng)呼吸困難。

四）咯血

喉以下呼吸道或肺組織的出血經(jīng)口腔咳出，可以從痰中帶血到大量咯血。五）發(fā)熱是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，主要是因肺部感染而引起，也可因腫瘤組織壞死引起。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三消化系統(tǒng)常見(jiàn)病癥一）老年人肺炎：臨床表現(xiàn)極不典型，起病隱襲，應(yīng)引起足夠重視。二、常見(jiàn)疾病二）老年性慢性支氣管炎。

臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難。常見(jiàn)并發(fā)癥為：肺氣腫、肺不張、支氣管擴(kuò)張和自發(fā)性氣胸等。三）慢性肺源性心臟病由于支氣管、肺、胸廊或肺血管的慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴(kuò)大甚至右心衰竭的心臟病。

四）肺癌是最常見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，以40歲以上的男性患病率高，治療以手術(shù)、放化療為主。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

心血管功能的改變心臟生理老化的主要表現(xiàn)在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化和心內(nèi)膜硬化，導(dǎo)致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動(dòng)脈的生理性和病理性硬化，使心臟本身血流減少，耗氧量下降，對(duì)心功能產(chǎn)生進(jìn)一步影響，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長(zhǎng)血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)沉積，血管壁彈性更趨下降、脆性增加，結(jié)果使老年人血管對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營(yíng)養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管意外的機(jī)會(huì)明顯增加。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)I級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三心肌梗死狀態(tài)分級(jí)I級(jí)無(wú)肺部啰音和第三心音II級(jí)肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級(jí)肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級(jí)休克第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三我科老年患者心功能特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)方法我科室老年患者往往合并有心功能不全，應(yīng)常規(guī)給予入院行ECG及超聲心動(dòng)圖彩超，了解心室結(jié)構(gòu)變化及功能情況。我科室老年患者自行摔傷往往導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折，如果老年患者冠心病、心肌梗塞病史行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)，應(yīng)避免手術(shù)選擇電刀。手術(shù)止血應(yīng)選擇壓迫止血、結(jié)扎止血，必要時(shí)藥物止血的方法。支架術(shù)后老人長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥物，如果進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換等大切口手術(shù)時(shí)應(yīng)停止抗凝藥物10天后再進(jìn)行，較為安全。心功能分級(jí)III級(jí)及以上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，患者往往術(shù)后出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)，而老年患者一旦出現(xiàn)心衰往往難以逆轉(zhuǎn)的！第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三神經(jīng)組織功能改變老年人神經(jīng)數(shù)量逐漸減少，腦重量減輕，腦細(xì)胞數(shù)量自30歲以后呈減少趨勢(shì)，>60歲減少尤其顯著,>75歲可降至年輕時(shí)的60%左右.另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營(yíng)養(yǎng)素的利用率下降,致使腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年人合并腦部常見(jiàn)疾病1.阿爾茨海默病：患者記憶力降低、生活自理能力逐步喪失。創(chuàng)傷及麻藥、手術(shù)易加重患者癡呆的進(jìn)程，并使老人出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、胡言亂語(yǔ)、亂動(dòng)，術(shù)后容易出現(xiàn)固定裝置的松動(dòng)、骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)。使骨科治療的整個(gè)進(jìn)程難以進(jìn)展。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的患者可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用醒腦靜等改善微循環(huán)的藥物，促進(jìn)麻醉藥物從腦中代謝出去。根據(jù)我科室以往經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用醒腦靜，短期內(nèi)療效較好，平均好轉(zhuǎn)日期為1周。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.腦梗塞：1）常見(jiàn)類(lèi)型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其相關(guān)性較大的幾個(gè)疾病是：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過(guò)快過(guò)大等。2）約4/5的腦栓塞發(fā)生于前循環(huán)，特別是大腦中動(dòng)脈，出現(xiàn)偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)或局灶性癲癇發(fā)作等，偏癱以面部和上肢較重，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累約占1/5，表現(xiàn)眩暈，復(fù)視，交叉癱或四肢癱，共濟(jì)失調(diào)，飲水嗆咳，吞咽困難及構(gòu)音障礙等，栓子進(jìn)入一側(cè)或兩側(cè)大腦后動(dòng)脈導(dǎo)致同向性偏盲或皮質(zhì)盲，基底動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致突然昏迷，四肢癱或基底動(dòng)脈尖綜合征，大多數(shù)患者伴有風(fēng)心病，冠心病和嚴(yán)重心律失常等，或心臟手術(shù)，長(zhǎng)骨骨折，血管內(nèi)介入治療等栓子來(lái)源，以及肺栓塞（氣急，發(fā)紺，胸痛，咯血和胸膜摩擦音等），腎栓塞（腰痛，血尿等），腸系膜栓塞（腹痛，便血等），皮膚栓塞（出血點(diǎn)或瘀斑）等體征。3）對(duì)于伴有后遺癥的骨折患者，應(yīng)該治療原發(fā)病的同時(shí)，根據(jù)病情調(diào)整術(shù)后用藥，加強(qiáng)患肢的功能鍛煉。此類(lèi)患者多長(zhǎng)期臥床，往往合并有墜積性肺炎、褥瘡等，下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后根據(jù)情況行下肢靜脈彩超及適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗凝藥物。

第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三免疫力降低，易引起感染性疾病1.肺炎；2.手術(shù)切口的感染；3.低白蛋白血癥；4.如合并有肺部感染的骨折患者，抗生素往往升級(jí)使用或者聯(lián)合應(yīng)用。5.我科有條件致病菌，如表皮葡萄球菌，老年患者免疫力低下時(shí)容易感染，出現(xiàn)癥狀。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三其他常見(jiàn)老年慢性疾病有高血壓、冠心病、腦卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常見(jiàn)的慢性表現(xiàn)有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹瀉、貧血及低蛋白血癥等。老年病人?？赏瑫r(shí)患有幾種疾病，如同時(shí)患有冠心病、高血壓、糖尿病等；同一個(gè)臟器之內(nèi)可有好幾種病變，如心臟可同時(shí)存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)退變、肺心病、心包炎等。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三老年病人自覺(jué)癥狀比較輕，由于感受性降低，反應(yīng)較為遲鈍，疼痛、發(fā)熱都很輕微；出現(xiàn)癥狀后又呈多樣化。長(zhǎng)期患病的老年人，對(duì)所患疾病有一定的耐受性和適應(yīng)能力，因而疾病與臨床表現(xiàn)之間沒(méi)有明顯關(guān)系，有時(shí)病情較重，表現(xiàn)較輕；有時(shí)病情較輕，表現(xiàn)較重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易誤診為胃痛或神經(jīng)肌肉痛；有些完全無(wú)疼痛或心絞痛病史，由于其它原因進(jìn)行心電圖檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃腸炎等表現(xiàn)起病。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

易發(fā)生意識(shí)障礙及水、電解質(zhì)紊亂由于神經(jīng)細(xì)胞與腦重量的減少等改變及腦血管硬化，腦血液供應(yīng)減少，加之各器官功能減退，老年病人易發(fā)生意識(shí)障礙。由于老年人細(xì)胞數(shù)量與組織相對(duì)減少，脂肪增多，致細(xì)胞內(nèi)外水分均絕對(duì)減少，細(xì)胞代謝下降及細(xì)胞內(nèi)液的低張性使水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，輕微的原因就會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂，常合并酸堿平衡失調(diào)，發(fā)生率高，進(jìn)展迅速。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

病情發(fā)展迅速老年人體內(nèi)器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐步發(fā)生退化和病變，一個(gè)系統(tǒng)或一種器官本身可同時(shí)存在多種病理改變，或同時(shí)患多個(gè)系統(tǒng)多種器官的疾病，一旦有情況發(fā)生，如患感染性疾病時(shí)病情會(huì)迅速惡化，使原來(lái)處于勉強(qiáng)平衡狀態(tài)的某些，容易在發(fā)病后功能迅速降低，亦可出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后極差。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有高齡(特別是>75歲)、傷前即存在認(rèn)知障礙、器質(zhì)性腦病(癡呆、腦血管疾病和帕金森病)、創(chuàng)傷(腦挫傷、脂肪栓塞和硬腦膜下血腫)、癲癇史、維生素缺乏(特別是VitB1)、安定或酒精依賴(lài)等，另一些危險(xiǎn)因素能夠誘發(fā)手術(shù)后譫妄,它們是中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物(阿片類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)及其他抗驚厥藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥等)、心血管用藥(地高辛、利尿劑、β2受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑、抗心律失常藥)、口服降糖藥、腦缺氧(低血壓、低氧血癥和低血容量)、代謝異常(脫水,低鈉、高鈣或低磷血癥,低血糖或高血糖,代謝性酸中毒)、感染、心臟病(心力衰竭或心肌梗死)、肝、腎、呼吸系統(tǒng)衰竭和體外循環(huán)。股骨頸骨折術(shù)后譫妄和術(shù)前器質(zhì)性腦病(癡呆、腦血管疾病和帕金森病)(P=0.02)、術(shù)前高血壓合并癥和手術(shù)時(shí)間明顯相關(guān)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥，可能與股骨轉(zhuǎn)子間骨折在C型臂透視下閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，出血量少，手術(shù)疼痛較輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受影響較小，雖然下地時(shí)間稍晚，但是在床上活動(dòng)基本不受限制。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40%；第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%；第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%；第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%；第六級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。缺點(diǎn)：主觀(guān)性較大、重復(fù)性與可對(duì)比性較差，臨床實(shí)際難以規(guī)范。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三Possum評(píng)分系統(tǒng)

1991年，Copeland等人根據(jù)手術(shù)患者主要癥狀、體征、生理學(xué)參數(shù)和手術(shù)大小分級(jí)，提出了預(yù)測(cè)死亡率和并發(fā)癥率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)，即POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分方法的提出對(duì)外科醫(yī)生規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)起到了重要作用，但是，由于其指標(biāo)較多，計(jì)算方法復(fù)雜，以及國(guó)人和國(guó)外在醫(yī)療條件及病人身體狀況均存在很大差異，故在國(guó)內(nèi)仍未被廣泛應(yīng)用。

第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三基于POSSUM評(píng)分國(guó)人自制簡(jiǎn)易評(píng)分評(píng)估老年髖部骨折的預(yù)后情況

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科回顧性分析2000年1月～2006年1月在我科住院手術(shù)的60歲以上老年髖部骨折病例資料260例，根據(jù)患者人院后至手術(shù)前的化驗(yàn)結(jié)果、心肺功能評(píng)估、測(cè)量血壓值等作為風(fēng)險(xiǎn)因子，分別給予賦值，建立該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

他們總結(jié)為：總分<16分者為低風(fēng)險(xiǎn)組；16～20分為中風(fēng)險(xiǎn)組；21～26分為高風(fēng)險(xiǎn)組；>26分者為極高風(fēng)險(xiǎn)組。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組，建議入院后可以短時(shí)間內(nèi)安排手術(shù)；中風(fēng)險(xiǎn)組，無(wú)死亡病例，建議仔細(xì)檢查并積極調(diào)整生理狀態(tài)，短期內(nèi)可安排手術(shù)；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組病人需要嚴(yán)格的內(nèi)科調(diào)整，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前合理改善營(yíng)養(yǎng)(如輸血、蛋白等)，簡(jiǎn)化手術(shù)操作等，同患者家屬作好溝通，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，仍然可以行手術(shù)治療；極高風(fēng)險(xiǎn)組屬于手術(shù)禁忌。

第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

我科室老人情況特點(diǎn)及納入時(shí)注點(diǎn)1.我科老年患者多為65歲以上，超過(guò)75歲，或多或少出現(xiàn)問(wèn)題。2.骨折多為股骨轉(zhuǎn)子間、股骨頸骨折。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉要求較高，手術(shù)床上較大，術(shù)后發(fā)生感染幾率高，老年人行次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。3.心衰、譫妄、肺部感染，在術(shù)后發(fā)生率較高。4.支架術(shù)后患者，在手術(shù)過(guò)程中不應(yīng)該使用電刀。為術(shù)中止血，增加難度。5.心功能3級(jí)及以上、腦血管意外病史且年齡較大者術(shù)后死亡率較高。6.納入我科室之前，應(yīng)該詳細(xì)說(shuō)明老人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，患者家屬較易理解。但老人住院時(shí)間均較長(zhǎng)，原因包括基礎(chǔ)病，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥等內(nèi)科疾病的治療。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三老人手術(shù)適應(yīng)癥有全身伴發(fā)疾病的老年患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇是：1、心絞痛、心肌梗死和腦血管意外患者病情平穩(wěn)在3個(gè)月以上；2、糖尿病和高血壓病經(jīng)藥物治療1周后病情基本穩(wěn)定，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖小于或等于8．0mmol／L，以6．5～7．5mmol／L為佳，最高不超過(guò)11．1mmol／L；3、高血壓病患者血壓控制在160／90mmHg以下；血紅蛋白不低于70g／L；白蛋白不低于30g／L；無(wú)電解質(zhì)紊亂。

第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)禁忌

1、心功能3級(jí)以上，嚴(yán)重心衰；2、新發(fā)心肌梗死3個(gè)月以?xún)?nèi)；3、長(zhǎng)期臥床、生活無(wú)法自理者；4、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不能進(jìn)行內(nèi)固定者；5、重要臟器功能衰竭(主要是心、肺、肝、腎)無(wú)法緩解者。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后并發(fā)癥的防治①褥瘡的預(yù)防：老年人皮膚