2-早期肺癌新進(jìn)展點(diǎn)評-王長利 CN

評述：

PL03.02，

SC02.03，OA12.01，OA09.03天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院天津市肺癌中心王長利第8版肺癌分期PL03.02LungCancerStagingChangingtheClinicalPracticeRamónRami-Porta，etal時(shí)間軸—第8版IASLC肺癌分期2009年5月IASLC分期及預(yù)后委員會（SPFC-IASLC）開始新版分期的工作2009年—2013年回顧性及前瞻性入選病例，最終數(shù)據(jù)庫含1999-2010期間94,708例a2013年—2014年數(shù)據(jù)分析2014年11月—確認(rèn)數(shù)據(jù)庫完成a

2015年—2016年發(fā)表文獻(xiàn)2015年7月—新版T分期b2015年11月—新版M分期c2016年1月—新分期系統(tǒng)的分類方法d2016年3月—小細(xì)胞肺癌的分期e2016年5月—區(qū)分肺雙發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤f

多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)、貼壁型腺癌及伴有肺炎病例的TNM分期g

雙發(fā)、多發(fā)肺腫瘤的分期h

2016年8月—亞實(shí)性結(jié)節(jié)的T分期和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的大小評估i

2017年第8版IASLC肺癌分期進(jìn)入應(yīng)用階段a.Rami-PortaRetal.JTO,2014.b.Rami-PortaRetal.JTO,2015.c.EberhardtWEetal.JTO,2015.d.GoldstrawPetal.JTO,2016.e.NicholsonAGetal.JTO,2016.f.DetterbeckFCetal.JTO,2016.g.DetterbeckFCetal.JTO,2016.h.DetterbeckFCetal.JTO,2016.i.TravisWDetal.JTO,2016.T—腫瘤大小的修改T分期修訂：腫瘤大小隆突是否受累肺不張的情況膈肌侵犯情況縱隔胸膜侵犯亞實(shí)性結(jié)節(jié)的T分期和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的大小評估等等5第7版T分期T3與T4未完全區(qū)分，第8版完全分開6沿用原N分期方法提出了“轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置和數(shù)量”

這一概念nN（單站與多站）存在和不存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價(jià)更精確N1：

N1a：單站N1

N1b：多站N1N2:

N2a1：單站N2無N1(跳躍轉(zhuǎn)移)

N2a2：單站N2伴N1轉(zhuǎn)移

N2b：

多站N2N分期修訂M1分為Mla，M1b和M1c：（1）Mla:局限于胸腔內(nèi)包括胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)（2）M1b:遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶（3）M1c:單個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)處器官多處轉(zhuǎn)移M分期修訂N0N1N2N3M1aanyNM1banyNM1canyNT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBAbstract6866:Lungcancerstaging–Changingtheclinicalpractice–RamónRami-PortaJThoracOncol2016;11:39-51NSCLC第7版和第8版臨床分期的生存期比較

第7版第8版GoldstrawPetal.JTO,2016NSCLC第7版和第8版病理分期的生存期比較

第7版第8版GoldstrawPetal.JTO,2016第八版分期意義：

?重新定義了T的指標(biāo)、更多關(guān)注腫瘤大小

?確認(rèn)了目前N的定義標(biāo)準(zhǔn)

確認(rèn)了一些關(guān)于轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)位置和數(shù)量

?轉(zhuǎn)移組(M)分為了3組

?增加了分期，可以更準(zhǔn)確的判斷患者的預(yù)后第八版分期存在的不足:1.數(shù)據(jù)采集的局限性：新版分期雖然增加了亞洲人群比例，但主要為日本病例，中國病例數(shù)較少，主要為上海和廣東病例缺乏非洲、俄羅斯及印度患者的數(shù)據(jù)由于歐亞人種的個(gè)體差異性較大，新分期并沒有考慮到人群特征及地域性差異2.缺乏EGFR、ALK、ROS1、PD-1等標(biāo)志物信息3.放化療病例數(shù)偏少，導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上的偏差4.PET-CT研究結(jié)果未納入新分期、更多的是與腫瘤大小相關(guān)

磨玻璃病變的外科治療：亞肺葉切除？

SC02.03SurgeryforGroundGlassOpacity:SublobarResection?Shun-ichiWatanabe,etal學(xué)術(shù)分場（ScientificSessions02.03）來自日本國家癌癥中心醫(yī)院Shun-IchiWatanabe的報(bào)告：1.既往資料提示小于3cm病變肺葉切除優(yōu)于亞肺葉切除2.隨著篩查越來越多小病變及GGO病變被發(fā)現(xiàn)使肺葉切除面臨新的挑戰(zhàn)３.GGO的處理原則？亞肺葉切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)？４.亞肺葉切除在GGO病變中是否可行？

來自SEER數(shù)據(jù)庫（2000.1至2012.12），pT1aN0M0主要關(guān)注總生存和肺癌特異生存其結(jié)果顯示：15760患者：11520行肺葉切除；4240亞肺葉切除，其中769為肺段切除，3316楔形切除肺葉切除優(yōu)于亞肺葉切除，無論是OS還是LCSS亞肺葉切除：1-2cm患者肺段切除優(yōu)于楔形切除

≤1cm患者兩者無顯著差異此報(bào)道提示：1、回顧分析未能揭示行亞肺葉切除的原因（肺功能不足？身體狀態(tài)原因？妥協(xié)性手術(shù)？）2、對于亞肺葉切除，可能存在巴結(jié)分期不足可能存在淋巴結(jié)假陰性，而肺葉切除患者則不存在此問題Daietal.JCO2016小于1cm及1-2cm

總生存與肺癌特異生存小于2cm總生存與肺癌特異生存Daietal.JCO2016

該報(bào)告臨床意義：亞肺葉切除需要：1、足夠切緣2、實(shí)性成分小于25%（直徑）的傾向于非侵襲性，更適宜亞肺葉切除3、不適宜胸膜侵犯病變（T2）不足:

未參考腫瘤病理及

生物學(xué)行為等因素ScientificSessions02.03病變除了大小之外還需要考慮的問題原位腺癌-病理亞型較長倍增時(shí)間分子分型實(shí)性成分占GGO的比例亞肺葉切除：缺乏高級別的證據(jù)目前肺葉切除仍然是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式不能手術(shù)治療的早期外周型非小細(xì)胞肺癌

不同立體定向放療方案的2期隨機(jī)對照研究

單次大分割立體定向放療和多次大分割立體定向放療的毒性反應(yīng)及臨床療效OA12.01.APhase2RandomizedStudyof2SBRTRegimensforMedicallyInoperablePatientsWithNode-Negative,PeripheralNon-smallCellLungCancerJorgeA.GomezSuescun不能手術(shù)治療的早期外周型非小細(xì)胞肺癌不同立體定向放療方案的2期隨機(jī)對照研究主要終點(diǎn): 觀察RTOG3級以上毒性反應(yīng)次要終點(diǎn)s: PFS,OS,生存質(zhì)量相關(guān)調(diào)查醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)病理確診的非小細(xì)胞癌T1-T2a,N0,M0(≤5cm)PS(Zubrod)0-2SBRT3x20GySBRT1x30GyRTOG:RadiationTherapyOncologyGroup北美放療協(xié)會主要終點(diǎn)–毒性反應(yīng)兩種毒性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異胸部3級以上毒性:Arm1(30Gy):8(16%)patientsArm2(60Gy):6(12%)patients5級死亡事件:Arm1(30Gy):

不明原因死亡1例Arm2(60Gy):

疾病進(jìn)展死亡1例次要終點(diǎn)兩種在PFS&OS上沒有區(qū)別未報(bào)告生活質(zhì)量情況及復(fù)發(fā)相關(guān)因素PFSOSStudyarm2yPFS2yOS1x30Gy65%72%3x20Gy50%59%中位隨訪:24月單次大分割順利完成然而:由于隨訪時(shí)間較短，總生存,無進(jìn)展生存和總毒性方面比較，多次大分割組略顯優(yōu)勢。RTOG0915:1x34Gyvs4x12GyOSPFSVideticIJROBP2015N=84該研究臨床意義：

1.單次治療組和多次治療組均達(dá)到了較高的生物劑量

順利完成了治療，兩組之間毒性反應(yīng)無差異2.對于標(biāo)準(zhǔn)的外周型肺癌（腫物大小為T1，T2期，距離主支氣管

束距離大于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）：

似乎單次大分割組有生存優(yōu)勢

但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要進(jìn)一步研究

3.對于非標(biāo)準(zhǔn)外周型的肺癌

(如貼近胸壁、臂叢神經(jīng))：

提示采用多次大分割立體定向放療不足：

1.對于晚期放射性反應(yīng)而言，隨訪時(shí)間（2年）仍較短，不能全面反應(yīng)晚期放射性損傷2.醫(yī)保因素

OA09.03–FINALRESULTSOFMULTI-CENTRERANDOMIZEDCONTROLLEDSTUDYCOMPARINGADJUVANTVERSUSNEO-ADJUVANTCHEMOTHERAPYWITHDOCETAXELPLUSCARBOPLATININRESECTABLESTAGEIBTOIIIANON-SMALLCELLLUNGCANCER(CSLC-0501,NCT00321334)可手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌：新輔助化療優(yōu)于輔助化療嗎？X.Yang,etalPLATINUM+VINCAALKALOID/ETOPOSIDEIPCRCHIBA11/157/141.334.07JLCSSG59/11152/980.9827.38MINEO14/3321/33-5.798.51XU19/3526/35-4.6711.18PARK17/5923/59-4.159.95ALPI143/310144/3080.8371.37JCOG930433/5935/60-0.9016.95ANITA102/231113/232-3.3153.68IALT290/648304/647-12.02148.33BR1086/242111/240-16.6449.07BLT149/10647/95-2.2323.78Sub-total823/1849883/1821-46.56424.28PLATINUM+ANTI-METABOLICAGENTSGACLCACTLC168/15475/152-7.0935.62OLCSG1C5/127/16-0.192.93SGACLCACTLC264/16568/167-4.8032.88WJSG2(1+3)44/11549/100-7.6622.94WJSG327/10940/116-6.0116.74ACTLC4A10/5218/52-5.226.92OLCSG2B28/4728/482.3813.87Sub-total246/654285/651-28.58131.89OTHERPLATINUMREGIMENSLSCG80166/14071/143-1.8134.21FLCSG120/5430/56-7.7912.21LCSG85329/9432/94-1.6515.22BLT234/5634/623.2116.43Sub-total149/344167/355-8.0478.07ANTI-METABOLICAGENTONLYOLCSG2A20/8535/87-7.4413.73OLSCG1A30/16328/158-0.0914.47WJSG438/17656/191-5.8723.38NJSGLCS24/10927/110-1.3712.73ACTLC4B17/5218/52-0.588.75JLCRG67/49891/501-11.7239.49WJSG2(2+3)38/10849/100-9.7921.49Sub-total234/1191304/1199-36.85134.04ANTIMETABOLICAGENT+OTHERAGENTOLCSG1B27/4121/426.5911.36Sub-total27/4121/426.5911.36Total1479/40791660/4068-113.45779.63[no.events/no.entered]Surg+chemoSurgaloneO-EVarianceTrialId.HazardRatio(Fixed)0120.51.50.90(0.81-0.99)p=0.0240.81(0.68-0.96)p=0.0130.90(0.72-1.13)p=0.3630.76(0.64-0.90)p=0.0011.79(1.00-3.20)p=0.0500.86(0.81-0.93)p<0.000001surgery+chemobetter surgeryalonebetter鉑類+長春花堿/依托泊苷鉑類+抗代謝藥其他鉑類藥單用抗代謝藥輔助化療優(yōu)單純手術(shù)優(yōu)0.90(0.81-0.99)0.81(0.68-0.96)0.90(0.72-1.13)0.76(0.64-0.90)0.86(0.81-0.93),p<0.000001輔助化療的meta分析NSCLCMeta-analysisCollaborativeGroup.Lancet2010;375:1267–77,新輔助化療的meta分析0.87(0.78-0.96),p<0.007NSCLCMeta-analysisCollaborativeGroup.Lancet2014;383:1561–7127

NATCH

研究:（隨機(jī)III期研究）:

病人：624例,包括：IA(>2cm),IB,II,或T3N1

分三組:(I)新輔助化療+手術(shù)組(紫杉醇+順鉑）（201例）(II)單純手術(shù)組

（212例）(III)手術(shù)+輔助化療組（211例）.結(jié)果:1.HR:0.92(95%CI:0.81-1.04,P=0.176)(I)vs(II)0.96(95%CI:0.75-1.22,P=0.74).(III)vs(II)2.5-yearos:34.5%(II),41.3%(I)and36.6(III).3.結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別

4.本研究的缺點(diǎn)是包括大量的I期病例FelipE,,JClinOncol2010;28:3138-45OA09.03研究設(shè)計(jì)多中心平行開放III期研究2006年3月~2011年5月計(jì)劃入組410例分層

-性別、中心、分期(IBvs.IIvs.IIIA)-病理(腺癌

vs.非腺癌)目的

-主要目的:3ys-DFS;-次要目的:安全性;5年OS.初始需要入組人數(shù):410patients

-假設(shè):新輔助組比輔助組3年DFS改善10%

-因?yàn)槿虢M太慢，實(shí)驗(yàn)于2011年5月提前終止IB-IIIANSCLC(n=214)隨機(jī)分組(n=198)新輔助(n=97)輔助*(n=101)化療*(n=97)手術(shù)(n=101)手術(shù)(n=82)化療*(n=86)*chemotherapy;(Docetaxel:75mg/m2,Carboplatin:AUC=5onday1,every3wk)x3cyclesOA09.03:RandomizedStudyComparingAdjuvantversusNeo-AdjuvantChemotherapyinResectableStageIBtoIIIANSCLC–YangXNetal.DiseaseFreeSurvivalNO.atRiskAdjuvant1016354

51494949Neoadjuvant97533330303030OverallSurvivalNO.atRiskAdjuvant1017866

60565656Neoadjuvant97705138383838AENeo-adjuvant（%）

Adjuvant（%）P1*P2*GradeⅠ~ⅣGradeⅢ～Ⅳ

GradeⅠ~ⅣGradeⅢ～ⅣAlopecia73（23.9）0（0.0）

62（25.3）0（0.0）0.04—Fatigue65(21.2)1（1.0）

53（21.6）0（0.0）0.811.00Granulopenia57(18.6)40（41.2）

43（17.6）32（31.7）0.020.146HGBdecreased30(9.8)0（0.0）

18（7.3）0（0.0）0.03—Vomiting25（8.2）1（1.0）

18（7.3）1（1.0）1.001.00ALTElevation13(4.2)0（0.0）

5（2.0）0（0.0）0.04—Constipation10（3.3）0（0.0）

4（1.6）0（0.0）0.08—hiccup6(2.0)0（0.0）

4（1.6）0（0.0）0.70—ASTElevation6(2.0)0（0.0）

3（1.2）1（1.0）0.321.00Diarrhea5（1.6）0（0.0）

7（2.9）1（1.0）0.771.00Skinpruritus5（1.6）0（0.0）

6（2.4）0（0.0）0.81—PLTdecreased4(1.3)0（0.0）

4（1.6）0（0.0）1.00—Dermaltoxicity1（0.3）0（0.0）

1（0.4）0（0.0）1.00—Edema1（0.3）0（0.0）

2（0.8）0（0.0）1.00—Stomatitis1（0.3）0（0.0）

3（1.2）0（0.0）0.6