兒科-五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案(試行版)

五遲、五軟、五硬（腦性癱瘓）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育中醫(yī)藥類(lèi)規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》第六版（王萍芬主編，上?？萍汲霭嫔?，2007年）。（1）小兒1～2歲還不能站立、行走、不會(huì)說(shuō)話。（2）小兒周歲前后頭項(xiàng)軟弱下垂，手臂不能握舉或握之不緊，不能立、不能行，或立之不久，行之不遠(yuǎn)；皮寬肌肉松軟無(wú)力。（3）肢體強(qiáng)硬而不柔，拘急攣縮。（4）有孕期調(diào)護(hù)失宜、藥物損害，產(chǎn)傷、窒息、早產(chǎn)及喂養(yǎng)不當(dāng)史。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用兒科學(xué)》第七版（諸福棠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年），新世紀(jì)全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》第一版（王雪峰主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005年）。（1）引起腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱）的腦損傷為非進(jìn)行性；（2）引起運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部；（3）癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；（4）有時(shí)合并智力障礙、癲、感知覺(jué)障礙及其他異常；（5）除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。（二）證候診斷1．脾腎兩虧證:頭項(xiàng)軟弱，不能抬舉或挺而不堅(jiān)；口軟唇弛，吸吮或咀嚼困難；肌肉松軟無(wú)力，按壓失于彈性，兩足痿弱，骨軟無(wú)力。面白，肢倦無(wú)力。舌淡，苔薄白。脈沉無(wú)力或指紋淡。2．肝腎虧虛證:肢體不自主運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，手足徐動(dòng)或震顫，動(dòng)作不協(xié)調(diào)。語(yǔ)言不利，或失聽(tīng)失明，或失聰。舌質(zhì)淡。脈細(xì)軟或指紋淡紫。3．肝強(qiáng)脾弱證:自出生之后多臥少動(dòng)，頸強(qiáng)不柔，肢體強(qiáng)直拘攣，強(qiáng)硬失用，或動(dòng)作笨拙，肌肉瘦削。煩躁易怒，遇到外界刺激后加重，食少納呆。舌質(zhì)胖大或瘦薄，舌苔少或白膩。脈沉弦或細(xì)弱，指紋沉滯。4．痰瘀阻絡(luò)證:自出生后反應(yīng)遲鈍，智力低下；關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，肌肉軟弱，動(dòng)作不自主，或有癲癇發(fā)作。肌膚甲錯(cuò)，毛發(fā)枯槁，口流痰涎，吞咽困難。舌質(zhì)紫暗，苔白膩。脈滑沉。5．心脾兩虛型:語(yǔ)言發(fā)育遲緩，智力低下，伴運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，發(fā)遲或發(fā)稀萎黃，四肢萎軟無(wú)力，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼無(wú)力，弄舌，食欲不振，大便偏干，神疲體倦，面色無(wú)華，唇甲色淡，舌淡胖，苔少，脈細(xì)弱，指紋淡。二、治療方案（一）推拿療法：1．小兒腦癱常規(guī)推拿法將循經(jīng)推按與辨證施穴相結(jié)合，以掌不離皮肉、指不離經(jīng)穴、輕重有度、先后有序?yàn)橥颇檬址ㄔ瓌t,以柔克剛，以剛制柔為手法準(zhǔn)則。在推拿過(guò)程中遵循經(jīng)絡(luò)循行部位（肌群），首先運(yùn)用掌根按揉、捏拿等復(fù)合手法，然后穿插拇指點(diǎn)按、按揉等復(fù)合手法循經(jīng)點(diǎn)穴。根據(jù)患兒障礙情況，放松性手法和刺激性手法配合應(yīng)用，突出主次。（1）痙攣為主者，以推、按、揉、捏拿等放松性手法為主，配合關(guān)節(jié)搖法、拔伸法、扳法等刺激性重手法。（2）肌張力低下為主者，以點(diǎn)、按、滾等刺激性手法為主，配合應(yīng)用推、捏、擦、搓法等。（3）通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)和輸穴的點(diǎn)按揉等刺激以達(dá)到激發(fā)人體正氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行，其目的在于提高肌力，降低肌張力，糾正異常姿勢(shì)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育。每日1次，每次25～30分鐘。2．捏脊及脊背六法在傳統(tǒng)的小兒捏脊療法基礎(chǔ)上，將其手法進(jìn)一步系統(tǒng)化、規(guī)范化，并加入了具有針對(duì)性的點(diǎn)、按、扣、拍等刺激性與放松性手法。操作中以患兒背部督脈、膀胱經(jīng)第一、第二側(cè)線及華佗夾脊穴（頸、腰、骶）為中心，在脊背部采用推脊法、捏脊法、點(diǎn)脊法、叩脊法、拍脊法和收脊法，六種手法順次施術(shù)，由龜尾穴沿脊柱至大椎，亦可直至后發(fā)際。該療法針對(duì)腦癱患兒的頸、腰、背肌無(wú)力、軀干支撐無(wú)力、拱背坐、角弓反張、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下等表現(xiàn)。該療法具有刺激經(jīng)絡(luò)腧穴、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)整機(jī)體臟腑功能的作用。每日1次，每次3～5分鐘。3．“疏通矯正手法”推拿采用疏通矯正手法進(jìn)行按摩，包括循經(jīng)推按、穴位點(diǎn)壓、異常部位肌肉按摩、姿勢(shì)矯正。（1）循經(jīng)推按：在經(jīng)絡(luò)循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的復(fù)合手法，以推為主，根據(jù)部位不同可選指推法、掌推法?？梢允柰ㄈ淼慕?jīng)絡(luò)，加速全身的血液之后，多采用回旋灸。腰背肌無(wú)力取腎俞（雙）、命門(mén)、腰骶華佗夾脊穴；上肢無(wú)力取肩髃、曲池、手三里穴；下肢無(wú)力取足三里、懸鐘穴。每穴2—3分鐘，穴位潮紅為度。（四）中藥熏洗中藥熏洗是按照中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)腦癱患兒的不同證型，采用不同的復(fù)方制劑，熏蒸或洗浴身體的異常部位，因皮膚具有吸收、滲透、排瀉的特性，通過(guò)中藥煎煮產(chǎn)生的蒸汽熏蒸患兒肌膚表面，利用洗浴時(shí)的溫?zé)岷退幬镫p重效應(yīng),從而達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血柔筋，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肌張力，提高肌力的作用，促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育，提高患兒整體康復(fù)療效。熏洗時(shí)室溫保持在22℃～25℃溫度區(qū)間內(nèi)，濕度保持在50%～70%區(qū)間內(nèi)，每次熏蒸10～15分鐘，洗浴10～15分鐘，每日1次，每周治療6次。（五）其他療法1．穴位注射療法穴位注射法是一種針刺和藥物相結(jié)合來(lái)治療疾病的方法，可根據(jù)所患疾病，按照穴位的治療作用和藥物的藥理性能，選擇相適應(yīng)的腧穴和藥物，發(fā)揮其綜合效應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的。一般以穴位來(lái)分，四肢可注射1～2ml，臀部可注射2ml。每日1次或隔日1次，10～15次為1個(gè)療程。每個(gè)療程休息1～2周。2.經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平療法經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平療法是根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)和陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，結(jié)合現(xiàn)代生物電子運(yùn)動(dòng)平衡理論，刺激人體經(jīng)穴，運(yùn)用脈沖電流，直接對(duì)機(jī)體中運(yùn)行的生物電進(jìn)行激勵(lì)導(dǎo)活，從而達(dá)到通調(diào)經(jīng)脈、平衡陰陽(yáng)、治愈疾病的目的。每天1次，每次15～30分鐘。（六）辨證選擇口服中藥湯劑1．脾腎兩虧證治法：健脾補(bǔ)腎，生肌壯骨。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)腎地黃丸加減。黃芪、人參、白術(shù)、山藥、熟地黃、當(dāng)歸、陳皮、生姜、甘草、大棗。中成藥：補(bǔ)中益氣丸，龍牡壯骨沖劑等。2．肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨。推薦方藥：六味地黃丸合虎潛丸加減。熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、黃柏、龜板、知母、陳皮、白芍、干姜。中成藥：六味地黃丸、龍牡壯骨沖劑等。3．肝強(qiáng)脾弱證治法：柔肝健脾，益氣養(yǎng)血。推薦方藥：六君子湯合舒筋湯加減。人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、香附、烏藥、羌活、當(dāng)歸、炙甘草。中成藥：加味逍遙口服液等。4．痰瘀阻絡(luò)證治法：滌痰開(kāi)竅，活血通絡(luò)。推薦方藥：通竅活血湯合二陳湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅花、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、大棗。5．心脾兩虛證治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。推薦方藥：歸脾湯加減。白術(shù)、當(dāng)歸、人參、茯苓、黃芪、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、木香、炙甘草。中成藥：歸脾丸等。（七）康復(fù)訓(xùn)練:根據(jù)患兒病情選擇運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、吞咽功能障礙的訓(xùn)練、益智療法等多方面內(nèi)容。（八）護(hù)理1．一般護(hù)理（1）教患兒家長(zhǎng)掌握正確的腦癱兒童的抱姿、睡姿、穿脫衣方法、喂食方法以及生活自理能力訓(xùn)練等。（2）教家長(zhǎng)適合兒童年齡合理喂養(yǎng)方法。（3）根據(jù)患兒家長(zhǎng)的心理狀況，給予有針對(duì)性的初步的心理疏導(dǎo)。（4）加強(qiáng)安全防范，防止患兒在治療、訓(xùn)練中發(fā)生意外傷。（5）加強(qiáng)日常生活能力的訓(xùn)練，逐漸培養(yǎng)患兒自理能力。2．健康教育（1）做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)：將醫(yī)院康復(fù)與家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)相結(jié)合。向家長(zhǎng)宣傳本病發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)家庭訓(xùn)練的手法，配合日常治療及訓(xùn)練，并定期召開(kāi)家長(zhǎng)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，反饋信息，改進(jìn)工作，使家長(zhǎng)樹(shù)立對(duì)患兒治病的信心，減少或消除焦慮情緒，積極配合治療。（2）指導(dǎo)家長(zhǎng)在每次康復(fù)治療訓(xùn)練前30分鐘，避免進(jìn)食過(guò)多食物，訓(xùn)練后要注意及時(shí)補(bǔ)充體液。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表及主要異常姿勢(shì)的改變，將療效分為顯效、有效、無(wú)效三個(gè)等級(jí)：顯效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)較前進(jìn)步≥10分或提高15%以上，異常姿勢(shì)明顯改善；有效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)提高10分以下或療效提高1%～14%，異常姿勢(shì)減輕；無(wú)效：治療后比治療前分?jǐn)?shù)沒(méi)有提高或分?jǐn)?shù)減少，異常姿勢(shì)無(wú)改變或加重。（二）評(píng)價(jià)方法根據(jù)患兒病情選取量表進(jìn)行評(píng)估。1．粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表；2．肌力的評(píng)定（MMT肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）；3．肌張力的評(píng)定（新Ashworth量表）；在患兒進(jìn)入路徑的不同時(shí)期（當(dāng)天，每隔30天，第90天）分別進(jìn)行上述評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表檢測(cè)時(shí)間月日項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)仰臥位0123坐位0123對(duì)稱(chēng)姿勢(shì)半前傾ATNR頭短暫直立STNR扶腰坐TLR頭在中線穩(wěn)定3秒MORO雙手支撐坐3秒手過(guò)中線獨(dú)坐3秒抬頭45度直腰坐髖、膝屈曲（踢）右扭腰坐髖、膝屈曲（踢）左自由玩伸手（前臂）過(guò)中線抓玩具（右）在椅子或凳子上坐伸手（前臂）過(guò)中線抓玩具（左）自己坐矮凳翻身由仰到俯（向右翻）自己坐高凳翻身由仰到俯（向左翻）坐位平穩(wěn)（前方）俯臥位坐位平穩(wěn)（側(cè)方）頭離開(kāi)床面、抬頭45度坐位平穩(wěn)（后方）胸離開(kāi)床面抬頭45-90度肘支撐跪腹離開(kāi)床面抬頭90度、手支撐高跪髖部伸展（10秒）朝前伸右手半跪右腿在前（10秒）朝前伸左手半跪左腿在前（10秒）翻身由俯到仰（向右翻）跪走（10步）翻身由俯到仰（向左翻）站降落傘反射抓物站四點(diǎn)位獨(dú)站3秒腹爬（＞2米）扶物單腿站（右腳）3秒四點(diǎn)位持續(xù)10秒扶物單腿站（左腳）3秒從四點(diǎn)位到坐位獨(dú)站20秒完成四點(diǎn)位單腿獨(dú)站（右）10秒四點(diǎn)位伸出右手單腿獨(dú)站（左）10秒四點(diǎn)位伸出左手站小板凳高爬從高跪到站四爬蹲著玩爬樓梯四步從下蹲位到主動(dòng)站立走01230123兩手扶著欄桿走（5步）踢球（用左腳踢）牽?jī)墒肿撸ǎ?0步）跳高30厘米牽一只手走（＞10步）跳遠(yuǎn)30厘米獨(dú)走10步單腳跳10次（右腳）走，停，轉(zhuǎn)身100度單腳跳10次（左腳）手提物體走攀登在兩條平行線之間走（＞10步）抓扶手上樓4步沿直線走抓扶手下樓4步跑自由上樓梯4步踢球（用右腳踢）自由下樓梯4步兩手扶著欄桿走（5步）踢球（用左腳踢）牽?jī)墒肿撸ǎ?0步）跳高30厘米牽一只手走（＞10步）跳遠(yuǎn)30厘米獨(dú)走10步單腳跳10次（右腳）走，停，轉(zhuǎn)身100度單腳跳10次（左腳）手提物體走攀登在兩條平行線之間走（＞10步）抓扶手上樓4步沿直線走抓扶手下樓4步跑自由上樓梯4步踢球（用右腳踢）自由下樓梯4步肌力的評(píng)定0級(jí)：未觸及肌肉的收縮。1級(jí)：可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)。2級(jí)：解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)范圍的遠(yuǎn)動(dòng)。3級(jí)：能抗重力完成全關(guān)節(jié)范圍的遠(yuǎn)動(dòng)，但不能抗阻力。4級(jí)：能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)范圍的遠(yuǎn)動(dòng)。5級(jí)：能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)范圍的遠(yuǎn)動(dòng)。肌張力的評(píng)定（新Ashworth量