城鎮(zhèn)職工醫(yī)療

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療第1頁/共49頁機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域性國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)性國(guó)民健康保險(xiǎn)

醫(yī)療保障制度建設(shè)的三個(gè)階段當(dāng)前醫(yī)保類型2012年2020年2049年多元二元一元第2頁/共49頁醫(yī)療保險(xiǎn)制度之城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)第3頁/共49頁2023/3/26醫(yī)院醫(yī)保機(jī)構(gòu)參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)主體間的關(guān)系報(bào)銷服務(wù)消費(fèi)監(jiān)督、管理結(jié)算參保第4頁/共49頁第一講

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展第二講基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第二章慢性病第三章大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三講公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度第5頁/共49頁第一講我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展一、公費(fèi)醫(yī)療階段：1952年政務(wù)院（國(guó)務(wù)院前身）發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》1965年10月發(fā)布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》等行政性法規(guī)，公費(fèi)醫(yī)療制度不斷得到修訂和發(fā)展。二、勞保醫(yī)療階段：1951年政務(wù)院頒布、1953年修訂公布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》及此后勞動(dòng)部頒布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策。職工患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受近乎免費(fèi)的醫(yī)療待遇，供養(yǎng)直系親屬可享受半費(fèi)醫(yī)療待遇。第6頁/共49頁優(yōu)點(diǎn)：40多年來，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，對(duì)新中國(guó)的建立和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。徹底改變了舊中國(guó)缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。極大地調(diào)動(dòng)了職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè)，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。當(dāng)時(shí)中國(guó)的人均期望壽命1949年的34歲，1957年提高到57歲，1982年到了68歲，1996年又提高到70.8歲。人口死亡率從1949年的20‰，1955年下降到12.28‰，1985年下降到6.78‰。不足：一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬，醫(yī)療費(fèi)籌措機(jī)制缺乏，資金來源不穩(wěn)定。財(cái)政或企業(yè)狀況好的時(shí)候，職工醫(yī)療費(fèi)用缺乏控制；困難的時(shí)候，職工必需的醫(yī)療費(fèi)用沒有保證。二是醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度超過同期財(cái)政收入的增長(zhǎng)速度。1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到773.7億元，增長(zhǎng)了28倍，年遞增約19%，而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6.6倍，年遞增約11%。三是醫(yī)療保障的覆蓋面窄。改革開放以來，企業(yè)的所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，除了機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)有制企業(yè)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療外，外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及其職工和個(gè)體工商戶，基本沒有職工醫(yī)療做保障。第7頁/共49頁三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革階段

1992年以前，醫(yī)院提供過度的服務(wù)，甚至是不必要的服務(wù)，“看病貴”逐漸成為一個(gè)比較嚴(yán)重的社會(huì)問題。1992年控制費(fèi)用，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革與完善。

1992年至今，探索建立新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。深圳在全國(guó)率先開展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。黨的十四屆三中全會(huì)決定提出了要在我國(guó)建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年，原國(guó)家體改委、財(cái)政部、原勞動(dòng)部、衛(wèi)生部四部委共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（體改分[1994]51號(hào)），經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)---”兩江試點(diǎn)”。1996年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)[1996]16號(hào)），在38個(gè)城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn)。第8頁/共49頁優(yōu)點(diǎn)：建立了用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)的機(jī)制，基金籌資來源穩(wěn)定，保障了職工的基本醫(yī)療；建立了新的費(fèi)用控制機(jī)制，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)；建立了社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，單位之間互助共濟(jì)，平衡了不同人群之間的疾病風(fēng)險(xiǎn)。不足：一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重，企業(yè)參保率低，基金征繳困難，導(dǎo)致覆蓋面窄；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革滯后（計(jì)劃經(jīng)濟(jì)意識(shí)占主導(dǎo)），醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高，費(fèi)用支出難以控制的主要原因；三是制度設(shè)計(jì)和管理工作不夠完善。第9頁/共49頁四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展階段1998年12月，國(guó)務(wù)院召開“全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議”，在總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。明確了改革的任務(wù)、基本原則和政策框架。以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”為原則。建立新的籌資機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合和管理模式；明確劃分統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的支付范圍和支付辦法；基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化；作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容。實(shí)現(xiàn)了以下幾個(gè)轉(zhuǎn)變：從福利型保障制度變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)制度；財(cái)政和企業(yè)從大包大攬變?yōu)槌袚?dān)有限責(zé)任，增加了個(gè)人責(zé)任；從單位自我保障和自我管理變?yōu)樯鐣?huì)互濟(jì)和社會(huì)化管理。機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)同步改革，變過去公費(fèi)、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第10頁/共49頁2000年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見》（國(guó)辦發(fā)[2000]37號(hào)）明確規(guī)定黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼制度，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。2003年5月發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》（勞社廳發(fā)[2003]10號(hào)），明確將靈活就業(yè)人員納入覆蓋范圍。2003年的SARS危機(jī)，政府比以往更加重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，于2006年提出建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌的新思路。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)），提出建立健全城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障支付水平，減輕參保職工大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系。2012年《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，保持醫(yī)改基本政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，著力在加快健全全民醫(yī)保體系。第11頁/共49頁

我省在1999年5月根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），印發(fā)了《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知》（冀政〔1999〕12號(hào)），體現(xiàn)了省政府推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的決心，同時(shí)為我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了政策依據(jù)。

我市于2000年11月，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，印發(fā)了《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)（保市政〔2000〕73號(hào)）》。近年來，先后出臺(tái)了《保定市離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理暫行辦法》（保辦字[2004]103號(hào)）、《保定市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《保定市困難企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（保市政辦[2004]8號(hào)）

第12頁/共49頁《保定市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼暫行辦法》（保勞社[2007]44號(hào)）、《保定市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（保市府辦[2006]108號(hào)）、《保定市市本級(jí)農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（保勞社辦[2006]215號(hào)）、《保定市退休干部參加醫(yī)療保險(xiǎn)及實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)貼暫行辦法》（保市府辦[2006]118號(hào)）?，F(xiàn)已初步建立起了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基本保障了參保職工的醫(yī)療需求。第13頁/共49頁

第二講基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概念與種類1、概念：醫(yī)療保險(xiǎn)是指通過繳費(fèi)籌集資金，建立專門管理機(jī)構(gòu)，為人們?cè)诩膊『蛡麣埖惹闆r下，提供醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保障形式。2、種類：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：職工基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度：包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第14頁/共49頁二、特點(diǎn)：（1）、廣泛性：每個(gè)人在一生中都會(huì)生病，都會(huì)遇到醫(yī)療問題，有的還會(huì)多次重復(fù)發(fā)生。（2）、醫(yī)療費(fèi)的差異性：指醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)多少不一的特點(diǎn)。（3）、醫(yī)療費(fèi)的專一性：指醫(yī)療費(fèi)開支是專門用于保障患者就醫(yī)治病。（4）、就醫(yī)的公平性：凡是符合醫(yī)療保險(xiǎn)條件的被保險(xiǎn)人都一律有權(quán)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。（5）、醫(yī)療待遇的多樣性：指企業(yè)職工與行政機(jī)關(guān)的公務(wù)員在醫(yī)療待遇方面存在一定的區(qū)別。例如：公務(wù)員在第一次住院時(shí)起付金降低200元，報(bào)銷比例提高5%。第15頁/共49頁三、覆蓋范圍：本市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。四、統(tǒng)籌層次：保定市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心承辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。實(shí)行市、縣（市）兩級(jí)統(tǒng)籌，縣（市）實(shí)施方案由縣（市）自行制定實(shí)施。2011年12月保定市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（保市政辦〔2011〕10號(hào)）出臺(tái)，2012年1月實(shí)行全市統(tǒng)籌，四區(qū)開展的醫(yī)療保險(xiǎn)制度停止執(zhí)行。在保障范圍、繳費(fèi)水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金管理、信息系統(tǒng)等方面執(zhí)行統(tǒng)一制度。

第16頁/共49頁五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理（一）繳費(fèi)基數(shù)、比例、年限1.繳費(fèi)基數(shù)：按本單位上年度職工工資總額核定。單位職工繳費(fèi)月工資標(biāo)準(zhǔn)不得低于全市上年度在崗職工平均工資的60%，也不得高于300%。低于60%的，按全市上年度在崗職工平均工資的60%核定；高于300%的，按300%核定。(199933319993)2.繳費(fèi)比例：用人單位按本單位上年度職工工資總額的5.5%繳費(fèi)，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。職工退休后，個(gè)人不再繳納。

3.繳費(fèi)年限:

（1）2011年7月1日以前已辦理退休手續(xù)的參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限必須達(dá)到15年，不足15年的，以養(yǎng)老金（退休金）為基數(shù)按3.5%的比例一次性補(bǔ)足相差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人帳戶。補(bǔ)繳后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第17頁/共49頁

（2）參保單位2011年7月1日以后退休的人員，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)最低年限，必須達(dá)到男滿30年、女滿25年（2001年7月我市啟動(dòng)醫(yī)保前符合國(guó)家政策規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限），不足年限的須以本人繳費(fèi)基數(shù)按9.5%的比例，一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶）。同時(shí)，實(shí)際繳費(fèi)年限須達(dá)到15年，實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的，以我市上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)，按5.8%的比例一次性補(bǔ)足相差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人帳戶。辦理退休手續(xù)后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。單位也可選擇按原繳費(fèi)政策為退休人員實(shí)繳15年。

第18頁/共49頁（3）新參保人員，自單位（靈活個(gè)人）申報(bào)月起繳費(fèi)，同時(shí)對(duì)到達(dá)法定退休年齡不足最低繳費(fèi)年限（男滿30年，女滿25年，2001年7月我市啟動(dòng)醫(yī)保前符合國(guó)家政策規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限）的，需按繳費(fèi)基數(shù)6.5%的比例補(bǔ)齊相差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人帳戶。對(duì)進(jìn)入單位超過3個(gè)月未辦理參保手續(xù)的人員，自申報(bào)月起設(shè)立6個(gè)月參保等待期。

（二）基金管理：實(shí)行收支兩條線管理，納入財(cái)政專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。第19頁/共49頁六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金：由統(tǒng)籌基金+個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。（一）統(tǒng)籌基金來源于單位繳費(fèi)，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和需要長(zhǎng)期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用（慢性?。＃ǘ﹤€(gè)人賬戶基金來源于一是職工個(gè)人繳費(fèi)；二是單位繳納的一部分保險(xiǎn)費(fèi)，按年齡劃入職工個(gè)人賬戶。具體劃入比例為：45周歲以下（含45周歲）3.1％，45周歲以上3.7％（含個(gè)人繳費(fèi)的2％）；退休人員4％。在職職工：5.5%的1.1%+2%=3.1%、3.7%=1.7%+2%退休人員：從5.5%劃出4%第20頁/共49頁（三）個(gè)人帳戶資金的用途：支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；住院起付線以下自費(fèi)部分；住院用藥超出藥品目錄及比例的自費(fèi)部分。參保人在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)時(shí)，由調(diào)入單位攜帶醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡及有關(guān)手續(xù)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。離開本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，也可一次性發(fā)還給本人。收回醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。出境定居者，個(gè)人帳戶余額一次性支付給本人。參保人死亡，個(gè)人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定辦理。第21頁/共49頁

七、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金支付方式：門診和住院。個(gè)人帳戶支付范圍：門診醫(yī)療費(fèi)用；定點(diǎn)藥店的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)；住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分。統(tǒng)籌基金：支付住院醫(yī)療費(fèi)用。（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)及負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：起付的“門檻”、起付線。第22頁/共49頁職工住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi)：是指每年的7月1日至次年的6月30）

醫(yī)院第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)第三次住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院500元400元300元二級(jí)醫(yī)院900元800元700元三級(jí)醫(yī)院1200元1100元1000元中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)同一級(jí)醫(yī)院第23頁/共49頁參保職工住院報(bào)銷比例：第一次住院第二次住院第三次及三次以上住院在職

85％87％89％

退休

88％90％92％統(tǒng)籌支付金額＝（甲類費(fèi)用＋乙類費(fèi)用x90%-起付標(biāo)準(zhǔn)金）x報(bào)銷比例第24頁/共49頁個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與就診醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，醫(yī)院級(jí)別越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高。統(tǒng)籌基金與個(gè)人分擔(dān)比例：醫(yī)院級(jí)別在職在職

退休退休個(gè)人賬戶支付比例統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人賬戶支付比例統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)20%80%15%85%二級(jí)25%75%20%80%三級(jí)30%70%25%75%第25頁/共49頁統(tǒng)籌基金最高支付限額：指一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所支付給參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，也就是統(tǒng)籌基金的“封頂線”。封頂線：隨著年度職工平均工資的變化作相應(yīng)調(diào)整，每年6月公布一次。

2013年統(tǒng)籌基金報(bào)銷的最高額為7萬元。

7萬元以上費(fèi)用，再由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，最高支付限額為33萬元。第26頁/共49頁職工住院、出院結(jié)算辦理須知：1、入院時(shí)：個(gè)人須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交起付標(biāo)準(zhǔn)金并預(yù)交一定的自付預(yù)付金，用于支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，具體金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。2、出院時(shí)：（1）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)，使用IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，不足部分以現(xiàn)金支付；（2）其余部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算；（3）超過基本醫(yī)療最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，由大病醫(yī)保解決。

參保人一次住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)金以內(nèi)的，不視為一個(gè)住院人次。第27頁/共49頁特殊人員的醫(yī)療待遇：1、離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決—財(cái)政.2、未實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位的“兩院”院士、省管優(yōu)秀專家、省級(jí)以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

第28頁/共49頁關(guān)于醫(yī)療用藥規(guī)定：西藥和中成藥（含民族藥：如藏藥等）列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝笔桥R床治療必需、使用廣泛、治療好、同類藥品中價(jià)格低的藥品。“乙類目錄”是療效好但費(fèi)用比較昂貴的藥物。我市規(guī)定：使用“乙類目錄”藥品費(fèi)用，由參保人先付20％，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。“丙類目錄”的藥物，不予報(bào)銷。第29頁/共49頁

診療項(xiàng)目范圍

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷的診療項(xiàng)目（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1.掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

2.出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、產(chǎn)科衛(wèi)生費(fèi)。

3.醫(yī)院用的臉盆、口盅、藥杯、生活用品費(fèi)。（二）非疾病診療項(xiàng)目類

1.各種整容、美容、健美項(xiàng)目以及矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療費(fèi)和器具。如：治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮致雙眼皮、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治等。

2.各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目、戒毒費(fèi)用。3.各種健康體檢。

4.各種預(yù)防服藥、注射、疾病普查、保健的診療項(xiàng)目。

5.各種醫(yī)療咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育、性咨詢）、醫(yī)療鑒定、精神病人司法鑒定的費(fèi)用。第30頁/共49頁（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

（略）1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器具。

4.物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

5.未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生和勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn)，新開展的檢查診療項(xiàng)目收費(fèi).6.超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的住院床位費(fèi)、自行轉(zhuǎn)診費(fèi)、購(gòu)藥費(fèi)。（四）治療項(xiàng)目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性診療項(xiàng)目.（五）其他

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目，中風(fēng)預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi)。第31頁/共49頁二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、視N乳頭立體照像，聽覺誘發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)心肺功能監(jiān)護(hù)、腦磁圖。2.體外震波碎石與高壓氧、尿毒癥病人血液透析的治療。3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。4.物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。5.只限于國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料，使用進(jìn)口醫(yī)用材料比照國(guó)產(chǎn)醫(yī)用同類計(jì)算。（二）治療項(xiàng)目類

1.血液透析、腹膜透析、腫瘤放射治療。

2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。第32頁/共49頁第二章城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病一、門診慢性疾病種類（2012年發(fā)布35種）阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、原發(fā)性肺纖維化、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌?。ㄐ募±w維化）、慢性心力衰竭、高血壓、動(dòng)脈硬化閉塞癥、腎病綜合癥、慢性腎衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、腦血管病后遺癥、帕金森氏病、癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細(xì)胞白血病、精神分裂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫性障礙、股骨頭壞死、垂體瘤、異體器官移植術(shù)后、骨髓移植（造血干細(xì)胞移植）

第33頁/共49頁二、

慢性疾病核準(zhǔn)程序

（一）患門診慢性疾病的參保人員，首先向參保單位提出申請(qǐng)，并填寫《保定市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病審批表》，持患者本人醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），上報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定委員會(huì)，根據(jù)申報(bào)情況，從專家?guī)熘谐檎{(diào)組成若干評(píng)審小組。醫(yī)保機(jī)構(gòu)組織對(duì)提出申請(qǐng)的參保患者進(jìn)行體檢，并將檢查結(jié)果交有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)專家進(jìn)行鑒定。

（三）鑒定后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在患者醫(yī)療保險(xiǎn)證“門診慢性疾病專用”欄加蓋慢性病病種核準(zhǔn)章，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（四）經(jīng)鑒定確屬與申報(bào)病種相符發(fā)生的檢查費(fèi)，可列入慢性病種報(bào)銷的費(fèi)用。否則，檢查費(fèi)用由個(gè)人自付。

第34頁/共49頁三、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：先由參保人員個(gè)人賬戶支付或現(xiàn)金自付，于每季底由單位到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

四、報(bào)銷比例：門診慢性疾病的醫(yī)療費(fèi)用，起付金每年800元，甲類用藥及診療項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷70%；乙類用藥和診療項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷

65%。

五、最高支付限額：在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診慢性病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后，統(tǒng)籌基金支付的最高限額為6萬元。門診慢性病的管理：實(shí)行定期審核制，有效期為一年。

第35頁/共49頁六、定點(diǎn)醫(yī)院門診慢性疾病定點(diǎn)醫(yī)院有12家：保定市第一醫(yī)院保定市第二醫(yī)院保定市第三醫(yī)院保定市第一中心醫(yī)院保定市人民醫(yī)院保定市第一中醫(yī)院保定市中醫(yī)院保定市傳染病醫(yī)院河北省第六人民醫(yī)院河北大學(xué)附屬醫(yī)院中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院保定市腦血管病醫(yī)院具有轉(zhuǎn)院資格的醫(yī)院有9家：保定市第一醫(yī)院保定市第二醫(yī)院保定市第三醫(yī)院保定市第一中心醫(yī)院河北省第六人民醫(yī)院保定市傳染病醫(yī)院河北大學(xué)附屬醫(yī)院保定市婦幼保健院中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院第36頁/共49頁七、轉(zhuǎn)診市外轉(zhuǎn)診流程：主治醫(yī)生填寫《保定市參保職工轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽署意見，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章；將患者的身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件粘貼在《保定市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表附表》后，患者或家屬到市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。市外轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例：費(fèi)用報(bào)銷執(zhí)行河北省藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；報(bào)銷比例比市內(nèi)住院降低10％，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。第37頁/共49頁保定市市外轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院有哪些：33家中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京大學(xué)第六醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院中日友好醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京地壇醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京腫瘤醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京中醫(yī)醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院中國(guó)人民解放軍301醫(yī)院中國(guó)人民解放軍302醫(yī)院北京胸部腫瘤結(jié)核病研究所天津市腫瘤醫(yī)院天津市血液病研究所河北省醫(yī)科大學(xué)附屬二院河北省醫(yī)科大學(xué)附屬三院河北省結(jié)核病醫(yī)院河北省醫(yī)科大學(xué)附屬四院中國(guó)人民解放軍309醫(yī)院第38頁/共49頁第三章職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度一、大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)定義參保范圍1、定義：指參保職工一年度內(nèi)住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額后，即進(jìn)入由商業(yè)保險(xiǎn)公司--中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司（大額醫(yī)療保險(xiǎn)）按比例賠付醫(yī)療費(fèi)用的制度。2、保險(xiǎn)范圍：凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每人每年120元。其中單位、個(gè)人分別負(fù)擔(dān)60元三、支付標(biāo)準(zhǔn)：職工患大病、重病住院治療時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)支付的最高限額后，進(jìn)入大額賠付程序，大額賠付比例：甲類費(fèi)用85%，乙類費(fèi)用80%。2013年度最高賠付限額為33萬元。四、進(jìn)線上報(bào)制度：當(dāng)參保患者的住院費(fèi)用進(jìn)入大額保險(xiǎn)支付范圍后，由患者或家屬在3日內(nèi)通過電話及時(shí)報(bào)案，并到保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)手續(xù)，否則保險(xiǎn)公司不予賠付。

第39頁/共49頁意外傷害保險(xiǎn)

意外傷害保險(xiǎn)是自2007年7月1日實(shí)施的，是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)種，每人每年繳納12元。2012年7月，將意外傷害保險(xiǎn)納入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一、意外傷害險(xiǎn)的界定：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災(zāi)、輻射、爆炸等情況。二、報(bào)案制度：醫(yī)生填寫《保定市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工附加意外傷害保險(xiǎn)住院登記表》，報(bào)醫(yī)院醫(yī)?？?。醫(yī)?？圃?日內(nèi)向中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部報(bào)案。第40頁/共49頁三、責(zé)任免除范圍：因不可抗力、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；門診治療費(fèi)用；有第三方賠償?shù)馁M(fèi)用；醫(yī)療事故費(fèi)用；流產(chǎn)、分娩費(fèi)用；工傷費(fèi)用；斗毆、醉酒、自殺、故意自傷、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害、違法、故意犯罪或拒捕發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；受毒品、管制藥品的影響而發(fā)生意外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；被保險(xiǎn)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假的費(fèi)用。第41頁/共49頁第三講公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)制度

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上對(duì)國(guó)家公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保障，是為了保證國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低而開展的一項(xiàng)政策。一、適用范圍：黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政撥款的事業(yè)工作人員和退休人員、“兩院”院士（“兩院院士”是對(duì)中國(guó)科學(xué)院院士和中國(guó)工程院院士的統(tǒng)稱）、省管優(yōu)秀專家、省級(jí)以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員，可享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼待遇。二、繳費(fèi)基數(shù)與比例：每年1月，一次繳清全年費(fèi)用，由單位按照工資總額的2%繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。三、支付條件：在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5000元以上。例：住院醫(yī)療費(fèi)4萬元（丙類用藥1萬元），假如起付金800元，基本醫(yī)療報(bào)銷80%（不考慮甲類或乙類用藥），個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是多少？第42頁/共49頁四、支出范圍：1、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用；2、符合門診慢性病報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用。五、報(bào)銷比例：每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過5000元以上部分，按80%的比例進(jìn)行補(bǔ)貼。五、最高限額：每人每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度最高補(bǔ)貼，封頂線為10萬元。第43頁/共49頁失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、政策依據(jù)：2011年11月河北省人社廳、財(cái)政廳下發(fā)《關(guān)于落實(shí)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員醫(yī)療保障有關(guān)問題的