NS診斷、治療進(jìn)展和展望

內(nèi)容原發(fā)性腎病綜合征的診斷原發(fā)性腎病綜合征的治療

治療原則

KDIGO腎小球病臨床實(shí)踐指南(2011.04)

免疫抑制劑治療探討小結(jié)、評價及展望第一頁，共64頁。診斷概念腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)系指各種原因所致的大量蛋白尿(>3.5g/d)，低白蛋白血癥(<30g/L)，水腫和(或)高脂血癥的臨床綜合征，是腎臟疾病中十分常見的、治療有時非常棘手的臨床綜合征。分類原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性

第二頁，共64頁。診斷原發(fā)性NS的診斷，必需認(rèn)真排除各種病因所致的繼發(fā)性NS和遺傳性疾病所致NS后方可成立。常見的繼發(fā)性腎病綜合征的病因有糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、腎淀粉樣變、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、新生物相關(guān)性腎小球疾病、肥胖相關(guān)性腎病和某些藥物(如非固醇類消炎藥、靜脈應(yīng)用海洛因)所致NS等。

第三頁，共64頁。章友康，內(nèi)科學(xué)(全國統(tǒng)篇教材)第七版，2008.P513.第四頁，共64頁。診斷對于NS患者要認(rèn)真排除遺傳性疾病所致的NS，特別是兒童患者，更應(yīng)認(rèn)真詢問和調(diào)查家族史，了解可能的遺傳方式，必要時應(yīng)作連鎖分析及致病基因的定位。Alport綜合征

先天性腎病綜合征芬蘭型

激素抵抗型NS遺傳性淀粉樣變

第五頁，共64頁。治療治療原則根據(jù)不同病理類型及其病變程度制定治療方案NS治療目前仍以激素或激素加細(xì)胞毒藥物為主線，原則上應(yīng)在增強(qiáng)療效的同時最大限度地減少副作用。NS治療不僅要減輕、消除患者的臨床癥狀，并要努力防治和減少感染、血栓栓塞、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂等重要并發(fā)癥。努力保護(hù)腎功能，防治或延緩腎功能的惡化是NS治療的重要目標(biāo)。第六頁，共64頁。激素和免疫抑制劑治療方案治療

我國在NS治療中糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)的使用原則是：

①起始足量常用藥物為潑尼松1mg/(kg·d)口服8周，必要時

可延長至12周②緩慢減藥足量治療后每2--3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時NS易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量③長期維持最后以最小有效劑量(10mg/d)再維持?jǐn)?shù)月左右第七頁，共64頁。

KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINEforGLOMERULONEPHRITIS

KidneyDisease:ImprovementGlobalOutcomes

(KDIGO)PublicReviewDraftMarch2011第八頁，共64頁。推薦強(qiáng)度:Gradelevel.1.(werecommend，推薦)Gradelevel.2.(wesuggest，建議)支持證據(jù)的質(zhì)量:A質(zhì)量高(high)B質(zhì)量中(moderate)C質(zhì)量低(low)D質(zhì)量很低(verylow)第九頁，共64頁。成人MCD治療(成人)微小病變型腎病(MCD)

1.推薦糖皮質(zhì)激素作為MCD-NS的初次治療(1C)；2.潑尼松(尨)每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg)(2C)；3.如果病人能耐受、直至完全緩解，大劑量糖皮質(zhì)激素最短時間為4周;如不能獲得完全緩解，大劑量激素最長時間可達(dá)16周(2C)；4.如果病人緩解，建議糖皮質(zhì)激素在6個月內(nèi)逐步完成減量(2D)；5.如病人相對禁忌或不耐受大劑量糖皮質(zhì)激素(無法控制糖尿病、精神癥狀、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等)建議口服CTX或CNIs(鈣調(diào)磷酸酶抑制劑)，同下述常復(fù)發(fā)MCD(2D)；6.不經(jīng)常復(fù)發(fā)的MCD病人，NS復(fù)發(fā)時可采用上述2.3.4.治療方案，直至緩解(2D)。第十頁，共64頁。成人MCD治療FR(經(jīng)常復(fù)發(fā))/SD(激素依賴性)的MCD

1.如病人可耐受，建議口服CTX2-2.5mg/kg.d×8周(2C)；2.

CNI：CyA3-5mg/kg.d或他克莫司，

分兩次服用，用于應(yīng)用CTX仍有復(fù)發(fā)和病人希保持生育能力的FR/SD的MCD病人(2C)；3.建議MMF750－1000mgBid，用于對糖皮質(zhì)激素、CTX或CNIs(鈣調(diào)磷酸酶抑制劑)不耐受的MCD病人(2D)。激素抵抗性的MCD

1.再次評價NS的其它原因；2.重復(fù)腎活檢常顯示FSGS。

第十一頁，共64頁。成人MCD治療支持治療

1.建議有AKI*的MCD病人，有適應(yīng)癥則應(yīng)進(jìn)行腎替代治療，同時如同初發(fā)MCD相同的糖皮質(zhì)激素治療方案(2D)；

*鑒別：低血容性，應(yīng)用強(qiáng)利尿劑后應(yīng)用ACEI/ARB，特發(fā)性AKI(間質(zhì)水腫、多數(shù)管型)等2.建議MCD的NS，他汀類不宜治療其高脂血癥；ACEI和ARB不宜應(yīng)用于正常血壓病人降尿蛋白(2D)。第十二頁，共64頁。第十三頁，共64頁。第十四頁，共64頁。特發(fā)性MN的診斷及鑒別診斷特發(fā)性MN的診斷:排除法，必須逐一去除繼發(fā)因素后方能確診為特發(fā)性MN。繼發(fā)性MN常見的病因包括:

免疫性疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等；

感染或寄生蟲病：HBV、HCV，梅毒等；

藥物和毒素：金制劑、汞、青霉胺、非固醇類消炎藥等；

其它：腫瘤(消化道、甲狀腺、縱隔腫瘤等)、腎移植等。第十五頁，共64頁。特發(fā)性MN的診斷及鑒別診斷IF:特發(fā)性MN免疫熒光常以IgG4為主，伴C3呈顆粒樣沿GBM分布。①若免疫熒光以IgG1和IgG2為主，要警惕惡性腫瘤相關(guān)的繼發(fā)性MN；②若免疫熒光以IgG1為主,并出現(xiàn)C1q和C4沉積應(yīng)要認(rèn)真排除SLE和乙肝病毒相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性MN的可能。電鏡:在系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物及病毒顆粒等要考慮繼發(fā)性MN的可能。光鏡:①除典型的膜性腎病的病理改變外，還有明顯的系膜細(xì)胞增生、節(jié)段壞死性病變，腎小球系膜區(qū)和內(nèi)皮下嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積也高度提示繼發(fā)性MN的可能;②≥8個白細(xì)胞/每個腎小球，要警惕惡性腫瘤相關(guān)的繼發(fā)性MN。第十六頁，共64頁。特發(fā)性膜性腎病(IMN)治療膜性腎病(MN)

對于本病的治療目前有較多爭議，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已有如下共識：①單用激素?zé)o效，必需激素聯(lián)合免疫抑制劑（常用環(huán)磷酰胺、CyA）(1B);

②以下情況選擇激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，即有NS和以下情況之一者

a.在抗高血壓和抗尿蛋白至少6個月，尿蛋白持續(xù)>4g/d，仍>50%的尿蛋白基線、未顯示尿蛋白下降病人(1C);b.存在與NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘的，威脅生命的癥狀(1C)；c.Scr從診斷起6-12月內(nèi)升高>30％，但eGFR不低于25-30ml/min，這種血肌酐升高不能用合并癥來介釋(2C)。

。

第十七頁，共64頁。特發(fā)性膜性腎病(IMN)治療③反之，如無上述情況，則建議先密切觀察6個月，控制血壓和應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素AT1

受體阻斷劑（ARB）降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合

細(xì)胞毒藥物治療(1C);(理由?)

④早期膜性腎病療效相對較好；⑤若腎功能嚴(yán)重惡化，血肌酐＞354μmol/L或腎活檢顯示嚴(yán)

重間質(zhì)纖維化，B超雙腎萎縮的病人則不應(yīng)給予上述治療

(pointofnoreturn)。

第十八頁，共64頁。特發(fā)性膜性腎病(IMN)治療循證醫(yī)學(xué)方案

1.意大利方案(ponticelli)(1B)個月初應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍靜脈點(diǎn)滴x3天，然后口服小劑量激素(0.4mg/kg.d)x27天。個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid)（或CTX2.5mg/kg.d)×30天。整個療程六個月

2.可選擇的另一種治療方案：即CNIs(鈣調(diào)磷酸酶抑制劑)方案

·病人符合激素和免疫抑制劑聯(lián)合指征，病人不選擇(激素/烷化劑)Ponticelli方案或該治療方案有禁忌癥，可選擇CyA或FK506至少6個月的CNI為初次治療方案(1C);

·當(dāng)6個月治療不能取得完全或部分緩解，建議仃止CNIs方案治療(2C)；

·建議CNIs劑量在4-8周的間隔內(nèi)減少至初始劑量50％，如有完全或部分緩解和無影響治療的CNIs腎毒性發(fā)生，至少再持續(xù)12月(2C)；

·在開始治療期間和有不能解釋的Scr升高>20％應(yīng)規(guī)則測定CNIs血濃度。

第十九頁，共64頁。

特發(fā)性MN治療方案

CNIs(鈣調(diào)磷酸酶抑制劑)治療方案

KidneyDisease:ImprovementGlobalOutcomes(KDIGO)

PublicReviewDraftMarch2011

第二十頁，共64頁。不推薦和不建議IMN的治療方案

1.不推薦激素的單一治療用于IMN初次治療(1B)；2.不建議MMF作為單一治療用于IMN初次治療(2C);3.不建議利妥昔單抗(Rituximab)用于IMN初次治療(2D)；4.不建議ACTH用于IMN初次治療(2C)。IMN預(yù)防性抗凝：

建議IMNN患者NS，伴顯著性血清白蛋血<25g/L和血栓危險，考慮預(yù)防性抗凝(口服華法令)(2C)。特發(fā)性膜性腎病(IMN)治療第二十一頁，共64頁。第二十二頁，共64頁。第二十三頁，共64頁。第二十四頁，共64頁。第二十五頁，共64頁。

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)治療

FSGS的初次評價:

1.經(jīng)認(rèn)真評價，排除繼發(fā)性FSGS；

2.不常規(guī)進(jìn)行遺傳學(xué)試驗(yàn)。FSGS的初次治療

1.只有當(dāng)FSGS呈現(xiàn)NS的臨床癥狀時，才推薦激素與免疫抑制劑治療(1C)。2.建議潑尼松(龍)1mg/kg(最大劑量80mg)qd或隔日2mg/kg(最大劑量120mg)(2C)。3.建議最初大劑量激素給予最短時間為4周;最初大劑量直至完全緩全緩解；如能耐受，最初大劑量最長可達(dá)16周(2D)。4.建議在取得完全緩解后，激素緩慢減量的時間應(yīng)超過6個月(2D)。5.在病人相對禁忌或?qū)Υ髣┝考に夭荒褪?如不能控制的糖尿病、精神癥狀和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等)，我們建議CNIs作為第一線治療(2D)。第二十六頁，共64頁。

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)治療

復(fù)發(fā)的治療NS的復(fù)發(fā)建議同MCD復(fù)發(fā)治療:

1.建議口服CTX2-2.5mg/kg.d×8周(2C)；2.

CNI(CyA3-5mg/kg.d)或他克莫司(FK506，0.05-0.1mg/kg.d),

分兩次服用，用于盡管應(yīng)用CTX仍有復(fù)發(fā)和病人希保持生育能力的病人(2C)；3.建議MMF750-1000mgBid，用于對糖皮質(zhì)激素、CTX或CNI不耐受的病人(2D)。激素抵抗型FSGS的治療

1.建議：激素抵抗型FSGS，CyA3-5mg/kg.d，分二次給予，至少4-6個月(2B)；

2.建議：如果部分或完全緩解，CyA治療至少12個月，其后再緩慢減量(2D)。

第二十七頁，共64頁。

原發(fā)性FSGS的病理類型（2004）

1，門部型FSGS（perihilarFSGS）

2，頂部型FSGS（tipFSGS）

3，細(xì)胞型FSGS（cellularFSGS）

4，塌陷型FSGS（collapsingFSGS）

5，非特殊型FSGS（nototherwise specifiedFSGS，NOS）第二十八頁，共64頁。第二十九頁，共64頁。第三十頁，共64頁。第三十一頁，共64頁。第三十二頁，共64頁。第三十三頁，共64頁。第三十四頁，共64頁。膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎炎(MPGN)

本病療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化對于成年患者，目前沒有激素和細(xì)胞毒藥物治療有效的證據(jù)臨床研究僅發(fā)現(xiàn)口服6--12月的阿斯匹林（325mg/d）和/或雙嘧達(dá)莫（50--100mg，每日三次）可以減少尿蛋白，但對延緩腎功能惡化無作用第三十五頁，共64頁。膜增生性腎炎(MPGN)治療MPGN的評價：在考慮治療方案前，評價MPGN的組織學(xué)，以仔細(xì)了解和排除其基礎(chǔ)疾病[如慢性感染(如丙肝相關(guān)性腎炎)、自身免疫性疾病(如狼瘡腎)、單克隆丙種球蛋白血癥(如輕鏈沉積病)、補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常(如補(bǔ)體H因子缺乏)、慢性和愈合的血栓性微血管病等]。MPGN的治療：建議成人或兒童的Ⅰ型MPGN伴NS和/或進(jìn)行性腎功能下降，接受口服CTX或MMF加低劑量隔日或每日激素治療(2D)。第三十六頁，共64頁。第三十七頁，共64頁。第三十八頁，共64頁。第三十九頁，共64頁。第四十頁，共64頁。治療IgA腎病腎功能正常者單獨(dú)給予激素NS常能緩解，腎功能維持穩(wěn)定（尤其是病理改變輕微、足突彌漫融合，即所謂IgA腎病+MCD）腎功能輕、中度受損(血清肌酐每年升高8--10％，估計10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病者)則需激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展依據(jù)晚近提出的“不能折返點(diǎn)”(pointofnoreturn)的觀點(diǎn)，血清肌酐>265μmol/（3mg/dl）、病理呈慢性病變時，應(yīng)按慢性腎衰竭處理，不主張再積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或加細(xì)胞毒藥物、ACEI或ARB治療第四十一頁，共64頁。IgA腎病的治療最初評價：包括進(jìn)行性腎臟疾病的風(fēng)險評估1.評價腎活檢所有的IgA腎病患者，其可能引起IgA腎病的繼發(fā)原因；2.在診斷和隨訪時通過評估尿蛋白、血壓和eGFR，評價疾病惡化的危險性；3.病理特征可用于評估疾病預(yù)后?？沟鞍啄蚝涂垢哐獕褐委?/p>

1.推薦：當(dāng)尿蛋白>1g/d，長期使用ACEI或ARB治療(1B)；2.建議：尿蛋白0.5-1.0g/d，應(yīng)用ACEI或ARB治療(2D)；3.建議：ACEI或ARB可增量至病人可耐受、尿蛋白<1g/d(2C)；4.血壓目標(biāo)為：當(dāng)尿蛋白<1g/d、BP<130/80mmHg；尿蛋白>1g/d、BP<125/75mmHg。第四十二頁，共64頁。IgA腎病的治療糖皮質(zhì)激素：經(jīng)過3-6月合理的支持療法(如ACEI或ARB和血壓控制)，尿蛋白持續(xù)≧1g/d和GFR>50ml/min，建議糖皮質(zhì)激素6個月(2C);免疫抑制劑(CTX、硫唑嘌呤、CyA、MMF)1.不建議激素聯(lián)合CTX、硫唑嘌呤治療IgA腎病(除非新月體性IgA腎病伴腎功能快速惡化外)(2D)；2.當(dāng)GFR<30ml/min，除非新月體腎炎伴快速腎功能惡化外，建議不應(yīng)用免疫抑制劑(2C)；3.建議不應(yīng)用MMF治療IgA腎病(2C)；

第四十三頁，共64頁。IgA腎病的治療IgA腎病的其它治療

1.建議魚油治療IgA腎病(2D)；2.建議不應(yīng)用抗血小板制劑治療IgA腎病(2C)；3.不主張扁桃體摘除(2C)。不典型IgA腎病1.MCD伴系膜區(qū)IgA沉積：表現(xiàn)為腎病綜合征的該類IgA腎病患者治療同MCD(2B)；

2.AKI:①IgA腎病伴AKI相關(guān)于肉眼血尿，腎功能惡化發(fā)作5天后仍無改善，建議重復(fù)腎活檢；②IgA腎病的AKI在肉眼血尿期間腎活檢，僅顯示ATN和紅細(xì)胞管型，采用一般支持療法(2C)。

3.新月體IgA腎?。航ㄗh激素和CTX應(yīng)用于新月體IgA腎病和快速進(jìn)展新月體腎病，類似ANCA小血管炎治療(2D)。第四十四頁，共64頁。第四十五頁，共64頁。第四十六頁，共64頁。第四十七頁，共64頁。免疫抑制劑治療探索一.環(huán)孢素

與親環(huán)素結(jié)合，形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin，Cn)，從而能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日每公斤體重3~5mg，分兩次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100~200ng/ml。服藥3~6個月后緩慢減量，療程半年至一年。

第四十八頁，共64頁。免疫抑制劑治療探索副作用有肝,腎毒性、有高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)及上述副作用，使其廣泛應(yīng)用受到一定的限制。近年循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果顯示，在難治性NS中環(huán)孢素對MCD、MN的療效優(yōu)于FSGS，對MPGN基本無效。第四十九頁，共64頁。免疫抑制劑治療探索環(huán)孢素下列情況應(yīng)慎（禁）用或作調(diào)整后應(yīng)用：1.治療前血肌酐升高，和/或腎小管間質(zhì)病變明顯患者；2.對環(huán)孢素過敏或1歲兒童禁用；3.未經(jīng)有效控制的高血壓,免疫功能嚴(yán)重缺陷,血白細(xì)胞和血小板和肝功能嚴(yán)重受損者禁用;4.應(yīng)調(diào)整血膽固醇水平<350mg/dl（6.5mmol/L)*。環(huán)孢素配伍*：1.非二氫吡啶類CCB，CyA血濃度↑2.酮康唑、氟康唑合用，CyA血濃度↑3.與華法令合用應(yīng)監(jiān)測兩藥濃度；3.與磺胺、利福平合用，CyA血濃度↓大環(huán)內(nèi)酯合用，CyA血濃度↑4.與降脂類(他汀類)合用增加橫紋肌溶解和ARF；5.與其它免疫抑制合用增加感染機(jī)會。

*CyA屬親脂性藥物，主要通過肝臟細(xì)胞色素P450代謝。第五十頁，共64頁。免疫抑制劑治療探索二.嗎替麥考酚酯(MMF)

商品名驍悉。MMF經(jīng)胃腸道迅速吸收后，可完全被水解為有活性麥考酚酸(霉酚酸，MPA)*，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞，抑制免疫反應(yīng)發(fā)揮治療效應(yīng)。*

MPA主要在肝臟代謝，形成葡萄糖醛酸化霉酚酸(MPAG)，大部分(87%)MPAG從尿中排泄，少部分從膽道清除，從膽道排出的MPAG在腸道菌群產(chǎn)生的酶作用下恢復(fù)多MPA，并被重吸收利用。起始期常用量為1.5--2.0g/d，分2次空腹口服，共用3--6月；維持期常用量為0.5--1.0g/d,維持6--12月。第五十一頁，共64頁。免疫抑制劑治療探索近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，盡管尚缺乏大宗病例的前瞻對照研究，但已受到廣泛重視。該藥價格較昂貴。服藥后常有輕度胃腸反應(yīng)，盡管已有引起嚴(yán)重貧血和白細(xì)胞下降的個例報道，但是總體上講骨髓及肝臟的副作用均較輕。值得重視的是引起嚴(yán)重感染,特別是腎功能損害者易發(fā)生，卡氏肺囊蟲?。╬neumocystiscarinii,PCC）感染，嚴(yán)重時威脅生命。*32例IgA腎病接受MMF治療，6例發(fā)生PCC(其中4例死亡);47例IgA腎病接受CTX治療，無1例發(fā)生PCC。JichengL,etal.NDT2008.*肺部感染發(fā)生率18.8%，平均感染時間58.8±22.2天（28-90天）

第五十二頁，共64頁。免疫抑制劑治療探索三.他克莫司(tacrolimus)又稱FK506,也有人稱普復(fù)可樂，為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制劑。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin，Cn)，從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制主要起排異作用的細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。該藥物抑制T細(xì)胞活化，及Th細(xì)胞依賴型B細(xì)胞增生，并抑制白介素-2、白介素-3、干擾素γ等淋巴因子的活化和白介素-2受體的表達(dá)。其抑制強(qiáng)度為環(huán)孢素的10-100倍。

第五十三頁，共64頁。免疫抑制劑治療探索國內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導(dǎo)劑量為4--6mg/d、分2次空腹口服,持續(xù)半年；常用維持劑量為2--4mg/d，維持時間為半年。血藥谷濃度應(yīng)維持在5--10ng/ml至今雖強(qiáng)有力大規(guī)模治療NS的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)，初步治療治療膜性腎病等結(jié)果巳顯示很強(qiáng)、起效快的降尿蛋白療效

主要副作用：感染(包括部分較嚴(yán)重感染)，消化道副作用(如腹瀉、悪心嘔吐)，肝功損害，高血糖和神經(jīng)系統(tǒng)毒性(如失眠、頭痛、震顫)等應(yīng)予重視

與環(huán)孢素比較：腎毒性較輕

與CTX比較：治療MN短期療效優(yōu)于CTX第五十四頁，共64頁。新免疫抑制劑治療探索四.來氟米特

商品名愛若華。是一種有效的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫抑制劑其通過抑制嘧啶從頭合成途徑的限速酶二氫乳清酸脫氫酶，從而達(dá)到抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用目前用于治療狼瘡性腎炎和試用于難治性NS，對于難治性NS的治療結(jié)果有待進(jìn)一步總結(jié)。負(fù)荷劑量：50mg/d×3天，20~30mg/d主要副作用：胃腸道癥狀，轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)，皮疹，一過性WBC↓第五十五頁，共64頁。細(xì)胞毒及免疫抑制劑作用機(jī)理

烷化劑

B淋巴細(xì)胞

T淋巴細(xì)胞

MMF環(huán)孢素FK506DNA和RNA從頭合成LEF體細(xì)胞calcineurin第五十六頁，共64頁。應(yīng)用新型免疫抑制劑和激素沖擊療法

特別警惕感染，尤其是嚴(yán)重感染??！要密切覌察，盡早發(fā)現(xiàn)和診治卡氏肺囊蟲、真菌(曲霉菌、隱球菌、念珠菌)、細(xì)菌、結(jié)核菌和病毒等感染。

157例ANCA相關(guān)性小血管炎(02-07年，北大醫(yī)院)7例發(fā)生肺曲霉病，3例死亡。TaoSu,etal:JofClinicalRheumatology2009;*32例IgA腎病接受MMF治療，6例發(fā)生PCC(其中4例死亡);47例I