本院外科繼續(xù)教育-營養(yǎng)

危重患者的營養(yǎng)支持----舉足輕重提高免疫力減少并發(fā)癥促進疾病恢復維護重要器官功能降低死亡率第一頁，共60頁。葉某,男,25歲,警察診斷：刀傷(腔靜脈、門靜脈胰腺)腔靜脈堵塞左胸腔積血（沙布填塞）創(chuàng)傷性胰腺炎腹腔感染（開放引流）膿毒血癥感染性休克腸麻痹急性腎功能衰竭ARDS中毒性腦病第二頁，共60頁。需要增多：組織生長感染控制器官功能修復機體復原攝入減少：不愿進食不能進食進食不消化吸收代謝紊亂：分解代謝旺盛能量消耗多多發(fā)創(chuàng)傷、嚴重感染、多器官功能衰竭（胃腸、腎、肺、循環(huán)）危重病人的營養(yǎng)第三頁，共60頁。持續(xù)高分解代謝及攝入不足肌肉群 內臟蛋白免疫反應器官功能感染嚴重膿毒癥（severesepsis）

多器官功能障礙（MODS）

2.歐陽彬,王吉甫.細胞因子抗體及地塞米松對小鼠CLP模型心肌細胞ATP含量的影響

中山醫(yī)科大學學報(現(xiàn)名中山大學學報醫(yī)學版),2000,21(6):442

第四頁，共60頁。危重病人營養(yǎng)支持的難點：分解代謝>

合成代謝：營養(yǎng)利用差代謝紊亂，內穩(wěn)態(tài)失常：營養(yǎng)并發(fā)癥多

1.KannanR,OuyangB

etal.RegulationofGSHinalphaA-expressinghumanlensepithelialcelllinesandinalphaAknockoutmouselenses.InvestOphthalmolVisSci.2000;42(2):409

第五頁，共60頁?！に丶凹毎蜃痈淖兗谞钕偎貎翰璺影芬葝u素胰高血糖素饑餓應激危重患者代謝特點代謝亢進第六頁，共60頁。——糖代謝改變糖生成

速度:5mg/kg/min(正常時2mg/kg/min)糖利用

速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)無效循環(huán):2-3倍于正常血糖濃度增加，胰島素需要量增加危重患者代謝特點

歐陽彬,王吉甫.外科危重患者的營養(yǎng)支持

中國普外臨床雜志,1996,11(4):193

第七頁，共60頁?！敬x改變脂肪動員增加脂肪氧化增加動員氧化,血脂增加,70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯肝內脂肪沉積,形成脂肪肝危重患者代謝特點歐陽彬，王吉甫．L-NIL對膿毒血癥模型小鼠細胞能量代謝及存活率的影響.

中國胃腸外科雜志1999,2(3):174-176

第八頁，共60頁?！鞍踪|代謝改變應激蛋白合成增加,白蛋白合成減少低蛋白血癥,低支鏈氨基酸血癥,低谷氨酰胺血癥危重患者代謝特點——維生素及微量元素代謝改變維生素及微量元素需要增加第九頁，共60頁。危重病人的代謝特點熱卡:消耗增加但利用障礙糖:利用障礙,糖原異生增加,血糖濃度增加脂肪:動員增加,氧化增加,血脂濃度增加蛋白質:高分解代謝(骨骼肌、內臟)應激蛋白大量合成低白蛋白血癥,低支鏈氨基酸血癥,低谷氨酰胺血癥維生素,微量元素及部分無機鹽:需要增加第十頁，共60頁。危重患者的營養(yǎng)----陷阱多多

營養(yǎng)不足

疾病恢復延遲并發(fā)癥增加：感染，吻合口瘺多器官功能衰竭營養(yǎng)過剩或不當血糖高：呼吸負擔過重,應激加重,細菌繁殖,脂肪儲存血脂高：氧彌散障礙,網狀內皮系統(tǒng)功能下降,糖利用障礙熱卡多：黃疸,肝脂變第十一頁，共60頁。問題？熱卡到底給多少??怎樣顧及各衰竭的器官功能??

腸外或腸內營養(yǎng)途徑的選擇??營養(yǎng)制劑怎樣選擇??特殊營養(yǎng)素是否有作用??**營養(yǎng)不當，后果相當嚴重第十二頁，共60頁。腸外營養(yǎng)的三大進展代謝支持血糖控制谷氨酰胺第十三頁，共60頁。血糖高呼吸負擔過重(CO2),應激加重,細菌繁殖,

脂肪儲存血脂高氧彌散障礙,網狀內皮系統(tǒng)功能下降,糖利用障礙肝功能障礙黃疸,肝脂變靜脈高營養(yǎng)的放棄腸外營養(yǎng)的進展（一）第十四頁，共60頁。掌握危重患者代謝特點合適營養(yǎng)底物，合適熱卡控制血糖保護器官功能“代謝支持”新理念第十五頁，共60頁。

代謝支持的實施允許性低熱卡：25kcal/kg.d，目標熱卡：30-35kcal/kg.d**適量熱卡、合適能量底物、控制血糖、保護器官功能第十六頁，共60頁。高血糖是一強致炎的介質（DandonaP.;DiabetesCare200326:518=519）胰島素有抑炎的作用可降低細胞內NF-kB，NF-kB與TNFαIL-1IL-6IL-8COX2的產生有關

（MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis.IntenCareMed200430:748-756）腸外營養(yǎng)的進展（二）強化胰島素治療控制血糖：6-8mmol/l第十七頁，共60頁。

用胰島素嚴格控制血糖治療55例膿毒癥患者中華外科雜志2005，43（1），29－31第十八頁，共60頁。強化胰島素治療控制血糖：6-8mmol/l

1.外源性胰島素:起始劑量10-20u單次或4-6u/hr維持量1-2u/hr2.減慢外源性葡萄糖輸入速度,4mg/kg/min3.減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day4.監(jiān)測血糖Q1h-6h第十九頁，共60頁。危重病人靜脈應用GLN的效果(薈萃分析)

結論:大手術后需要營養(yǎng)的病人，靜脈補充谷氨醯胺，將縮短住院日與降低感染并發(fā)癥

NovakF.CritCareMed30:2022-2029腸外營養(yǎng)進展（三）谷氨酰胺雙肽：營養(yǎng)腸道黏膜細胞及免疫細胞第二十頁，共60頁。谷氨酰胺雙肽

1.有靜脈制劑（力太、多蒙特）及口服制劑（安凱舒），口服制劑95%吸收入血，通過血行途徑營養(yǎng)腸道粘膜。2.推薦劑量：雙肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺0.3-0.5g/kg.d。3.在肝性腦病血氨高時不能用。4.每3周后可停用1周，避免體內聚集、代謝障礙及氨基酸失衡。第二十一頁，共60頁。腸內營養(yǎng)進展腸內營養(yǎng)地位的回歸腸內營養(yǎng)制劑的發(fā)展生態(tài)營養(yǎng)第二十二頁，共60頁。腸內營養(yǎng)的特點糖脂肪蛋白質營養(yǎng)經腸道消化吸收,能自控需要營養(yǎng)素更全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素維護腸粘膜屏障，減少腸道細菌易位第二十三頁，共60頁。腸黏膜機械、化學、生物及免疫屏障的維持使感染肝膽并發(fā)癥減少代謝并發(fā)癥減少造價低腸內營養(yǎng)的優(yōu)點第二十四頁，共60頁。1970s腸外營養(yǎng)狂熱期

1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用2000s腸道營養(yǎng)的回歸腸道營養(yǎng)的回歸腸內營養(yǎng)進展（一）第二十五頁，共60頁。腸外和腸內營養(yǎng)在ICU地位的變化腸內營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內營養(yǎng)的病人，必須腸外營養(yǎng)腸內外營養(yǎng)：單獨腸內營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng)靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內能恢復正常飲食的病人，補液即可第二十六頁，共60頁。1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內營養(yǎng)回歸2000’s腸內營養(yǎng)大發(fā)展發(fā)展的足跡第二十七頁，共60頁。盡早利用腸道：大創(chuàng)傷、手術、感染或休克復蘇后24-48小時內盡可能利用腸道:鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺，空腸造瘺營養(yǎng)腸道黏膜:谷氨酰胺維護腸道細菌屏障:益生菌減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥腸道營養(yǎng)的實施第二十八頁，共60頁。抬高床頭30-45C，減少吸入性肺炎的發(fā)生。加用胃動力藥胃復安（10mgQID）或嗎叮啉(10-20mg/d)。使用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管。根據不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方。

減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥的策略第二十九頁，共60頁。腸道內細菌生態(tài)分布特點

黏膜深層雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌黏膜中層類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌黏膜表層需氧的大腸桿菌和腸球菌

深層－原籍菌表層－外來菌生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition第三十頁，共60頁。益生菌

(Probiotics)的作用（雙歧桿菌乳酸桿菌）1、調整菌群失調2.粘著致病菌，防止致病菌侵入與生長3、刺激黏膜屏障功能4、調整免疫功能

益生素

(Prebiotics)的作用（膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）1、營養(yǎng)結腸黏膜2.改變腸腔內環(huán)境，減少致病菌生長3、有益正常菌群生長4、調整免疫功能菌群失調真菌感染生態(tài)制劑（Ecologics）及益生合劑（Synbiotics）第三十一頁，共60頁。谷氨酰胺精氨酸核苷酸免疫營養(yǎng)制劑一般營養(yǎng)制劑中添加中鏈脂肪酸Ω3脂肪酸短鏈脂肪酸(膳食纖維)

免疫營養(yǎng)：Immunalnutrition第三十二頁，共60頁。Immunonutritioninthecriticallyillpatients:moreharmthangood?

HeylandDK,NovakFJPEN200125(suppl2)51-55(review)

在嚴重膿血毒癥病人給予含精氨酸ω3脂肪酸等的腸內免疫營養(yǎng)制劑病死率增加第三十三頁，共60頁。Earlyenteralimmunonutritioninpatientswithseveresepsis:resultsofaninterimanalysisofarandomizedmulticentre

clinicaltrial

BertoliniG,LapichinoG,RadrizzaniDetal;Italy

IntensiveCareMed2003,29:834-840237例病人33centers分兩組A組PNB組EN含Arg6.8g/L;n-3FAs1.5g/L

（PerativeAbbott）驗證進行至A組21例、B組39例時B組的死亡率近三倍于A組（44.4%vs14.3%）驗證中止第三十四頁，共60頁。Immunonutrition―canweseethelight?

ChermeshI,ShamirR.（Harefuah2004143:203）以色列確切的安全性不肯定最佳劑量?療程?最佳組合?有益于何種病人?價格昂髙第三十五頁，共60頁。腸內營養(yǎng)制劑的選擇第三十六頁，共60頁。腸內及腸外營養(yǎng)中常見誤解補白蛋白比補氨基酸更直接,更營養(yǎng)--X

10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g，相當于20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。白蛋白需要在體內分解生成氨基酸后再被利用。營養(yǎng)不良并低蛋白血癥，只需補充氨基酸或蛋白質--X必需在補充足夠的非蛋白熱卡（由糖脂提供）同時補充氨基酸第三十七頁，共60頁。

所有高支鏈氨基酸液均適用于肝?。?/p>

應觀察所售支鏈氨基酸液中芳香蔟氨基酸的比例，如過高（5%）不適合于肝病，如綠支安，氨復命Omega-3脂肪酸減輕應激，而Omega-6脂肪酸加重應激,只含Omega-3的脂肪制劑最好---XOmega-3脂肪酸為亞麻酸，Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，均為必需脂肪酸，兩者缺一不可。

營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)）第三十八頁，共60頁。支鏈氨基酸與復合氨基酸配方分析第三十九頁，共60頁。

對靜脈營養(yǎng)患者進行血脂監(jiān)測時，血甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白濃度越低越好？血甘油三酯、膽固醇高于正常對機體不利極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白將甘油三酯膽固醇轉出肝外，低于正常對機體不利

當輸注靜脈營養(yǎng)時如觀察到血液脂濁應立即停用脂肪乳劑？甘油三酯在血液中清除半衰期為4小時-6小時，靜脈營養(yǎng)結束后10小時-12小時才可采集血標本檢查血清甘油三酯濃度，血清甘油三酯超過4mmol/l需停用脂肪乳劑營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)）第四十頁，共60頁。中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，長鏈脂肪乳加重肝臟負擔，肝衰時不能輸入長鏈脂肪乳---X雖然中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪乳，缺乏時將加重肝脂變，需用中長鏈脂肪乳脂肪在體內的沉積主要是因為攝入過多脂肪---X

機體75%的脂肪由碳水化合物合成，為肥胖的主要原因營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)）第四十一頁，共60頁。營養(yǎng)中常見疑問市售支鏈氨基酸液標示含支鏈氨基酸35%-45%,總氨基酸液濃度為多少？-------常用支鏈氨基酸液中總氨基酸液濃度僅為7%-10%,35%-45%指支鏈氨基酸占總氨基酸的比例支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意義？--------正常人支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA)4，肝病患者為1.6–3.5,高支鏈氨基酸液F值4.0–8.3,復方氨基酸液F值約為2.3第四十二頁，共60頁。營養(yǎng)中常見原則錯誤忽視術前營養(yǎng)，依賴術后營養(yǎng)忽視腸內營養(yǎng)，依賴靜脈營養(yǎng)不配制三升袋，不注意輸入速度不觀察并發(fā)癥，不監(jiān)測營養(yǎng)效果第四十三頁，共60頁。減少糖、脂、蛋白質單獨輸注的副作用營養(yǎng)利用更好減少操作及減少污染全合一（卡文）,二合一（克靈麥、合一鞍、愛欣森）

----三升袋或“全合一”的意義第四十四頁，共60頁。肝功能不全急性胰腺炎急性腎功能不全急性呼吸窘迫綜合癥7.特殊疾病的營養(yǎng)支持第四十五頁，共60頁。肝臟功能不全食欲下降，消化吸收障礙儲存糖原減少糖異生增加脂肪酸-氧化增加白蛋白合成減少芳香簇氨基酸增多氨轉化成尿素障礙糖脂肪蛋白質第四十六頁，共60頁。膽鹽分泌食欲營養(yǎng)不良糖氧化糖異生脂肪氧化脂肪吸收胰島素抵抗脂肪消耗蛋白分解蛋白合成蛋白降解營養(yǎng)物質缺乏第四十七頁，共60頁。終末期肝病營養(yǎng)不良發(fā)生率80%第四十八頁，共60頁。LeCornu:Transplantation,69(7).2000.1364-1369QueenElizabethHospital,England(82cases)PreoperativenutritionsupplementincreasesthesurvivalbeforeOLT第四十九頁，共60頁。

增加營養(yǎng)物質的攝入：熱卡攝入量與預后正相關

口服（4-7餐/天）：高能量密度，低鈉飲食

鼻飼（鼻胃管或鼻空腸管）：食道靜脈曲張并非禁忌靜脈途徑；最后選擇

增加支鏈氨基酸攝入：40-45%BCAA，<5%AAA（酪蛋白）

以中長鏈脂肪乳劑提供熱卡：MCT/LCT1：1，大豆油/椰子油

補充維生素及微量元素：VitA,D,E,K,Zinc,Magnesium

肝功能不全的營養(yǎng)干預第五十頁，共60頁。TableNutritioninchronicliverdisease-recommendationsofESPENconsensusgroup第五十一頁，共60頁。輕癥胰腺炎，一周內即能逐步恢復口服飲食，無營養(yǎng)不良者，不需額外營養(yǎng)支持。中、重癥胰腺炎，預計經口攝入不足達5~7天，為預防和治療營養(yǎng)不良，需給與適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療。急性胰腺炎的營養(yǎng)支持第五十二頁，共60頁。腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇：空腸置管

胃胰液量增加，十二指腸胰酶增加，空腸胰液外分泌影響小TPN對胰液分泌影響小可以腸內營養(yǎng)，但必須空腸置管將腸外營養(yǎng)是腸內營養(yǎng)的必要補充限量脂肪，以碳水化合物作為主要能源物質