病例分享-用藥分析神經(jīng)外科

蔡x，住院號(hào)00599908，女，52歲，漢族，已婚，職員，住在湖南省沅江市三眼塘鎮(zhèn)。

患者5小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，急診至沅江縣人民醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，予以緩解腦血管痙攣、脫水等對(duì)癥支持治療（具體不詳），頭痛未見(jiàn)明顯緩解，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。于為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院，急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入介入二科。1第一頁(yè)，共112頁(yè)?，F(xiàn)病史

患者5小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，主要為脹痛，伴惡心、嘔吐4-6次，嘔吐為非噴射狀，均為胃內(nèi)容物，無(wú)血色液體，無(wú)肢體癱瘓、麻木感，無(wú)抽搐、昏迷，無(wú)視物模糊、大小便失禁。急診至沅江縣人民醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，予以緩解腦血管痙攣、脫水等對(duì)癥支持治療（具體不詳），頭痛未見(jiàn)明顯緩解，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院，急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入介入二科。自起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯減輕。2第二頁(yè)，共112頁(yè)。既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史；否認(rèn)高血壓、心臟病史；否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。3第三頁(yè)，共112頁(yè)。個(gè)人史、婚姻生育史及家族史生于湖南省沅江市，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸水，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史；20歲結(jié)婚，生有1子，愛(ài)人及子女均體??；父親已故，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。4第四頁(yè)，共112頁(yè)。入院體格檢查

體溫：36.6℃，脈搏：67次/分，呼吸：20次/分，

血壓：139/77mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性重病面容，神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心率66次／分，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。軀干及四肢肌張力未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，未見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，病理征未引出。巴氏征陰性,克氏征陰性,布氏征陰性。5第五頁(yè)，共112頁(yè)。專(zhuān)科檢查6

神志清楚，問(wèn)答切題，可自動(dòng)睜眼，可按指示運(yùn)動(dòng)，粗測(cè)嗅覺(jué)未見(jiàn)異常，雙側(cè)視力未見(jiàn)異常。雙側(cè)眼瞼無(wú)下垂，無(wú)眼球外展運(yùn)動(dòng)受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。張口無(wú)偏斜，雙側(cè)顏面部觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)未見(jiàn)異常。雙側(cè)額紋對(duì)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)偏斜，鼓腮無(wú)漏氣。頸項(xiàng)稍抵抗，轉(zhuǎn)頸有力，伸舌居中。軀干及四肢肌張力未見(jiàn)異常，肌力5級(jí)，未見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，軀干及四肢淺感覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)巴氏征陰性。第六頁(yè)，共112頁(yè)。輔助檢查7頭顱CT示：（2016年10月13日沅江市人民醫(yī)院）

蛛網(wǎng)膜下腔出血。第七頁(yè)，共112頁(yè)。入院診斷81.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？3.腦血管畸形？第八頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理介入科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食，告病危，監(jiān)測(cè)生命體征；完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、輸血前檢查、血糖、血脂、胸片等檢查；予護(hù)腦、解痙、脫水降顱壓、抑酸護(hù)胃及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療；完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期行介入治療。9第九頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.13

患者中年女性，急性起病，主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐，外院頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血多見(jiàn)，不完全排除腦血管畸形?；颊咧刖W(wǎng)膜下腔再出血、腦疝形成等風(fēng)險(xiǎn)高，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，予告病危。

現(xiàn)予以完善相關(guān)檢查，治療上予尼莫地平注射液50ml靜脈泵入Q12h緩解腦血管痙攣、甘露醇注射液125ml靜滴Q8h脫水降顱壓、胞二磷膽堿注射液4ml靜滴Qd營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、注射用奧美拉唑(附溶媒）40mg靜滴Qd抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。10第十頁(yè)，共112頁(yè)。10.13相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告11第十一頁(yè)，共112頁(yè)。10.13相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告12第十二頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.14

患者6:00突發(fā)劇烈頭痛，伴意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)血壓無(wú)法測(cè)出，無(wú)惡心、嘔吐。2分鐘后，患者呈淺昏迷，呼之能應(yīng)，可睜眼。體查：脈搏：55次/分，呼吸：20次/分，血壓：99/53mmHg，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏。考慮患者有再次腦出血可能，予急查頭部CT。檢查結(jié)果回報(bào)：頭部CT示右側(cè)小腦半球出血破入四腦室并腦室系統(tǒng)梗阻性腦積水可能，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查排除合并腫瘤或血管畸形，疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。予請(qǐng)神經(jīng)外科及麻醉科急會(huì)診。13第十三頁(yè)，共112頁(yè)。會(huì)診意見(jiàn)10.14神經(jīng)外科會(huì)診意見(jiàn)：

診斷意見(jiàn)：1.腦出血，小腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.梗阻性腦積水；3.余同貴科。

治療意見(jiàn)：1.完善PSA；2.患者有手術(shù)指征，完善DSA明確有無(wú)動(dòng)脈瘤診斷后，可行＋側(cè)腦室外引流術(shù)；3.隨診。14第十四頁(yè)，共112頁(yè)。手術(shù)10.14

患者在局麻下行腦血管造影術(shù)，造影提示右側(cè)小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，充分告知家屬病情，患者合并小腦出血，已邀請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，可考慮行腦室外引流術(shù)，家屬要求行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，予改全麻，并于全麻下行右側(cè)小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，手術(shù)順利。

術(shù)畢轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科擬行外科手術(shù)。

術(shù)后診斷：1.右側(cè)小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；2.小腦出血；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。15第十五頁(yè)，共112頁(yè)。轉(zhuǎn)科記錄10.14患者于2016-10-13入院，2016-10-14轉(zhuǎn)。

根據(jù)患者病情，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療。

轉(zhuǎn)科后囑：遵介入科意見(jiàn)繼續(xù)治療。

轉(zhuǎn)科診斷：1.右側(cè)小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；2.小腦出血；3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。16第十六頁(yè)，共112頁(yè)。術(shù)前查房10.14

患者剛于神經(jīng)介入科行右側(cè)小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。查體：神志昏迷，GCS評(píng)分4分E1V1M2，雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射消失；顱腦CT示：小腦血腫較前增加，四腦室受壓消失，雙側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔出血。指示：患者有手術(shù)指征，須急診在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，并行側(cè)腦室外引流術(shù)。17第十七頁(yè)，共112頁(yè)。手術(shù)1810.1501:34

患者在全麻下行開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。在{全麻}下行“{右}側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)”，術(shù)中出血約200ml。術(shù)后病人帶氣管插管、昏迷,安返病房，術(shù)后監(jiān)測(cè)神志、瞳孔及生命體征變化。

術(shù)后注意1.予抗炎藥物頭孢曲松鈉2克1次|日抗生素治療；2.下病危；3.心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志瞳孔變化；4.予持續(xù)硬膜外引流、力月西持續(xù)泵入鎮(zhèn)定；5.予甘露醇125mlq8h,脫水治療,止血、護(hù)腦等對(duì)癥支持處理，注意引流情況。第十八頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.15（術(shù)后第一天）

患者已拔除氣管插管，腦室外引流通暢，腦脊液稍紅，搏動(dòng)良好；查體：昏睡，呼之能應(yīng)，問(wèn)答模糊，遵囑運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)可；硬膜外引流18ml，腦室引流140ml，術(shù)后立即CT示：右側(cè)小腦半球出血破入四腦室并腦室系統(tǒng)梗阻性腦積水可能建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查排除合并腫瘤或血管畸形

疑蛛網(wǎng)膜下腔出血”。與2016-10-14老片對(duì)比，右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)可見(jiàn)部分積氣及引流管影，側(cè)腦室內(nèi)也可見(jiàn)引流管影，枕骨部分骨質(zhì)缺如，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收。余況大致同前。診斷結(jié)論：右側(cè)小腦半球出血術(shù)。繼續(xù)腦室外引流，預(yù)防感染治療。19第十九頁(yè)，共112頁(yè)。2010.15相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第二十頁(yè)，共112頁(yè)。2110.15相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第二十一頁(yè)，共112頁(yè)。22入院后處理10.16（術(shù)后第二天）

患者訴頭頸部疼痛,無(wú)發(fā)熱、無(wú)抽搐及無(wú)嘔吐，精神較差，食欲一般，小便黃清,大便三日未解。查體正常。復(fù)查CT,接結(jié)果回報(bào):“右側(cè)小腦半球出血術(shù)后”。與2016-10-14老片對(duì)比，右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)可見(jiàn)部分積氣較前吸收，環(huán)池及鞍上池結(jié)構(gòu)仍不清，幕上腦室稍擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前稍吸收。余況大致同前。治療上今日予多庫(kù)酯鈉片口服、開(kāi)塞露塞肛通便，復(fù)查電解質(zhì)，給予口服氯化鉀。第二十二頁(yè)，共112頁(yè)。2310.16相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第二十三頁(yè)，共112頁(yè)。24入院后處理10.17（術(shù)后第三天）

患者病情穩(wěn)定。查體：體溫37.2℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/70毫米汞柱，傷口敷料干潔,未見(jiàn)滲血滲液,其余正常。復(fù)查CT接回報(bào)：“右側(cè)小腦半球出血術(shù)后”。與2016-10-14老片對(duì)比，右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)可見(jiàn)部分積氣較前吸收，環(huán)池及鞍上池結(jié)構(gòu)仍不清，幕上腦室稍擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前稍吸收。余況大致同前。予特大換藥傷口情況良好，未見(jiàn)紅腫流膿。予開(kāi)塞露20ml塞肛通便。余治療暫同前。第二十四頁(yè)，共112頁(yè)。2510.17相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第二十五頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.18

患者訴頭頸部疼痛,牙齦疼，治療上予氯替含漱液200ml含漱對(duì)癥，余治療暫同前。10.19

患者訴頭頸部疼痛。查體：體溫38.2℃，改病危為病重，治療上予馬來(lái)酸桂哌齊特注射液320mgQdivgtt預(yù)防術(shù)后后遺癥，羅通定片60mgTidp.o頭痛對(duì)癥，復(fù)查電解質(zhì)未見(jiàn)異常，冰敷退熱，頭部換藥。余治療暫同前。10.20

患者病情穩(wěn)定，查體正常，停心電監(jiān)護(hù)。治療上予羅痛定片60mg口服止痛，予傷口換藥。余治療暫同前。26第二十六頁(yè)，共112頁(yè)。10.19相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果27第二十七頁(yè)，共112頁(yè)。10.20相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果28第二十八頁(yè)，共112頁(yè)。10.20相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果29第二十九頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.21

患者訴頭痛，有低熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫37.8℃，腦室引流管未見(jiàn)腦脊液流出，無(wú)搏動(dòng)；硬膜外引流通暢；復(fù)查顱腦CT示：右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)高密度灶較前稍減少，周邊仍可見(jiàn)多發(fā)斑片狀水腫灶，幕下腦組織占位效應(yīng)較前減輕，四腦室可見(jiàn)部分顯示，環(huán)池仍受壓顯示不清，雙側(cè)側(cè)腦室大小較前無(wú)著變，引流管頭端位置大致同前，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收；結(jié)合檢查結(jié)果回報(bào)分析，指示：患者第四腦室部分顯現(xiàn)，予以調(diào)整引流管，保持腦脊液通暢，予以繼續(xù)引流。10.22

患者病情穩(wěn)定，查體：體溫37.2℃，脈搏82次／分，呼吸21次／分，頭部引流通暢，硬膜外引流通暢，引流液為260ml。30第三十頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.23

患者病情穩(wěn)定，查體：體溫37.1℃，頭部引流通暢，硬膜外引流通暢，引流液為350ml。10.24

患者有發(fā)熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食欠佳。查體：體溫36.5℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)可；頭部敷料干潔固定，腦室引流通暢，清亮，引流液為70ml；硬膜外引流未見(jiàn)明顯液體流出。分析指示：診斷：顱內(nèi)感染可能？予以血常規(guī)、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、常規(guī)、生化；降鈣素原檢測(cè)，C—反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP)；停用羅氏芬；改用美平及萬(wàn)古霉素抗感染治療；予以拔除硬膜外引流管。31第三十一頁(yè)，共112頁(yè)。10.24相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果32第三十二頁(yè)，共112頁(yè)。10.24相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果33第三十三頁(yè)，共112頁(yè)。10.25相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果34第三十四頁(yè)，共112頁(yè)。10.25相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果35第三十五頁(yè)，共112頁(yè)。10.24相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果36第三十六頁(yè)，共112頁(yè)。10.25相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果37第三十七頁(yè)，共112頁(yè)。10.24相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果38第三十八頁(yè)，共112頁(yè)。10.25相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果39第三十九頁(yè)，共112頁(yè)。10.25相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果40第四十頁(yè)，共112頁(yè)。10.25相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果41第四十一頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.25

患者仍有間斷性發(fā)熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食欠佳。查體：體溫39.6℃，神志清，語(yǔ)言可，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)可；頭部敷料干潔固定，腦室引流通暢，清亮，引流液為154ml。結(jié)合檢查結(jié)果回報(bào)分析，指示：通過(guò)腦脊液檢查及化驗(yàn)，顱內(nèi)感染不能完全排除，行腰穿取液檢查；行顱腦CT及胸部CT檢查；給予對(duì)癥降溫治療；復(fù)查C-反應(yīng)蛋白；血培養(yǎng)，可能為菌血癥；真菌D-葡聚糖檢測(cè)，曲霉菌抗原檢測(cè)（GM實(shí)驗(yàn)）排除真菌感染。42第四十二頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.26

患者訴發(fā)熱前出現(xiàn)寒戰(zhàn)。神志清，精神差，飲食差，大小便正常。查體：體溫38.5℃，脈搏次78/分，呼吸次20/分，血壓101/58mmHg，神清，語(yǔ)利，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，運(yùn)動(dòng)可，頭部側(cè)腦室引流管通暢，呈淡黃色。檢查結(jié)果回報(bào)分析：高敏C反應(yīng)蛋白3.58mg/L↑，降鈣素原未見(jiàn)異常，腦脊液培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)均未見(jiàn)真菌及細(xì)菌；請(qǐng)感染科會(huì)診認(rèn)為：敗血癥？建議追查血培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)目前抗感染治療。指示：改尼莫地平注射液為尼莫地平片口服防止腦血管痙攣，余治療暫同前，平衡出入水量。43第四十三頁(yè)，共112頁(yè)。10.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果44第四十四頁(yè)，共112頁(yè)。10.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果45第四十五頁(yè)，共112頁(yè)。10.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果46第四十六頁(yè)，共112頁(yè)。10.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果47第四十七頁(yè)，共112頁(yè)。10.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果48第四十八頁(yè)，共112頁(yè)。入院后處理10.27

患者訴低熱，精神一般，食欲一般，無(wú)大便，小便黃清，查體：體溫37.7℃，脈搏72次/分，

呼吸21次/分，

血壓121/70毫米汞柱，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)肢體肢體活動(dòng)良好，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，雙側(cè)膝、跟腱反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性，GCS評(píng)分15E4V5M6。頭部引流通暢，呈淡黃色。結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果，患者診斷：敗血癥，不排除血抹片找瘧原蟲(chóng)感染及顱內(nèi)感染的可能，予以復(fù)查顱腦CT及再次行腰穿腦脊液檢查。49第四十九頁(yè)，共112頁(yè)。5010.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第五十頁(yè)，共112頁(yè)。5110.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第五十一頁(yè)，共112頁(yè)。5210.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第五十二頁(yè)，共112頁(yè)。53入院后處理10.28

患者頭痛難忍，予地佐辛注射液5mgi.m止痛，予拔除腦室引流管，取末段送檢。

患者訴今日反復(fù)數(shù)次寒戰(zhàn)高熱；查體：體溫39.6℃。檢查結(jié)果回報(bào)分析，副主任醫(yī)師指示：通過(guò)腦脊液分析，不能完全排除顱內(nèi)感染，予以美羅培南2.0靜滴Q8h；引流管已拔除，必須監(jiān)測(cè)顱腦CT平掃，了解有無(wú)腦積水。第五十三頁(yè)，共112頁(yè)。5410.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第五十四頁(yè)，共112頁(yè)。5510.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第五十五頁(yè)，共112頁(yè)。5610.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第五十六頁(yè)，共112頁(yè)。5710.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第五十七頁(yè)，共112頁(yè)。58術(shù)前查房10.28

患者訴頭痛較重，仍有寒戰(zhàn)高熱。查體：體溫39.6℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢運(yùn)動(dòng)可。即復(fù)查顱腦CT示：雙側(cè)腦室系統(tǒng)及三腦室、四腦室較昨日明顯擴(kuò)大。結(jié)合上午腰穿壓力結(jié)果分析，考慮梗阻性腦積水，予以再次行側(cè)腦室外引流術(shù)。第五十八頁(yè)，共112頁(yè)。59手術(shù)10.28

患者在全麻下行腦室穿刺引流術(shù)，取左側(cè)腦室額角穿刺點(diǎn)，頭皮切長(zhǎng)約3cm的直切口直達(dá)骨膜，撐開(kāi)器暴露顱骨，顱骨鉆鉆開(kāi)顱骨，尖刀切開(kāi)硬膜，以腦室引流管內(nèi)套針芯，向雙外耳道假想連線中點(diǎn)方向進(jìn)行穿刺，于皮下進(jìn)針約5cm后有突破感，拔出針芯，有清亮液體流出，有搏動(dòng)感，縫合穿刺點(diǎn)并固定引流管，引流管外接引流袋。術(shù)中出血20ml，未輸血，手術(shù)順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)；術(shù)后病人清醒、拔氣管插管,安返病房，術(shù)后監(jiān)測(cè)神志、瞳孔及生命體征變化。

術(shù)后注意1.予美羅培南2克3次|日抗生素治療；2.下病重；3.密切觀察神志瞳孔變化；4.予持續(xù)腦室引流，注意引流情況。第五十九頁(yè)，共112頁(yè)。6010.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第六十頁(yè)，共112頁(yè)。6110.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第六十一頁(yè)，共112頁(yè)。6210.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第六十二頁(yè)，共112頁(yè)。6310.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第六十三頁(yè)，共112頁(yè)。6410.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第六十四頁(yè)，共112頁(yè)。6510.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第六十五頁(yè)，共112頁(yè)。6610.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第六十六頁(yè)，共112頁(yè)。67會(huì)診意見(jiàn)10.29

感染科會(huì)診：發(fā)熱查因：敗血癥；建議：1.復(fù)查狼瘡全套，追查血培養(yǎng)、PCT等結(jié)果；2.繼續(xù)目前貴科治療；3.余同貴科。

神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：1.頭痛、發(fā)熱查因：1）顱內(nèi)感染：①化膿性腦膜炎？②結(jié)核性腦膜炎？③病毒性腦膜炎？2）余同貴科；建議：完善頭部MRI平掃+增強(qiáng)，腦電圖，結(jié)核斑點(diǎn)T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，結(jié)核抗體，PPD、血沉，定期動(dòng)態(tài)復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化、三大染色、腦脊液結(jié)核PCR；2.感染科會(huì)診

；3.繼續(xù)抗感染治療，防止并發(fā)癥；4.保持水電解質(zhì)平衡。第六十七頁(yè)，共112頁(yè)。68會(huì)診意見(jiàn)10.29

藥學(xué)部會(huì)診：1.抗生素

根據(jù)CRP、TCP、血常規(guī)、腦脊液、體溫，美羅培南

2gQ8h體溫控制不佳，發(fā)熱原因可能與炎癥感染、體溫調(diào)節(jié)中樞都有關(guān)系；建議：暫停美羅培南，改用舒普深2gQ6H，可以聯(lián)合阿米卡星；2.監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度后再評(píng)估；3.急查肝腎功能、CRP、TCP血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、電解質(zhì)。如果體溫下降恢復(fù)正常，繼續(xù)原抗生素治療；如果還有寒顫、高熱癥狀上，則改抗生素。第六十八頁(yè)，共112頁(yè)。6910.29（術(shù)后第一天）

患者訴頭痛緩解，神志清，精神差，飲食欠佳。查體：體溫38.6℃，頭部側(cè)腦室引流通暢，引流液清亮，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏；結(jié)合檢查結(jié)果回報(bào)分析及會(huì)診意見(jiàn)，診斷：顱內(nèi)感染，敗血癥，今晨血常規(guī)中性比較前升高，體溫38.6℃，停用美羅培南，改用舒普深2gQ6H。行腦室內(nèi)注入慶大霉素5000u注入。入院后處理第六十九頁(yè)，共112頁(yè)。70入院后處理10.30

患者訴輕度頭痛，仍有發(fā)熱，曾波動(dòng)；查體：神志清，精神差，飲食差，小便正常，無(wú)大便。查體：體溫38.2℃，側(cè)腦室引流通暢，頭部敷料干潔固定，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，運(yùn)動(dòng)可；四肢活動(dòng)可。結(jié)合檢查結(jié)果回報(bào)分析，腦脊液涂片：墨汁染色涂片鏡檢未找到新型隱球菌，真菌涂片涂片鏡檢未找到真菌，細(xì)菌涂片涂片鏡檢未找到細(xì)菌。繼續(xù)腦室引流，繼續(xù)行腦室注射慶大霉素治療。補(bǔ)鈉治療。第七十頁(yè)，共112頁(yè)。7110.30相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第七十一頁(yè)，共112頁(yè)。7210.30相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第七十二頁(yè)，共112頁(yè)。73入院后處理10.31

患者訴輕度頭痛，仍有發(fā)熱，曾波動(dòng)；查體：神志清，精神差，飲食差，小便正常，無(wú)大便。查體：體溫37.6℃。中段尿培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，真菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)真菌生長(zhǎng)。腦脊液培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，真菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)真菌生長(zhǎng)；H抗原陰性，O抗原陰性，A抗原陰性，B抗原陰性，C抗原陰性，OX19抗原陰性，血培養(yǎng)及鑒定7天培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌、無(wú)真菌生長(zhǎng)；厭氧菌培養(yǎng)7天培養(yǎng)鑒定無(wú)厭氧菌生長(zhǎng)；血培養(yǎng)及鑒定7天培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌、無(wú)真菌生長(zhǎng)，厭氧菌培養(yǎng)7天培養(yǎng)鑒定無(wú)厭氧菌生長(zhǎng)；換藥示：頭部切口愈合良好。處理意見(jiàn)：繼續(xù)予以腦室注入慶大霉素治療。第七十三頁(yè)，共112頁(yè)。7410.31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第七十四頁(yè)，共112頁(yè)。7510.31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第七十五頁(yè)，共112頁(yè)。7610.31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第七十六頁(yè)，共112頁(yè)。7710.31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第七十七頁(yè)，共112頁(yè)。7810.31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第七十八頁(yè)，共112頁(yè)。79入院后處理11.01

患者訴仍有輕度頭痛，低熱，飲食欠佳，神志清，精神差。查體：體溫37.4℃，其余正常。副主任醫(yī)師指示：患者體溫繼續(xù)下降，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以抗感染治療；慶大霉素繼續(xù)治療。19:58，患者有發(fā)熱，無(wú)惡心及嘔吐。查體：神清，語(yǔ)利，頭部引流通暢，腦脊液清亮，T：38.0℃，建議予以擦浴，觀察。第七十九頁(yè)，共112頁(yè)。8011.01相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十頁(yè)，共112頁(yè)。81入院后處理11.02

患者訴無(wú)頭痛，有發(fā)熱。查體：體溫38.7℃，頭部引流通暢，引流液呈淡紅色血性；結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果，患者體溫出現(xiàn)反復(fù),再次臨床藥學(xué)部會(huì)診。

臨床藥學(xué)部會(huì)診:1.抗生素：

該患者體溫升高至38.6-39.0C,CRP略高,TCP正常范圍,內(nèi)毒素正常范圍,血常規(guī)細(xì)胞偏低,中性比升高提示感染存在,G+感染的可能性大;建議美平2.0靜滴Q8h;鑒于該患者在使用萬(wàn)古過(guò)程中出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，疑似不排萬(wàn)古所致，利奈唑胺注射液0.6100ml,靜滴QD(緩慢);2.急查肝腎功能；3天后復(fù)查肝腎功能,CRP、TCP。第八十一頁(yè)，共112頁(yè)。8211.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十二頁(yè)，共112頁(yè)。8311.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十三頁(yè)，共112頁(yè)。8411.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十四頁(yè)，共112頁(yè)。8511.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十五頁(yè)，共112頁(yè)。8611.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十六頁(yè)，共112頁(yè)。87入院后處理11.03

患者訴腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色；無(wú)發(fā)熱，伴惡心，無(wú)嘔吐。神志清，精神差，飲食欠佳。查體：體溫36.8℃，頭部已夾閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。結(jié)合檢查結(jié)果回報(bào)分析，厭氧菌培養(yǎng)7天培養(yǎng)鑒定無(wú)厭氧菌生長(zhǎng)，血培養(yǎng)及鑒定7天培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌、無(wú)真菌生長(zhǎng)；指示：患者昨日服用水餃，不完全排除胃腸炎，予以大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)、凝血功能檢查。給予培菲康及蒙脫石散治療。行腰穿檢查，測(cè)壓、了解上下通暢度，給予小劑量地塞米松盡可能避免蛛網(wǎng)膜下腔出血后粘連。

第八十七頁(yè)，共112頁(yè)。8811.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十八頁(yè)，共112頁(yè)。8911.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第八十九頁(yè)，共112頁(yè)。9011.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第九十頁(yè)，共112頁(yè)。9111.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第九十一頁(yè)，共112頁(yè)。9211.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第九十二頁(yè)，共112頁(yè)。9311.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第九十三頁(yè)，共112頁(yè)。94入院后處理11.04

患者病情穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心及嘔吐；無(wú)大便；患者口服中藥呈褐色；患者訴皮膚痛癢；查體：體溫36.6℃，處理意見(jiàn)：給予地塞米松治療。第九十四頁(yè)，共112頁(yè)。9511.04相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第九十五頁(yè)，共112頁(yè)。9611.04相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第九十六頁(yè)，共112頁(yè)。97入院后處理11.05

患者病情穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心及嘔吐；大便正常；患者訴靜滴斯沃時(shí)皮膚痛癢；查體：體溫36.6℃，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食差，頭部引流已夾閉，頭部敷料干潔固定，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。全身未發(fā)現(xiàn)皮疹。給予地塞米松治療。第九十七頁(yè)，共112頁(yè)。9811.05相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第九十八頁(yè)，共112頁(yè)。99入院后處理11.06

患者訴無(wú)頭痛，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)發(fā)熱；無(wú)瘙癢。神志清，精神稍差，大小便正常。查體：體溫36.5℃，側(cè)腦室引流管已夾閉4天，頭部敷料干潔，四肢活動(dòng)可；結(jié)合檢查結(jié)果以及腦脊液培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，真菌培養(yǎng)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)真菌生長(zhǎng)。指示：予以繼續(xù)斯沃、美平治療。繼續(xù)夾閉引流管。11.07

患者查體：體溫36.4℃，其余正常。復(fù)查顱腦CT示：與2016-10-28老片對(duì)比，側(cè)腦室內(nèi)可見(jiàn)引流管置入。右側(cè)小腦半球及小腦血腫呈清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)未見(jiàn)明顯高密度灶，低密度區(qū)況較前無(wú)明顯變化；腦室無(wú)擴(kuò)大；指示：予以拔出引流管，并腦室端培養(yǎng)。第九十九頁(yè)，共112頁(yè)。10011.07相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第一百頁(yè)，共112頁(yè)。10111.08相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果第一