本科生教學(xué)-脊柱損傷

學(xué)習(xí)目的熟悉胸腰椎骨折分類臨床表現(xiàn)治療原則第一頁，共40頁。1998友好運(yùn)動(dòng)會(huì)C67第二頁，共40頁。流行病學(xué)約占全身骨折的5-6%以胸腰段發(fā)生率最高，其次為頸、腰椎、胸椎最少可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷頸椎骨折脫位合并脊髓損傷最高可達(dá)70%致殘甚至喪失生命第三頁，共40頁。脊柱解剖7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分四個(gè)生理曲度腰1以上椎管是脊髓組織腰2以下是馬尾神經(jīng)第四頁，共40頁。第五頁，共40頁。病因高處墜落交通傷擠壓傷生活損傷——骨質(zhì)疏松性骨折火器傷第六頁，共40頁。病因與分類第七頁，共40頁。脊柱生物力學(xué)三柱劃分法1983年由Denis提出前柱包括椎體前2/3、纖維環(huán)的前半部分、前縱韌帶中柱包括椎體的后1/3、纖維環(huán)的后半部分、后縱韌帶后柱包括后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、椎弓、椎間小關(guān)節(jié)和棘間棘上韌帶第八頁，共40頁。分類依據(jù)骨折損傷部位分類按損傷機(jī)制分類依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類第九頁，共40頁。依據(jù)骨折損傷部位分類胸腰椎骨折與脫位頸椎骨折與脫位附件骨折第十頁，共40頁。按損傷機(jī)制分類暴力是造成骨折的主要原因！脊柱有六種運(yùn)動(dòng)Y軸有壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)X軸有屈、伸和側(cè)方移位Z軸有側(cè)屈和前后方移位脊柱有六種類型損傷第十一頁，共40頁。第十二頁，共40頁。胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折僅前柱損傷，較穩(wěn)定穩(wěn)定性爆裂性型骨折有前、中柱損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷第十三頁，共40頁。胸腰椎骨折的分類不穩(wěn)定性爆裂性骨折前中后柱均有損傷由于脊柱不穩(wěn)，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性脊柱后凸和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀Chance骨折不穩(wěn)定性骨折第十四頁，共40頁。胸腰椎骨折的分類屈曲－牽拉型骨折潛在性不穩(wěn)定性骨折脊柱骨折－脫位又名移動(dòng)性骨折不穩(wěn)定性骨折第十五頁，共40頁。

CT片腰椎爆裂性骨折前、中柱均有損傷第十六頁，共40頁。頸椎骨折的分類屈曲型損傷：前柱壓縮、后柱牽張損傷，如前方半脫位，不穩(wěn)定損傷，將導(dǎo)致遲發(fā)性脊椎畸形及脊髓損傷前方半脫位（過屈型扭傷）：脊椎后柱損傷韌帶破裂的結(jié)果完全性和不完全性兩種：這種損傷可以有30％～50％的遲發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率，屬于隱匿性頸椎損傷。關(guān)節(jié)突交鎖：導(dǎo)致椎體半脫位，常常并發(fā)脊髓損傷單純壓縮性骨折：較常見第十七頁，共40頁。損傷機(jī)制屈曲暴力椎體壓縮附件撕脫或斷裂

第十八頁，共40頁。頸椎骨折的分類垂直壓縮型骨折：見于高臺(tái)跳水和高空墜物C1椎雙側(cè)前、后弓骨折暴裂型骨折，多見于C5～6椎體，常常導(dǎo)致脊髓損傷、全癱垂直壓縮椎體爆裂椎板骨折第十九頁，共40頁。頸椎骨折的分類過伸型損傷過伸型脫位：高速公路上的車禍，先后伸，再前屈，又稱為摔鞭樣損傷，表現(xiàn)為前后縱韌帶和椎間盤損傷、上一節(jié)椎體前下緣撕脫性骨折，常導(dǎo)致脊髓中央管周圍損傷（綜合癥）損傷性樞椎椎弓骨折：暴力來源于頦部，導(dǎo)致頸椎過度仰伸，引起樞椎后部骨折，又名吊死者骨折第二十頁，共40頁。損傷機(jī)制伸展暴力椎體、椎間盤撕脫或斷裂后方附件壓縮骨折

第二十一頁，共40頁。Hangman骨折Hangman骨折第二十二頁，共40頁。機(jī)制不詳?shù)墓钦邸X狀突骨折齒狀突骨折第二十三頁，共40頁。Denis三柱概念脊柱骨折分類系統(tǒng)壓縮骨折（compressionfracture）前柱損傷爆裂骨折（burstfracture）前柱和中柱損傷安全帶骨折（seatbelttypeinjuries）屈曲分離損傷骨折脫位（fracture-dislocations）系三柱同時(shí)損傷，致脊柱最不穩(wěn)定的損傷第二十四頁，共40頁。Denis把脊柱的不穩(wěn)分為三度一度為機(jī)械性不穩(wěn)定為前柱和后柱損傷或中柱和后柱損傷，可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形二度為神經(jīng)性不穩(wěn)定由于中柱損傷，在椎體進(jìn)一步塌陷時(shí)可能繼發(fā)椎管狹窄，而產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀三度兼有機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定見于三柱均遭受損傷者，如骨折脫位第二十五頁，共40頁。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重外傷史詳細(xì)詢問病史，了解受傷的具體情況局部疼痛，腰背部或頸部痙攣，不能站立，翻身困難。腹脹（腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢）、腹痛活動(dòng)受限神經(jīng)癥狀其他表現(xiàn)第二十六頁，共40頁。脊柱的檢查詳細(xì)詢間病史，注意多發(fā)傷：有無休克及重要臟器損傷全面，有目的地進(jìn)行體格檢查，檢查時(shí)要先處理緊急情況，搶救病人生命逐個(gè)進(jìn)行：望、觸、動(dòng)、量順序檢查脊柱：是否存在畸形、壓痛；判斷受傷部位程度；先假設(shè)為不穩(wěn)定性骨折確切了解有無脊髓神經(jīng)損傷并認(rèn)真記錄必要的影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）第二十七頁，共40頁。影像學(xué)檢查目的：明確診斷，確定損傷的部位、類型、移位情況和損傷程度X線：了解損傷部位、類型CT：了解椎管受壓情況和三柱損傷程度MRI：了解脊髓神經(jīng)損傷的程度第二十八頁，共40頁。急救搬運(yùn)用木板或門板搬運(yùn)搬運(yùn)方法滾動(dòng)法平托法對(duì)頸椎損傷病人，專人牽引，嚴(yán)禁強(qiáng)行搬動(dòng)頭部第二十九頁，共40頁。治療原則若有其他嚴(yán)重復(fù)合傷，應(yīng)積極治療，搶救傷員生命胸腰椎骨折單純壓縮性骨折的治療椎體壓縮<1/5或年老體弱者：臥床休息，腰部墊枕，三月后下床活動(dòng)椎體壓縮>1/5而<1/3的青壯年：手法復(fù)位，石膏外固定三月椎體壓縮>1/3或楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片向椎管突入病例手術(shù)治療第三十頁，共40頁。爆裂性骨折的治療CT顯示無明顯壓迫者可選擇雙踝懸吊法復(fù)位，石膏固定3月CT顯示有骨片突入椎管或合并有神經(jīng)癥狀者手術(shù)治療第三十一頁，共40頁。Chance骨折屈曲—牽拉型損傷及脊柱移動(dòng)性骨折—脫位者，都需手術(shù)治療總之，按照Denis分度有脊柱不穩(wěn)者均有手術(shù)指征第三十二頁，共40頁。二桌復(fù)位法第三十三頁，共40頁。雙踝懸吊復(fù)位法第三十四頁，共40頁。第三十五頁，共40頁。頸椎骨折的治療頸椎半脫位石膏固定3個(gè)月穩(wěn)定型頸椎骨折牽引復(fù)位、頭頸胸石膏3個(gè)月復(fù)位失敗、神經(jīng)損傷者則手術(shù)無神經(jīng)癥狀單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者牽引復(fù)位失敗手術(shù)爆裂型且有神經(jīng)癥狀早期手術(shù)第三十六頁，共40頁。頸椎骨折的治