輸尿管軟鏡應用

關于輸尿管軟鏡應用第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三一、適應癥與禁忌癥適應癥1、腎、輸尿管上段結石，原則上結石直徑小于3cm。2、不明原因的血尿。3、影像學、尿細胞學檢查疑有腎盂、輸尿管腫瘤。第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三一、適應癥與禁忌癥結石易難程度：初級輸尿管上段結石2cm以下腎盂結石腎上盞結石腎中盞結石第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三一、適應癥與禁忌癥結石易難程度中級2~4cm腎結石腎下盞結石第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三適應癥——PCNL術后殘留結石PCNL的弱點——術中鏡體轉角靈活性有限，恰恰是輸尿管軟鏡的優(yōu)勢。輸尿管軟鏡鏡體纖細,可經過順行或逆行的通道進入道PCNL術中硬鏡難以達到的部位,如上盞平行盞內碎石.第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三一、適應癥與禁忌癥結石難易程度高級4cm以上結石孤立腎結石馬蹄腎結石出血性疾病并結石復雜上尿路結石合并輸尿管狹窄、腎盞狹窄憩室結石第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三一、適應癥與禁忌癥高級尿流改道后上尿路結石兒童腎結石異位腎結石脊柱彎曲第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三一、適應癥與禁忌癥禁忌癥1、中度以上腎積水2、未控制的泌尿系感染3、嚴重的輸尿管、腎盞頸狹窄4、膀胱腫瘤第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備1、尿培養(yǎng)陰性2、尿常規(guī)陰性3、尿WBC++以下，抗感染1周以上。4、術前KUB及CT平片。5、腎結石病人必要時，術前須放置雙“J”管2周以上。第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備感染是輸尿管軟鏡手術最嚴重也是最常見的情況。與手術的時間有關與結石的性質有關與沖洗壓力有關第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備控制感染術前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)“陰性”擇期手術“陽性”術前控制感染3天后復查尿培養(yǎng)轉陰后擇期手術。值得注意的是，尿檢陰性的患者，任然有術后感染的可能。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備引流通暢1、預防感染的關鍵在于保持碎石時腎盂內低壓。2、術中放置輸尿管外鞘，保持引流通暢。第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備術前需放置雙“J”管的情況：1、尿檢陽性2、結石大于2cm術前需放置雙“J”管兩周第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備術前不予放置雙“J”管的情況1、結石直徑小于2cm2、80%可以成功置入輸尿管外鞘術中無法置入外鞘，可直接進鏡碎石。第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備低壓沖洗低壓（手工）沖洗：沖洗液流速過快易導致結石移位、影響碎石效率，而且易致腎盂內壓力過高，增大感染的幾率。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三三、手術器械1、斑馬導絲2、庫克或巴德F14單腔輸送鞘（男性病人45cm、女性病人35cm）3、套石籃（前端無頭）4、鈥激光，要求200微米光纖，光纖最大承載功率20瓦以上，頻率20以上。第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三二、術前準備5、輸尿管軟鏡（包括激光適配器、Y型管）6、延長管7、50ml注射器第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三四、麻醉為避免術中呼吸對手術的影響，理想麻醉依次為全麻（喉罩）——全麻（氣管插管）——硬膜外麻醉。第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三五、手術步驟1、用輸尿管硬鏡取出雙、“J”管插入斑馬導絲，沿導絲插入輸尿管鏡觀察并擴張輸尿管。2、沿斑馬導絲置入F14輸送鞘至輸尿管上段（女性35cm，男性45cm）。3、取出輸送鞘內鞘。第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三五、手術步驟4、沿導絲鏡輸送鞘直視下插入輸尿管軟鏡至腎盂。5、拔出導絲，放入激光光纖，見到鈥激光，略光纖先端后，將光纖置于輸尿管軟鏡鞘內，觀察腎盂、腎盞并尋找結石。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三五、手術步驟6、找到結石后，推出激光光纖至能見到激光保護膜，然后開始碎石。7、結石周圍有空間——周邊削切法無空間時——中間鉆孔法8、碎石——粉末化：即結石碎片小于2mm（鏡下碎石直徑在光纖直徑10倍以下）。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三五、手術步驟怎樣才能粉末化？高頻低能可是結石粉末化能量（1~1.5焦耳）頻率（25~35HZ）第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三五、手術步驟9、較小的結石可由鞘內沖洗出，較大的結石可通過套石籃取出。10、碎石結束后，取出鈥激光光纖，沿輸尿管軟鏡放入導絲。11、直視下退出輸尿管導入鞘和軟鏡。12、沿導絲放入雙“J”管。13、拔出導絲，鏡尿道插入導尿管。第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三六、注意事項輸尿管輸送鞘進入輸尿管口時要稍加停頓。在放入鈥激光光纖時要伸直輸尿管前端。術中腎盂沖洗提倡手工低壓沖洗。如果輸送鞘抵達腎盂，出水通暢時，可考慮采用低壓下灌注泵沖洗。第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三六、注意事項術中黏膜出血，無需特殊處理，取出輸尿管鏡，放入輸送內鞘壓迫5~10分鐘即可，不要試圖用鈥激光止血。腎盂內絮狀物較多時，宜先低壓沖洗腎盂至液體清亮后再行碎石。第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三七、術后處理1、觀察體溫變化。2、觀察血壓變化。3、觀察尿液顏色。4、術后2—3天拍KUB了解碎石情況。5、1月復查KUB或CT片，拔出雙“J”管。第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理尿原性膿毒血癥水中毒石街第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理——感染雖然采取上述措施預防術后感染的發(fā)生，但感染仍是輸尿管軟鏡術后最常見的并發(fā)癥，如不及時處理，其后果極其嚴重。值得注意的是，尿檢陰性的患者，仍然有術后感染的可能。術后密切觀察患者病情變化（特別是術前尿檢陽性的患者或者懷疑感染性結石的患者），及時合理應用抗生素是處理術后感染的關鍵。第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理——感染術后出現(xiàn)1、寒戰(zhàn)2、高熱3、不明原因血壓下降應考慮尿原性膿毒血癥可能即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H同時有效抗休克治療。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理——石街形成碎石不完全導致的排石率下降和石街形成是一對孿生兄弟；術中盡量將結石粉末化擊碎不僅能提高術后排石率，而且能減少石街形成的幾率。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理——石街形成嵌頓性石街碎石較大體外碎石后需及時處理第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理——石街形成堆積性石街結石較小軟鏡碎石后多無需處理第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理——石街形成膿腎是石街形成所引起的最嚴重的并發(fā)癥，密切觀察患者、及早發(fā)現(xiàn)是預防膿腎形成的關鍵。針對石街末端結石的體外沖擊波碎石可有效處理石街。如二次以上ESWL均不能使石街排出，建議盡快行輸尿管鏡下碎石術。第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三八、并發(fā)癥處理——水中毒原因1、手術時間長、大于1小時2、術中引流不通暢處理1、引流通暢2、縮短手術時間3、使用速尿手術時間大于2小時。第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三輸尿管軟鏡的主要分類1、纖維輸尿管軟鏡2、一體化電子輸尿管軟鏡3、可拆卸的組合式軟鏡第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三纖維輸尿管軟鏡纖維輸尿管軟鏡有其特有的優(yōu)點既：鏡身具有高柔韌度性，靈巧方便而且能轉兩個彎曲角度，視野范圍較大，可以輕松到達并觀察腎盂及每一個腎盞，因其具有多個工作通道，可輕松完成碎石、取石工作。缺點：其鏡體內因空間較小，光纖數(shù)量受限，導致成像質量不高，且鏡體中的關系可因手術操作、清洗及消毒不當易損壞。第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三電子輸尿管軟鏡優(yōu)點：利用數(shù)字技術傳輸圖像，其清晰度遠高于纖維軟鏡。缺點：1、鏡體較粗；2、成本價格昂貴；3、易損壞，維修周期長，維修費用高因而不適合作為診療常規(guī)使用等。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三可拆卸的組合式輸尿管軟鏡傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡多為一體式，其價格昂貴，一旦出現(xiàn)損壞，維修周期長，維修費用高。輸尿管軟鏡的損壞主要見于旋轉裝置損壞造成鏡頭彎曲障礙，工作通道損壞等；也見于在聯(lián)合鈥激光碎石過程中，鈥激光光纖損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，進一步損壞攝像光纖成像模糊，甚至造成整套輸尿管軟鏡報廢。第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期三可拆卸的組合式輸尿管軟鏡德國鉑立公司設計的新型可拆卸組合式軟鏡解決了這一問題。它是將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價值部件設計成獨立分體部分，鏡身內窺鏡套管等易件可以隨時拆卸組裝更換，其工作長度70cm，工作通道1.2mm，插入230um光纖