多器官功能障礙綜合征MODS幻燈

多器官功能障礙綜合征MODS幻燈第1頁(yè)/共104頁(yè)主要教學(xué)內(nèi)容概述1病理生理機(jī)制2臨床特點(diǎn)及診斷3治療4第2頁(yè)/共104頁(yè)本節(jié)英文單詞全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARScompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反應(yīng)綜合征MARSmixedantagonisticresponsesyndrome第3頁(yè)/共104頁(yè)一、概念

是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的

是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥臨床綜合征第4頁(yè)/共104頁(yè)

感染因素(70%)

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)病因非感染因素(30%)

創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類第5頁(yè)/共104頁(yè)感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系第6頁(yè)/共104頁(yè)二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)第7頁(yè)/共104頁(yè)炎癥細(xì)胞激活致病因素激活單核－巨噬細(xì)胞TNF-α，IL-1β釋放直接造成組織損傷第8頁(yè)/共104頁(yè)炎癥介質(zhì)釋放致病因素激活單核－巨噬細(xì)胞TNF-α，IL-1β釋放IL-6，IL-8，PAF，NO下一級(jí)炎癥介質(zhì)啟動(dòng)抗炎癥介質(zhì)SIRSIL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TGF-α，IL-rα，sTNFrCARS第9頁(yè)/共104頁(yè)免疫功能失調(diào)致病因素激活抗炎介質(zhì)激活炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂過(guò)度釋放過(guò)度釋放第10頁(yè)/共104頁(yè)生理效應(yīng)1血管內(nèi)皮細(xì)胞損害；

2毛細(xì)血管通透性增加；

3血小板黏附；

4纖維蛋白沉積；

5多形核中性粒外逸及脫顆粒；

6蛋白酶和氧自由基釋放；高代謝、高循環(huán)動(dòng)力遠(yuǎn)隔器官損害第11頁(yè)/共104頁(yè)SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過(guò)度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS第12頁(yè)/共104頁(yè)特點(diǎn)階段特點(diǎn)局部反應(yīng)期局部炎癥/抗炎全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期全身炎癥/抗炎，但可控嚴(yán)重全身反應(yīng)期SIRS，炎癥介質(zhì)過(guò)多過(guò)度免疫期CARS，抗炎介質(zhì)過(guò)度免疫功能紊亂期MARS，SIRS/CARS失衡第13頁(yè)/共104頁(yè)促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過(guò)度免疫功能障礙

CARS過(guò)度

MODS

SIRS過(guò)度

休克

SIRS過(guò)度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)

SIRS臨床發(fā)病過(guò)程第14頁(yè)/共104頁(yè)三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)第15頁(yè)/共104頁(yè)四、治療1.去除誘因2.病因治療

3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理

4.對(duì)癥支持5.中醫(yī)中藥第16頁(yè)/共104頁(yè)第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第17頁(yè)/共104頁(yè)主要教學(xué)內(nèi)容概述1臨床表現(xiàn)2診斷標(biāo)準(zhǔn)3急診處理4第18頁(yè)/共104頁(yè)本節(jié)英文單詞多器官功能障礙綜合征MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能衰竭M(jìn)OFmultipleorganfailure第19頁(yè)/共104頁(yè)創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血戰(zhàn)爭(zhēng)一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)越南戰(zhàn)爭(zhēng)醫(yī)療急性腎功能衰竭單個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的問(wèn)題逐漸……一、概述第20頁(yè)/共104頁(yè)多個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的問(wèn)題浮出水面……多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986）多器官功能衰竭(MOF)(1977)多系統(tǒng)器官功能衰竭M(jìn)SOF(1976)序貫性系統(tǒng)衰竭(1973)多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986)多器官功能障礙綜合征(MODS)(1992)第21頁(yè)/共104頁(yè)(一)概念多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙

惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(MOF)第22頁(yè)/共104頁(yè)

1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官

3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)

(一)概念第23頁(yè)/共104頁(yè)

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)

5累及器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高(一)概念第24頁(yè)/共104頁(yè)

7單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因(一)概念第25頁(yè)/共104頁(yè)1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況

第26頁(yè)/共104頁(yè)(二)病因

①嚴(yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等第27頁(yè)/共104頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉高乳酸血癥誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食

高危因素

第28頁(yè)/共104頁(yè)(三)發(fā)病機(jī)制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素

炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)第29頁(yè)/共104頁(yè)第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRS

MODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS二次打擊學(xué)說(shuō)第30頁(yè)/共104頁(yè)

組織器官低灌注

組織缺氧

無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注學(xué)說(shuō)第31頁(yè)/共104頁(yè)

致病因素

機(jī)體防御反應(yīng)啟動(dòng)，炎癥介質(zhì)釋放失控

激發(fā)SIRS

MARS微循環(huán)障礙，細(xì)胞缺氧免疫功能失調(diào)細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

腸道屏障功能破壞導(dǎo)致的MODS

CARS

腸黏膜屏障障礙細(xì)菌/毒素移位膿毒癥第32頁(yè)/共104頁(yè)

炎癥介質(zhì)啟動(dòng)MODS；組織缺血-再灌注和全身炎癥反應(yīng)是共同的病理生理基礎(chǔ)；炎癥反應(yīng)失控是MODS最重要的病理生理基礎(chǔ)歸納Attack!SIRSMODS第33頁(yè)/共104頁(yè)(四)預(yù)后DeathMODSMOFAttack!無(wú)有效特異的治療方法!第34頁(yè)/共104頁(yè)多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130252-653844100第35頁(yè)/共104頁(yè)多器官功能衰竭死亡率與MODS評(píng)分MODS評(píng)分死亡率（%）9~12分25%13~16分50%17~20分75%>20分100%第36頁(yè)/共104頁(yè)

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測(cè)

二、臨床表現(xiàn)第37頁(yè)/共104頁(yè)臨床特征

(一)臨床分期有一定的時(shí)間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出第38頁(yè)/共104頁(yè)MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙第39頁(yè)/共104頁(yè)(二)分類與分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS

分類第40頁(yè)/共104頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷等不嚴(yán)重嚴(yán)重生理打擊

的打擊SIRS未主導(dǎo)SIRS原發(fā)MODS進(jìn)一步造成自身破壞器官功能損害

康復(fù)

SIRS加重

康復(fù)

繼發(fā)MODSMODS分類第41頁(yè)/共104頁(yè)MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙第42頁(yè)/共104頁(yè)(三)臨床監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)其它器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)第43頁(yè)/共104頁(yè)三、診斷具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫功能障礙MODS!第44頁(yè)/共104頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分第45頁(yè)/共104頁(yè)

Marshall1995年MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第46頁(yè)/共104頁(yè)1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況鑒別診斷第47頁(yè)/共104頁(yè)四、急診處理控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

第48頁(yè)/共104頁(yè)(一)控制原發(fā)病徹底清創(chuàng)抗生素胃腸減壓液體復(fù)蘇第49頁(yè)/共104頁(yè)(二)器官功能支持氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

提高氧供氧供DO2=1.38×Hb×SaO2×CO第50頁(yè)/共104頁(yè)YourTextHere降低氧耗控制驚厥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持降溫

第51頁(yè)/共104頁(yè)(三)易受損器官的保護(hù)糾正低血容量和應(yīng)用血管活性藥物是防治內(nèi)臟功能缺血的有效方法補(bǔ)足血容量后可用袢利尿劑，如6小時(shí)仍無(wú)尿，立即血液凈化預(yù)防應(yīng)激性潰瘍第52頁(yè)/共104頁(yè)

(1)消化道功能正常者，以進(jìn)食為主

(2)昏迷患者或不能進(jìn)食患者，可用鼻飼或造瘺

(3)不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期腸外營(yíng)養(yǎng)(四)代謝支持和調(diào)理MODS機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，負(fù)氮平衡第53頁(yè)/共104頁(yè)(五)合理使用抗生素防控：肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染抗生素使用：危重患者聯(lián)合用藥明確病原菌，由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療采用降階梯治療防止菌群失調(diào)和真菌感染第54頁(yè)/共104頁(yè)(六)免疫調(diào)理治療各類炎癥介質(zhì)抗體；各類炎癥介質(zhì)受體拮抗劑；烏司他丁；自由基清除劑。第55頁(yè)/共104頁(yè)(七)連續(xù)性腎臟替代治療內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；清除炎癥介質(zhì)；解除肺水腫；改善微循環(huán)。第56頁(yè)/共104頁(yè)血液灌流第57頁(yè)/共104頁(yè)(八)中醫(yī)藥治療清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；血必凈治療第58頁(yè)/共104頁(yè)第三節(jié)膿毒癥第59頁(yè)/共104頁(yè)主要教學(xué)內(nèi)容概念

1病理生理機(jī)制2臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3治療4第60頁(yè)/共104頁(yè)本節(jié)英文單詞膿毒癥sepsis嚴(yán)重膿毒癥severesepsis膿毒癥性休克septicshock第61頁(yè)/共104頁(yè)是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念第62頁(yè)/共104頁(yè)膿毒癥特點(diǎn)1全身炎癥反應(yīng)2嚴(yán)重感染6炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放、內(nèi)皮細(xì)胞及凝血功能障礙，終導(dǎo)致MODS5病理過(guò)程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)3血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果4可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中第63頁(yè)/共104頁(yè)二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙第64頁(yè)/共104頁(yè)4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成第65頁(yè)/共104頁(yè)7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良

8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)

10基因多態(tài)性

第66頁(yè)/共104頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)5組織灌注變化4血流動(dòng)力學(xué)

1全身表現(xiàn)

2感染

3代謝變化

6器官功能障礙第67頁(yè)/共104頁(yè)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥一般指征①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意識(shí)狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥炎癥反應(yīng)指標(biāo)①白細(xì)胞增多②C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（min·m2）

器官功能障礙指標(biāo)①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥組織灌注指標(biāo)①高乳酸血癥（乳酸＞3mmol/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑第68頁(yè)/共104頁(yè)四、治療膿毒癥抗感染治療糖皮質(zhì)激素低潮氣量通氣

對(duì)癥治療器官功能監(jiān)測(cè)和支持免疫調(diào)理治療液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥治療第69頁(yè)/共104頁(yè)1．補(bǔ)液①補(bǔ)液使CVP達(dá)到8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2．血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺(一)液體復(fù)蘇第70頁(yè)/共104頁(yè)3.輸注紅細(xì)胞液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1~2Ｕ治療血小板在(5～30)×109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板第71頁(yè)/共104頁(yè)(二)抗感染尋找、病控制感染灶抗生素使用：經(jīng)驗(yàn)性抗感染，聯(lián)合用藥，方譜、有良好組織穿透力明確病原菌，由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療(48-72h)窄譜抗生素連續(xù)用7-10d防止菌群失調(diào)和真菌感染第72頁(yè)/共104頁(yè)(三)糖皮質(zhì)激素中等劑量的氫化可的松治療有利于早期高循環(huán)動(dòng)力膿毒性休克的逆轉(zhuǎn)；推薦靜脈給氫化可的松200～300mg/d，分3～

4次給藥，連續(xù)7d；要用強(qiáng)有力的抗生素作保障。第73頁(yè)/共104頁(yè)1.pH值7.2～7.52.PaO2>58~60mmHg或血氧飽和度>90%1.潮氣量6ml/kg2.平臺(tái)壓﹤30cmH2O3.PEEP5～18cmH2O4.允許高碳酸血癥方法目標(biāo)(四)低潮氣量通氣第74頁(yè)/共104頁(yè)

對(duì)通氣要求條件低，對(duì)呼氣末正壓的要求低

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

無(wú)新的潛在嚴(yán)重疾患

如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管

對(duì)吸氧濃度的要求可通過(guò)面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧來(lái)滿足

可喚醒

呼吸機(jī)停用指征

呼吸機(jī)停用指征第75頁(yè)/共104頁(yè)(五)器官功能監(jiān)測(cè)和支持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)胃腸黏膜pH肝功能尿量、血肌酐、尿素氮Glasgow昏迷評(píng)分監(jiān)測(cè)意識(shí)第76頁(yè)/共104頁(yè)(六)對(duì)癥治療一般治療鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和神經(jīng)肌肉阻斷劑控制血糖腎臟替代治療碳酸氫鈉治療預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性潰瘍第77頁(yè)/共104頁(yè)(七)免疫調(diào)理治療各類炎癥介質(zhì)抗體；各類炎癥介質(zhì)受體拮抗劑；抗炎癥反應(yīng)藥烏司他丁；自由基清除劑第78頁(yè)/共104頁(yè)(八)中醫(yī)藥治療清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；血必凈治療。第79頁(yè)/共104頁(yè)小結(jié)病例分析思考題第80頁(yè)/共104頁(yè)病例一般情況：患者，男，36歲，陜西周至縣農(nóng)民。入院日：2000.11.29.19:50，出院日：2001.01.01，主訴：發(fā)冷發(fā)熱伴進(jìn)行性消瘦月余，痰血并左眼腫痛1周。

第81頁(yè)/共104頁(yè)病史簡(jiǎn)介：患者1月前始不明原因發(fā)冷發(fā)熱，有時(shí)寒戰(zhàn)，體溫波動(dòng)在36.4℃~39℃以上，多在午后及夜間升高，有時(shí)輕咳、無(wú)汗。自服“利君沙”，靜滴“先鋒霉素”、“克林霉素”等藥無(wú)效。3~4天后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后以“糖尿病”給予治療，亦無(wú)效。

第82頁(yè)/共104頁(yè)病情日漸加重，食呆納差，1月中體重下降約30kg，患者極度乏力，來(lái)我院前已臥床不起。入院前1周出現(xiàn)棕紅色粘液血痰，左眼腫痛、怕光、流淚，全身肌肉酸痛，尤雙下肢為重，大便數(shù)日未解，尿少色黃，病程中無(wú)呼吸困難及意識(shí)障礙。第83頁(yè)/共104頁(yè)入院時(shí)查體：T39.5℃，P108次/min，R44次/min，BP98/68mmg，神清，萎糜，極度消瘦，衰竭態(tài)，被迫臥位，查體配合困難，皮膚彈性差，胸部散在出血點(diǎn)，左眼腫脹、流淚，畏光緊閉，球結(jié)膜充血水腫，唇干，咽紅，舌苔黃厚。

第84頁(yè)/共104頁(yè)雙肺呼吸音粗糙，心率108次/min，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝、脾肋下未及，腹未及腫塊。四肢骨瘦如柴，三角肌，魚(yú)際肌及腓腸肌凸起均消失，肌肉觸痛明顯，下肢為甚，雙足壓陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

第85頁(yè)/共104頁(yè)血常規(guī)尿常規(guī)血糖W.B.C×109/LN血小板×109/L尿糖酮體（mmol/L）外院11.40.91470+++－28.6我院11.40.9144~3－++13.23正常4~100.5~0.7100~300－－3.6~6.1（一）化驗(yàn)第86頁(yè)/共104頁(yè)肝功血?dú)釧LTuASTu總蛋白g/L白蛋白g/LPHPO2mmHgPCO2mmHgHCOmmol/LSBEmmol/L結(jié)果11.25643.024.07.47882.332.8240.8正常404060~8035~557.35~7.4580~10035~4522~26±3第87頁(yè)/共104頁(yè)電解質(zhì)mmol/L

K＋

Na＋

Cc－

Ca++

結(jié)果3.48133.595.41.81正常3.5~5.0137~14598~1072.1~2.55第88頁(yè)/共104頁(yè)（二）其他檢查1．心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率154次/min。2．胸X光片：右肺感染

3．胸CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，右上肺片狀實(shí)變影，兩肺下葉膨脹不全，雙胸腔少量積液

第89頁(yè)/共104頁(yè)4．腹B超：20001/12肝右前后葉交界處見(jiàn)6.1×7.7×5.3cm，邊界欠清，中等偏低回聲區(qū)，內(nèi)有氣體回聲，脾略大；20007/12以上異常區(qū)增大為