超聲引導(dǎo)下的四肢神經(jīng)阻滯

傳統(tǒng)的PNB——

盲探體表標(biāo)志異感神經(jīng)刺激醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)第一頁，共86頁。盲探可能出現(xiàn)的問題失敗神經(jīng)損傷氣胸血管損傷血腫局麻藥中毒第二頁，共86頁。第三頁，共86頁。區(qū)域麻醉的可視時代到來了超聲進(jìn)入麻醉科第四頁，共86頁。神經(jīng)阻滯技術(shù)的區(qū)別解剖標(biāo)志外定位異感法內(nèi)定位神經(jīng)刺激儀內(nèi)定位超聲實(shí)時內(nèi)定位

穿刺過程導(dǎo)向、麻藥擴(kuò)散實(shí)時監(jiān)測、可實(shí)時條件的不限性、穿刺點(diǎn)的不限性盲目hunting第五頁，共86頁。穿刺條件的不限性小兒肥胖解剖變異鎮(zhèn)靜、全麻、肌松第六頁，共86頁。穿刺點(diǎn)的不限性

標(biāo)志傳統(tǒng)的方法：定點(diǎn)伏擊超聲探頭超聲引導(dǎo)：整個路徑第七頁，共86頁。超聲引導(dǎo)PNB優(yōu)勢安全性減少局麻藥用量減少不良反應(yīng)減少并發(fā)癥避免神經(jīng)內(nèi)損傷避免誤入血管第八頁，共86頁。超聲在神經(jīng)阻滯的基本問題神經(jīng)超聲圖象特點(diǎn)探頭和神經(jīng)的相對位置探頭和穿刺針的相對位置第九頁，共86頁。橫截面：圓形,卵圓形,三角形等縱截面：索狀內(nèi)部低回聲,外包繞高回聲神經(jīng)鞘,或蜂窩狀回聲,神經(jīng)超聲圖像特點(diǎn)第十頁，共86頁。探頭和神經(jīng)垂直時，圖像顯示最好第十一頁，共86頁。探頭和神經(jīng)的關(guān)系探頭和神經(jīng)平行長軸神經(jīng)粗直探頭和神經(jīng)垂直短軸神經(jīng)分叉、叢、不直第十二頁，共86頁。探頭和穿刺針的相對位置InplaneimagingOutofplane(shortaxis)平面外技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)第十三頁，共86頁。NeedleandnerveimagingGrayAT,Anesthesiology2006;104:368–73平面外技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)第十四頁，共86頁。探頭的種類線陣（高頻）表淺的神經(jīng)，最深不超過6cm凸陣探頭深的神經(jīng)（腰叢、坐骨神經(jīng)前路）第十五頁，共86頁。超聲儀的調(diào)節(jié)模式二維深度根據(jù)阻滯神經(jīng)的深淺增益第十六頁，共86頁。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯基本步驟1辨方向

超聲圖像的方向（移動或翹起探頭一側(cè)）2辨標(biāo)志

圖像中的特殊結(jié)構(gòu)（血管、肌肉、骨骼）3辨目標(biāo)

根據(jù)局部神經(jīng)解剖、縱截面和橫截面不同超聲特征第十七頁，共86頁。超聲探頭的四個操作手法（part)P(pressure,加壓)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追蹤)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋轉(zhuǎn))--Thetransduceristurnedtooptimizetheimage

T(tilting,傾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections第十八頁，共86頁。效果的保障熟悉神經(jīng)局部解剖，心中有圖熟悉神經(jīng)支配第十九頁，共86頁。超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯Ihaveultrasound,Idon’tworryanymore!第二十頁，共86頁。第二十一頁，共86頁。肌間溝鎖骨上鎖骨下腋窩上肢阻滯——超聲探查位置第二十二頁，共86頁。肌間溝臂叢

第二十三頁，共86頁。上肢阻滯——鎖骨上臂叢阻滯第二十四頁，共86頁。鎖骨下臂叢超聲第二十五頁，共86頁。腋路臂叢阻滯

第二十六頁，共86頁。肋間臂神經(jīng)第二十七頁，共86頁。肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)第二十八頁，共86頁。深頸叢阻滯第二十九頁，共86頁。臂叢入路的選擇手術(shù)的部位患者的情況患者的意愿操作者的熟練程度肌間溝聯(lián)合選擇性腋路第三十頁，共86頁。

下肢超聲解剖與超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉第三十一頁，共86頁。第三十二頁，共86頁。下肢神經(jīng)前面與后面觀第三十三頁，共86頁。第三十四頁，共86頁。下肢阻滯主要特點(diǎn)和內(nèi)容腰叢股神經(jīng)隱神經(jīng) 坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)

與臂叢相比有兩個特點(diǎn)分散兩個以上的注射位置位置深超聲顯示質(zhì)量差第三十五頁，共86頁。腹股溝處的股神經(jīng)阻滯第三十六頁，共86頁。股神經(jīng)阻滯后的超聲圖第三十七頁，共86頁。隱神經(jīng)（收肌管水平）第三十八頁，共86頁。隱神經(jīng)（膝關(guān)節(jié)水平）第三十九頁，共86頁。坐骨神經(jīng)解剖第四十頁，共86頁。骶旁坐骨神經(jīng)阻滯第四十一頁，共86頁。坐骨神經(jīng)（梨狀肌下緣處）梨狀肌臀大肌坐骨股后皮神經(jīng)臀下動脈坐骨神經(jīng)第四十二頁，共86頁。坐骨神經(jīng)（坐骨結(jié)節(jié)及大轉(zhuǎn)子水平）第四十三頁，共86頁。坐骨神經(jīng)（臀大肌下緣處）

坐骨神經(jīng)股二頭肌第四十四頁，共86頁。坐骨神經(jīng)臀大肌下緣和收肌腱裂孔間第四十五頁，共86頁。坐骨神經(jīng)－臀大肌下緣阻滯后圖象第四十六頁，共86頁。1坐骨神經(jīng)收肌腱裂孔和腘窩之間

腓總/脛神經(jīng)第四十七頁，共86頁。坐骨神經(jīng)--腘窩處Posterior第四十八頁，共86頁。坐骨神經(jīng)前路股骨小轉(zhuǎn)子坐骨神經(jīng)股動脈第四十九頁，共86頁。坐骨神經(jīng)前路阻滯后長軸圖象第五十頁，共86頁。脛神經(jīng)第五十一頁，共86頁。腓總神經(jīng)第五十二頁，共86頁。閉孔神經(jīng)第五十三頁，共86頁。

股外側(cè)皮神經(jīng)髂骨腹股溝韌帶髂肌股外側(cè)皮神經(jīng)髂肌縫匠肌第五十四頁，共86頁。長軸平面內(nèi)技術(shù)行連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯

Long-axisandin-planetechnicisadoptedincontinuoussciaticnerveblock第五十五頁，共86頁。第五十六頁，共86頁。硬膜外第五十七頁，共86頁。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院王愛忠超聲引導(dǎo)下的

深靜脈穿刺置管第五十八頁，共86頁。高位中高位中位低位超低位前徑路后徑路傳統(tǒng)盲穿法右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的徑路有13種之多第五十九頁，共86頁。胸鎖乳突肌三角定位受肌肉松弛劑影響小兒肌肉薄弱者第六十頁，共86頁。動脈搏動定位休克的危重病人動脈搏動微弱摸不到動脈第六十一頁，共86頁。頸內(nèi)靜脈的位置變異相當(dāng)常見

解剖變異右左66％18％1％14％1％1％14％70％14％0％頸總動脈頸總動脈第六十二頁，共86頁。肥胖患者不易識別解剖標(biāo)志第六十三頁，共86頁。盲穿引起的并發(fā)癥失敗血腫氣胸夾層動脈瘤腦梗塞乳糜胸第六十四頁，共86頁。誤穿動脈后可形成血腫第六十五頁，共86頁。氣胸第六十六頁，共86頁。穿刺針誤入動脈導(dǎo)致動脈損傷,導(dǎo)致管腔狹窄,急性腦缺血而致腦梗死;第六十七頁，共86頁。失敗和發(fā)生并發(fā)癥的原因解剖變異血容量不足或休克肥胖病人小兒第六十八頁，共86頁。顯像清楚能區(qū)分動靜脈無害方便超聲對血管的顯像有獨(dú)特的優(yōu)勢第六十九頁，共86頁。超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)

超聲實(shí)時引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的走行情況可以直觀地看到穿刺針刺入靜脈內(nèi)而避免并發(fā)癥的發(fā)生提高穿刺一次成功率。第七十頁，共86頁。區(qū)別動靜脈的方法根據(jù)解剖位置根據(jù)動脈搏動加壓法血流方向和彩超法頻譜法靜脈瓣法最可靠第七十一頁，共86頁。解剖法頸內(nèi)靜脈一般在頸動脈的外上側(cè)鎖骨下靜脈在鎖骨下動脈的前下側(cè)腹股溝韌帶水平股靜脈在股動脈的內(nèi)側(cè)第七十二頁，共86頁。動脈為搏動的無回聲圓形結(jié)構(gòu)，不能壓閉靜脈為無回聲，加壓能夠壓閉，隨呼吸而變化加壓法第七十三頁，共86頁。第七十四頁，共86頁。動脈頻譜第七十五頁，共86頁。靜脈頻譜第七十六頁，共86頁。根據(jù)靜脈瓣確認(rèn)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈第七十七頁，共86頁。頭低20°后,靜脈直徑為1.43cm平臥,靜脈直徑為1.13cm靜脈充盈有利于順利穿刺第七十八頁，共86頁。方法分類長軸平面內(nèi)技術(shù)短軸平面外技術(shù)短軸平面內(nèi)技術(shù)第七十九頁，共86頁。長軸平