貴州省建設工程安全施工措施

貴州省建設工程安全施工措施備案表工程項目編號：黔（ ）建安【 】第 號工程名稱：建設單位：（章）施工單位：（章）監(jiān)理單位：（章）貴州省建設廳制1填表說明：建設工程安全施工措施備案應按本備案表 1至表7填寫清晰，并提交下列資料：1、《貴州省建設工程安全施工措施備案表》一式五份；以及表中所列安全責任人員資格證書（上崗證書）復印件（附原件備查） ；[蓋企業(yè)公章]2、工程中標通知書或直接發(fā)包批準通知書， 施工合同和監(jiān)理合同副本復印件。加其企業(yè)有效印件；3、建筑施工企業(yè)資質證書、建筑施工企業(yè)安全生產許可證復印件； [蓋企業(yè)公章]4、監(jiān)理單位資質等級證書復印件； [蓋企業(yè)公章]5、建設單位支付安全生產費用的付款憑證及計劃6、安全防護、文明施工措施費用使用計劃；7、建筑工程意外傷害保險單（復印件 1份）；[蓋企業(yè)公章]8、《貴州省建設工程施工現(xiàn)場安全監(jiān)督交底書》已簽字蓋章9、施工現(xiàn)場應急救援預案 ;10、施工、監(jiān)理單位的安全管理制度與安全管理人員崗位責任制；11、安全文明施工監(jiān)理規(guī)劃或實施細則；12、施工現(xiàn)場臨時用電方案；13、施工組織設計或專項安全施工組織設計（方案、措施） 。以及危險性較大的分部分項工程專項施工方案（附建筑施工圖：一層平面圖、標準層平面圖、剖面圖、正立面圖審查完后退回）2一、工程概況

表1工程名稱工程地址建筑面積 m2總高度 m

工程造價安全防護文明施工措施費用結構類型跨度地上

萬元萬元m總層數(shù)層地下計劃開工日期年月日計劃竣工日期年月日資質等級及資負責人聯(lián)系電話各方主體單位名稱質證書號建設單位施工單位監(jiān)理單位設計單位勘察單位施工單位安全生產許可證編號3二、法定代表人委托責任人任命書表2根據(jù)《建設工程安全生產管理條例》規(guī)定，本單位依法對建設工建程安全生產負責，并指派為項目負責人（電話：）。設單位單位（章）法人代表（章）年月日根據(jù)《建設工程安全生產管理條例》規(guī)定，本單位依法對設計負本欄設責，并指派為項目設計負責人（證書編號：計由單電話：）。位項單位（章）法人代表（章）目年月日各責根據(jù)《建設工程安全生產管理條例》規(guī)定，本單位依法對工程施施任工工安全生產負責，并指派為項目負責人（證書編號：單單位電話：），指派為項目專職安全員（證書位編號電話：）填寫單位（章）法人代表（章）年月日根據(jù)《建設工程安全生產管理條例》規(guī)定，本單位依法對施工安監(jiān)全生產承擔監(jiān)理責任，并指派為項目總監(jiān)理工程師（證件理單編號電話：）位單位（章）法人代表（章）年月日4三、建設、監(jiān)理、施工單位現(xiàn)場安全責任人員一覽表表3單資格證名“三類人職務姓名資格證編號員”考核合聯(lián)系電話位稱格證現(xiàn)場負責人建設現(xiàn)場工作人員單位總監(jiān)理工程師監(jiān)理專業(yè)監(jiān)理工程單位師專業(yè)監(jiān)理人員公司分管安全負責人公司技術負責人公司安全科負責人施 項目負責人工單位 項目技術負責人安全施工措施編制人員項目專職安全員5四、特殊作業(yè)人員持證上崗情況 表4序號 工種 姓名 證書編號 序號 工種 姓名 證書編號注：特種作業(yè)人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機、起重工、信號工、外用電梯操作工、機械操作工、衛(wèi)生急救員、安全技術資料員等。6五、起重機械設備使用計劃 表5序 設備名 型號 數(shù)量 產權單位 進場時間 搭設總 安、拆企業(yè)名號 稱 稱注：1、起重機械設備包括：塔式起重機、無聊提升機、外用電梯等起重機械設備。2、吊籃、整體式提升腳手架、模板等自升式架設施也應列入使用計劃。7六、安全防護用具及用品使用計劃 表6序號 用具及用具名稱 規(guī) 格 單 位 數(shù) 量注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)） 、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關箱）、五芯電纜、漏電保護器、起重機械設備安全限位與制動裝置、井架自動平層聯(lián)鎖裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結構活動房、警示標志、消防器材等。8七、危險性較大的分部分項工程匯總表表71、基坑支護與降水工程基坑支護工程是指挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）并采用支護結構施工的工程；或基坑雖未超過5m，但地質條件和周圍環(huán)境復雜、地下水位在坑底以上等工程。（）2、土方開挖工程土方開挖工程是指開挖深度超過5m（含5m）的基坑、槽的土方開挖。（）危3、模板工程各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)及特殊結構模板工程。（）險4、起重吊裝工程a大型構件b大型設備或設施。（）性較5、腳手架工程a、高度超過24m的落地式鋼管腳手架；b、附著式升降腳大手架，包括整體提升于分片提升；c、懸挑式腳手架；d、門型腳手架；e、工掛腳手架；f、吊籃腳手架；g、卸料平臺。（）程6、拆除、爆破工程采用人工、機械拆除或爆破拆除的工程。（）7、其他危險性較大的工程a、建筑幕墻的安裝施工；b、預應力結構張拉施工；c、隧道工程施工；d、橋梁工程施工（含橋梁）；e、特殊設備施工；f、網(wǎng)架和索膜結構施工；g、6m以上的邊坡施工。（）8、大江、大河的導流、截流施工。（ ）9、港口工程、航道工程。（ ）10、采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經(jīng)行政許可，尚無技術標準的施工。（）應1、深基坑工程開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），當或深度雖未超過5m（含5m），但地質條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復雜組的工程。（）織2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、專家斷層等地質復雜的隧道工程，專家論證情況。（）組3、高大模板工程水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)高度超過8m，或跨度超論過18m，施工總荷載大于10KN/m2，或集中線荷載大于1510KN/m的模板支證撐系統(tǒng)（）,專家論證情況（）工程4、30m及以上的高空作業(yè)的工程（），專家論證情況（）5、大江、大河中的深水作業(yè)工程（），專家論證情況（）6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（ ），專家論證情況（ ）注：含有的劃“√”沒有的劃“ X”，由總包單位填寫，監(jiān)理單位確認。總包單位項目部（蓋章）： 監(jiān)理單位（蓋章）：年 月 日 年 月 日9八、鄭重承諾本備案表中涉及的有關資料、文件、證件等，我們對其真實性和可靠性負責，并在施工過程中嚴格執(zhí)行，確保安全施工。建設單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）：法定代