兒童哮喘急性發(fā)作處理

1內(nèi)容提要哮喘的診斷和鑒別診斷哮喘急性發(fā)作的定義和鑒別診斷哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度的評(píng)估哮喘急性發(fā)作的處理1、不同程度發(fā)作的處理2、急診處理流程3、家庭初步處理4、霧化吸入藥物在緩解急性發(fā)作的作用地位5、注意事項(xiàng)小結(jié)第一頁，共81頁。3/26/20232哮喘的診斷2014GINA哮喘的定義：哮喘是一種異質(zhì)性疾病通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診這些癥狀可隨時(shí)間變化，且強(qiáng)度也有所不同可同時(shí)伴有呼氣性氣流受限第二頁，共81頁。3/26/20233哮喘的診斷呼吸道癥狀病史喘息、氣短、胸悶和咳嗽不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同確診的呼氣性氣流受限肺功能變化很大和氣流受限支擴(kuò)劑可逆性試驗(yàn)陽性2周以上進(jìn)行的每天兩次PEF測試結(jié)果變化很大4周抗炎治療后肺功能顯著改善運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性不同隨訪期間肺功能變化很大第三頁，共81頁。3/26/20234不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷第四頁，共81頁。3/26/20235以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能進(jìn)行性下降為特征患者的狀態(tài)和以往不同，需要改變治療方案通常發(fā)生在患者暴露于外來物和/或?qū)刂扑幬镆缽男圆顣r(shí)2014GINA哮喘急性發(fā)作的定義：第五頁，共81頁。3/26/202365歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的診斷第六頁，共81頁。3/26/202375歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的初始評(píng)估癥狀輕度重度意識(shí)出現(xiàn)改變無煩躁、困惑或昏昏欲睡血氧飽和度>95%<92%講話連貫成句單個(gè)詞語脈搏<100次/min>200次/min（0-3歲）>180次/min（4-5歲）中心性紫紺不存在可能存在喘息強(qiáng)度存在變化可能存在寂靜胸第七頁，共81頁。哮喘治療藥物分類哮喘控制藥物：通過抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用主要包括：吸人和全身用糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動(dòng)劑緩釋茶堿及抗IgE抗體等緩解藥物：按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀常用的藥物有：短效吸人β2受體激動(dòng)劑吸人抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑等兒童對許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒吸人治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.第八頁，共81頁。3/26/20239哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理通過霧化器或儲(chǔ)霧罐給予吸入型SABA，并觀察療效吸入型SABA2噴，每隔20min給藥1次，共3次由家庭成員或護(hù)工開始吸入糖皮質(zhì)激素治療高劑量ICS治療持續(xù)10天以上，可在出現(xiàn)上呼吸道感染的最早癥狀或發(fā)作時(shí)即開始治療第九頁，共81頁。3/26/2023105歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作在急診的初始管理治療給藥劑量和方式氧療通過面罩給氧，通常1L/min，維持氧飽和度在94-98%SABA第1小時(shí)內(nèi)每20min給藥1次，然后重新評(píng)估嚴(yán)重程度。如果癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，每小時(shí)多給2-3噴。住院后可在3-4h內(nèi)給予10噴以上ICS既往未使用ICS的兒童可使用低劑量ICS，每天2次，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,使用高劑量ICS（1600μg/d，分4次給藥，5-10天），可減少OCS的需求LTRA尚有爭議全身激素推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d或等效劑量,2歲以下兒童最高劑量為20mg/d，2-5歲兒童最高劑量為30mg/d，多數(shù)兒童3-5天療程后可立即停藥或靜脈給予甲強(qiáng)龍1mg/kg，第1天內(nèi)每6h一次第十頁，共81頁。3/26/202311間歇性高劑量布地奈德治療可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作癥狀一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究納入55例1-3歲哮喘兒童，在出現(xiàn)上呼吸道感染最初癥狀時(shí)即給予布地奈德治療（400μg，qid，3d，此后bid，7d，28例）或安慰劑治療（27例）,主要療效指標(biāo)為哮喘癥狀評(píng)分。結(jié)果表明，布地奈德治療組患兒哮喘癥狀評(píng)分顯著低于安慰劑組（P=0.028）。SvedmyrJ,etal.Prophylacticintermittenttreatmentwithinhaledcorticosteroidsofasthmaexacerbationsduetoairwayinfectionsintoddlers.ActaP?diatr,1999,88:42–7.第十一頁，共81頁。3/26/202312

Burdenofasthma

全球約有3億哮喘患者1

發(fā)病率仍在上升，兒童哮喘患病上升明顯，尤其是年幼兒童1

沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)12013年我國第3次城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示2：1、我國城市兒童哮喘患病率達(dá)3.02%2、20年內(nèi)我國兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3、所有哮喘患兒中使用ICS比例僅為58.7%，近1/3患兒未得到及時(shí)和準(zhǔn)確診斷,哮喘的用藥和管理狀況亟待改進(jìn)1、GINA

2014

2、全國兒科哮喘協(xié)作組，中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康

相關(guān)產(chǎn)品安全所.

第三次全國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查

[J].

中華兒科雜志，2013，51(10)：729-735.Prevalence

of

asthma

in

children

aged

13-14

years

GINA

2014第十二頁，共81頁。3/26/202313

哮喘急性發(fā)作在哮喘管理中至關(guān)重要哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致哮喘直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加2

哮喘急性發(fā)作對肺功能下降的影響11.Bai

TR,et

al.Eur

Respir

J.2007;30(3):452-6.2.中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項(xiàng)目組.中華兒科雜志.2013;51(2):90-95第十三頁，共81頁。3/26/202314常用國外指南對ICS在哮喘急性發(fā)作中地位的描述當(dāng)前指南

GINA

2012

ICSs

are

effective

as

part

of

therapy

for

asthma

exacerbation

GINA

2014＞

5

years

old:

ICSs

are

well

tolerated.

The

agent

,dose,

and

duration

of

treatment

withICS

in

the

management

of

asthma

in

the

emergency

department

remain

unclear.≤5years

old:

The

clinical

benefit

of

these

interventions

has

not

been

impressive.

Somestudies

have

used

high

dose

ICS

as

this

may

reduce

the

need

for

OCS.International

consensus

on

pediatric

asthma

(ICON)

2012Very

high-dose

ICS

may

also

be

effective

during

the

exacerbation

or

preemptively

aftera

common

cold.ERP3(NAEPP

2007)High

doses

of

an

ICS

may

be

considered

in

the

ED,

although

current

evidence

isinsufficient

to

permit

conclusions

about

using

ICSs

rather

than

oral

systemiccorticosteroids

in

the

ED

(Evidence

B).BTS

2014

(Children

aged

over

2

years)Children

aged

over

2

years:

Children

with

chronic

asthma

not

receiving

regulartreatment

will

benefit

from

starting

ICS

.

It

is

good

practice

to

continue

with

their

usualmaintenance

doses.Australian

Asthma

Handbook

2014Do

not

use

inhaled

corticosteroids

as

a

substitute

for

systemic

corticosteroids.第十四頁，共81頁。3/26/202315

兒童哮喘急性發(fā)作治療中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008年）

吸氧

SABA:

第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘重復(fù)一次，以后

根據(jù)病情1-4h重復(fù)吸入。

糖皮質(zhì)激素:

全身糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥

哮喘發(fā)作的一線藥物，給藥后3-4h后顯

示明顯療效。

大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療

有一定幫助。

抗膽堿藥

氨茶堿

……

7當(dāng)前指南第十五頁，共81頁。3/26/202316ICS在哮喘急性發(fā)作中的地位當(dāng)前指南

全身糖皮質(zhì)激素作為急性哮喘的一線治療藥物有統(tǒng)一共識(shí)

ICS在治療兒童哮喘急性發(fā)作的使用有爭議，尚無定論。8第十六頁，共81頁。ICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用

Meta分析循證醫(yī)學(xué)

34

RCTs

（21個(gè)兒童研究，

13個(gè)成人研究，N=1403，

patients

presenting

to

an

ED

or

its

equivalent）

ICS

vs

Placebo

總體分析/亞組分析均顯示

ICS組住院率更低12

RCTs：5個(gè)ICS+SCS

vs

SCS；

7個(gè)ICS

vs

Placebo

10

Edmonds

ML,et

al.

Cochrane

Library

2012,

Issue

12第十七頁，共81頁。3/26/202318ICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用

Meta分析

10

RCTs，8

paediatric

studies

(N

=595):

2

adults

studies

(N

=

168)

ICS

vs

SCS：住院率無明顯差異，但這一結(jié)果具有較高異質(zhì)性,尚無充

足數(shù)據(jù)得出確切結(jié)論。

11Edmonds

ML,et

al.

Cochrane

Library

2012,

Issue

12循證醫(yī)學(xué)第十八頁，共81頁。3/26/202319ICS在急性哮喘急診治療的早期應(yīng)用

Meta分析

GINA

2014

6歲以上哮喘急性發(fā)作急診治療引用循證醫(yī)學(xué)

對未使用SCS的患者，第1h使用高劑量ICS可減少住院率（Evidence

A）

在SCS基礎(chǔ)上加用ICS，結(jié)果有爭議（Evidence

B）

ICS在哮喘急性期管理中的應(yīng)用（劑型、劑量、療程）尚不清楚。第十九頁，共81頁。3/26/202320ICS

&

SC

for

acute

asthma

in

children

系統(tǒng)分析13June

2012;Electronic

database:

Medline,

CENTRAL

,LILACS

and

CINAHL.8RCTs

(2-18y,

consulted

in

ED

due

to

acute

asthma

exacerbationBeckhausAA,

et

al.Pediatric

Pulmonology

49:326–334

(2014)循證醫(yī)學(xué)第二十頁，共81頁。3/26/202321ICS&SCforacuteasthmainchildrenAsystematicreview循證醫(yī)學(xué)BeckhausAA,

et

al.Pediatric

Pulmonology

49:326–334

(2014)第二十一頁，共81頁。3/26/2023222、需額外使用SC療程：高劑量ICS

vs

SC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異15ICS

&

SC

for

acute

asthma

in

children

A

systematic

reviewBeckhausAA,

et

al.Pediatric

Pulmonology

49:326–334

(2014)循證醫(yī)學(xué)第二十二頁，共81頁。3/26/20232316Neb

BUD（800ug*3次，30min1次）

vs

SC（PDN

2mg/kg）：RR

0.12，即霧化療效優(yōu)于SCMDI

Flu

vs

SC

：RR

3.35，即SC療效顯著優(yōu)于ICS。霧化吸入BUD更適合用于兒童哮喘急性發(fā)作，療效優(yōu)于SC3、給藥方式不同，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有差異BeckhausAA,

et

al.Pediatric

Pulmonology

49:326–334

(2014)第二十三頁，共81頁。3/26/202324ICS

&

SC

for

acute

asthma

inchildren

A

systematic

review

非預(yù)約就診次數(shù)臨床癥狀評(píng)分

住院率需額外使用SC療程

ICS

vs

SC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異小結(jié)：對兒童哮喘急性發(fā)作1、高劑量ICS總體療效與SC相當(dāng)2、霧化吸入BUD更適合用于兒童哮喘急性發(fā)作BeckhausAA,

et

al.Pediatric

Pulmonology

49:326–334

(2014)第二十四頁，共81頁。3/26/202325吸入布地奈德在哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用

急診早期:重復(fù)劑量

Post-acute

care:高劑量第二十五頁，共81頁。3/26/20232619AH

CHEN，et

al

.

Respirology

(2013)

18,

47–52

BUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效

急診：BUD

vs

安慰劑

前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照中-重度急性加重布地奈德組：霧化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+異丙托溴胺，

20min1次*3次，n=60常規(guī)治療組：霧化生理鹽水+沙丁胺醇+異丙托溴胺，20min1次

*3次，n=58第二十六頁，共81頁。3/26/20232720

BUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效

急診早期：BUD

vs

安慰劑霧化結(jié)束后1h、2h，BUD組肺功能改善較安慰劑組顯著AH

CHEN，et

al

.

Respirology

(2013)

18,

47–52第二十七頁，共81頁。3/26/20232821AH

CHEN，et

al

.

Respirology

(2013)

18,

47–52BUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效

急診早期：BUD

vs

安慰劑

完成3次霧化后2h第二十八頁，共81頁。3/26/202329BUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效急診早期：BUD

vs

SCS隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究2-12歲兒童，N=80，中度急性加重布地奈德組：聯(lián)合霧化BUD（0.8mg/次）+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）30min1次，共3次，口服安慰劑。N=41強(qiáng)的松龍組：聯(lián)合霧化安慰劑+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）

30min1次，共3次，口服潑尼松龍（2mg/kg）。N=3922Devidayal,

et

al.

Acta

Paediatr.

1999;88(8)835-40第二十九頁，共81頁。3/26/202330%（作）完急性哮喘發(fā)全緩解比例P

<0.01P

<0.01P

<0.01

23Devidayal,

et

al.

Acta

Paediatr.

1999;88(8)835-40BUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的效

急診早期：BUD

vs

SCS第三十頁，共81頁。3/26/202331其他觀察指標(biāo)：血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸困難評(píng)分等：BUD組較全身激素組改善更明顯（p

<

0.05）需要靜脈使用全身激素的患者比例：BUD組明顯少于潑尼松龍組（1：8，

p

<

0.01

）住院率：BUD組明顯低于潑尼松龍組（1：5）急診平均停留時(shí)間：BUD組短于潑尼松龍組（2.9±1.7hvs

5.5±4.6h

，p

<

0.01

）24Devidayal,

et

al.

Acta

Paediatr.

1999;88(8)835-40BUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效急診室治療：BUD

vs

SCS第三十一頁，共81頁。3/26/202332

139例中-重度急性發(fā)作患兒(2-12歲)在治療初期常規(guī)接受口服激素、沙丁胺醇和異丙

托溴銨治療，隨后隨機(jī)分入高劑量BUD（1500μg）霧化治療組和安慰劑組，每20分

鐘進(jìn)行一次面罩霧化吸入，共持續(xù)1小時(shí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重度急性發(fā)作的哮喘患兒經(jīng)布地

奈德霧化吸入后癥狀積分的改善幅度更大。Alangari

AA,

et

al.Chest.

2014

Apr;145(4):772-8.BUD在兒童哮喘急性發(fā)作應(yīng)用的療效急診室治療：SCS+BUD

vs

SCS+安慰劑第三十二頁，共81頁。3/26/20233315.0%10.0%

5.0%

0.0%BUD組

P

>0.05Pred組急診后復(fù)發(fā)率%

Post-acute

care

高劑量BUD預(yù)防哮喘急性發(fā)作復(fù)發(fā)的療效吸入高劑量BUD預(yù)防預(yù)防哮喘急性復(fù)發(fā)的療效與口服Pred相當(dāng)

前瞻、隨機(jī)、雙盲雙模擬、平行組設(shè)計(jì)研究

175例15-70歲哮喘急性發(fā)作患者，在急診接受標(biāo)準(zhǔn)治療病情穩(wěn)定后出院，予：

BUD組：Bud

Turbuhaler

600ug

qid,7-10days

Pred

組：Pred

40mg

am，7-10days

26JM

FitzGerald

,et

al.

Can

Respir

J

2000；7（1）：61-67第三十三頁，共81頁。3/26/20233415.0%10.0%

5.0%

0.0%BUD組

P

>0.05Pred組急診后復(fù)發(fā)率%

Post-acute

care

高劑量BUD預(yù)防哮喘急性發(fā)作復(fù)發(fā)的療效吸入高劑量BUD預(yù)防預(yù)防哮喘急性復(fù)發(fā)的療效與口服Pred相當(dāng)

前瞻、隨機(jī)、雙盲雙模擬、平行組設(shè)計(jì)研究

175例15-70歲哮喘急性發(fā)作患者，在急診接受標(biāo)準(zhǔn)治療病情穩(wěn)定后出院，予：

BUD組：Bud

Turbuhaler

600ug

qid,7-10days

Pred

組：Pred

40mg

am，7-10days

26JM

FitzGerald

,et

al.

Can

Respir

J

2000；7（1）：61-67第三十四頁，共81頁。3/26/20233527急診后復(fù)發(fā)率%24.5%

48%12.8%

Post-acute

care高劑量BUD+

Pred預(yù)防哮喘急性發(fā)作后復(fù)發(fā)的療效安慰劑對照、雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)188例16-60歲哮喘急性發(fā)作急診患者，急診出院后，予：Pred

+安慰劑組：Pred

50mg/d*

7dPred+Bud組：Pred

50mg/d*7d+吸入BUD

Turbuhaler

1600ug

*21d第三十五頁，共81頁。3/26/202336

基因途徑（經(jīng)典途徑）胞內(nèi)受體-核內(nèi)-基因轉(zhuǎn)錄-蛋白合成-激活或抑制特點(diǎn):

起效慢、作用消退慢、小劑量即可引起

非基因途徑（非經(jīng)典途徑）膜受體結(jié)合-第二信使介導(dǎo)特點(diǎn)：起效迅速、需大劑量產(chǎn)生、劑量依賴性激素抗炎的起效機(jī)制Rodrigo

GJ.

Expert

Rev

Clin

Immunol.

2008

Nov;4(6):723-9第三十六頁，共81頁。3/26/20233730GINA

2012Rodrigo

GJ.CHEST

2006;

130:1301–1311

ICS較全身激素可發(fā)揮更快更好的效應(yīng)

系統(tǒng)分析顯示：

全身激素需要至少4h后體現(xiàn)療效（改善肺功能、減少住

院率）；

重復(fù)劑量ICS可在1-2h內(nèi)體現(xiàn)臨床獲益Rodrigo

G,

et

a;.Chest

121,1977-1987(1999)Rowe

BH,

et

al

Cochrane

Database

Syst.Rev.1,CD002178(2001)第三十七頁，共81頁。3/26/202338

40例因哮喘急性發(fā)作的中度到重度哮喘患兒（5-15歲）分為BUD組和對照組，BUD

組：0.5％沙丁胺醇(150

μg/kg)+0.025％溴化異丙托品(1

ml)

+布地奈德

1mg(2

ml)或?qū)φ战M：0.5％沙丁胺醇(150

μg/kg)

+0.025％溴化異丙托品(1

ml)+生理鹽水

(2

ml)

每30分鐘霧化吸入1次,連用3次.

測定肺通氣功能、心率(HR)、呼吸頻率(RR)

、經(jīng)皮測SaO2。BUD組治療后第1小時(shí)和第2小時(shí)FEV1占預(yù)計(jì)值％

BUD組的改善明

顯優(yōu)于對照組陳愛歡.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012；35（4）：269-274ICS較全身激素可發(fā)揮更快更好的效應(yīng)第三十八頁，共81頁。3/26/202339短期應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)Wilson

AM,

et

al.

Chest

1998;

114(4):1022-1027布地奈德強(qiáng)的松龍一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉研究，12名哮喘患者分別接受安慰劑、布地奈德霧化吸入每天1mg，2mg，4mg或口服強(qiáng)的松龍每天5mg，10mg，20mg各4天，之間有7天的洗脫期。每種劑量最后一劑后次日早晨8點(diǎn)檢測患者血漿皮質(zhì)醇、血清骨鈣素等指標(biāo)。結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依賴性皮質(zhì)醇及骨鈣素抑制作用，霧化布地奈德

即使4mg/天時(shí)，幾乎未產(chǎn)生相應(yīng)抑制作用布地奈德第三十九頁，共81頁。3/26/20234033ICS可治療哮喘急性發(fā)作的機(jī)制理論基礎(chǔ)

高劑量ICS可經(jīng)非基因途徑收縮氣道血管，快速起效

全身激素短期使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)ICS

應(yīng)用于治療哮喘急性發(fā)作的依據(jù)哮喘持續(xù)狀態(tài)氣道粘膜血流增加第四十頁，共81頁。3/26/2023415歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量藥物低劑量（μg）二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（pMDI+儲(chǔ)霧罐）200霧化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（HFA）100環(huán)索奈德160糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究曲安奈德5歲及以下兒童中無研究第四十一頁，共81頁。支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑

抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物腎上腺素和異丙腎上腺素硫酸鎂靜脈滴注異氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體第四十二頁，共81頁。2受體激動(dòng)劑—作用機(jī)制舒張氣道平滑肌減少肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放降低微血管通透性增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)第四十三頁，共81頁。2受體激動(dòng)劑快速緩解3類起效慢作用時(shí)間短口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特羅2類起效緩慢作用時(shí)間長吸入型沙美特羅口服型班布特羅4類起效快作用時(shí)間短吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇1類起效快作用時(shí)間長吸入型福美特羅維持治療起效時(shí)間快慢短長作用維持時(shí)間Politiek,etal.EurRespirJ1999,13:988—分類第四十四頁，共81頁。哮喘的治療首選吸入:

急性發(fā)作期:解痙消炎

慢性緩解期:消炎ICS為主第四十五頁，共81頁。反復(fù)喘息的處理急性期急性期解決三SSSpasm痙攣S

Secretion分泌亢進(jìn)S

Swelling水腫

解痙使用支氣管擴(kuò)張劑用抗炎癥反應(yīng)的BIS第四十六頁，共81頁?？焖倬徑猓合±鞸-痙攣——解痙β2受體興奮劑M受體阻滯劑

S-水腫抗炎癥反應(yīng)S-分泌亢進(jìn)第四十七頁，共81頁。

用沙丁胺醇溶液霧化/氣霧

（博利康尼）解痙異丙托溴氨溶液霧化/氣霧布地奈德混懸液霧化消炎布地奈德的膜受體使其有快速抗炎作用第四十八頁，共81頁。哮喘急性發(fā)作期：中國兒童哮喘指南推薦萬托林霧化溶液治療吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘；哮喘急性發(fā)作患兒，可吸入速效β2受體激動(dòng)劑：使用氧驅(qū)動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸人治療。藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.5～5mg。如無霧化吸人器，可使用MDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂版)，中華兒科雜志，2008，46（10）:745-53第四十九頁，共81頁。萬托林霧化溶液治療兒童哮喘發(fā)作獲得GINA及PRACTALL共識(shí)*推薦*PRACTALL共識(shí)：由“歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會(huì)”與“美國過敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)”聯(lián)合制定。Diagnosisandtreatmentofasthmainchildren:aPRACTALLconsensusreport.Allergy,2008,63:5-34GINA指南:GINA2009()PRACTALL共識(shí):急診及住院哮喘患者首選霧化吸入沙丁胺醇作為緩解治療第五十頁，共81頁。BenturL,etal.PeidatricsAnn.1992,89(1):133-7萬托林霧化溶液，治療兒童哮喘急性發(fā)作，全面改善臨床指標(biāo)P=0.03P=0.03P=0.02P=0.005P=0.0007此項(xiàng)研究共納入28名2歲以下哮喘急性發(fā)作患兒，隨j機(jī)分為沙丁胺醇組和安慰劑組。沙丁胺醇組間隔1小時(shí)接受兩次沙丁胺醇霧化吸入（0.15mg/kg/劑），安慰劑組間隔1小時(shí)接受兩次生理鹽水霧化吸入。在第二次給藥后30分鐘，沙丁胺醇組患者呼吸頻率減少7.7±5次/分，血氧飽和度增加1.3±1.8％安慰劑組分別為2.6±6.7次/分和0.3±1.6％，沙丁胺醇組顯著優(yōu)于安慰劑組（p=0.03，p=0.03)；同樣在此項(xiàng)研究中，在第二次給藥后半小時(shí)，沙丁胺醇組患者的呼吸輔助肌評(píng)分、哮鳴評(píng)分、臨床總體評(píng)分分別減少0.9±0.7、1.0±0.7和2.9±1.9，而安慰劑組f分別為0.06±0.2、0.2±0.4和0.4±1.8，沙丁胺醇組均顯著優(yōu)于安慰劑組（p=0.0007，p=0.005，p=0.02).第五十一頁，共81頁。陳望.臨床醫(yī)學(xué),2007，27（3）：78-9萬托林霧化溶液，治療兒童哮喘急性發(fā)作，首日有效率達(dá)88.64%

150例平均年齡為5.2歲的哮喘急性發(fā)作患兒隨機(jī)分入治療組（n=88）和對照組（n=62）。對照組僅給予常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用萬托林霧化吸入溶液，0-4歲為0.25ml，4-8歲為0.5ml，8012歲為0.75ml，12歲以上為1.0ml，加生理鹽水至2ml，霧化吸入每日2次。結(jié)果顯示，治療組首日癥狀改善總有效率顯著優(yōu)于對照組（P<0.005）。治療組和對照組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。第五十二頁，共81頁。手撳式定量氣霧劑沙丁胺醇100-200μg

必要時(shí)每4-6小時(shí)一次特布他林250-500μg

必要時(shí)每4-6小時(shí)一次第五十三頁，共81頁。溶液持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林5mg/2ml，每日3-4次第五十四頁，共81頁。萬托林?5分鐘內(nèi)起效，

FEV1改善達(dá)到44.6％0102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分鐘對5名支氣管哮喘患者，使用沙丁胺醇治療。觀察FEV1、FVC以及PEFR變化情況，圖為使用吸入治療患者的FEV1變化情況。HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976;2:919Page

55第五十五頁，共81頁。嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用。就診前過量使用2受體激動(dòng)劑。大劑量使用2受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。

應(yīng)用2受體激動(dòng)劑的注意事項(xiàng)第五十六頁，共81頁。支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物腎上腺素和異丙腎上腺素硫酸鎂靜脈滴注異氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體第五十七頁，共81頁。抗膽堿藥物—作用機(jī)制阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥第五十八頁，共81頁。抗膽堿藥物（通用名）Ipratropiumbromide愛全樂

Ipratropiumbromide可必特

＋Salbutamol

第五十九頁，共81頁。抗膽堿藥物使用原則適用于哮喘，特別是哮喘合并COPD適用于老年人有器質(zhì)性心臟疾病者復(fù)合制劑適用于快速持續(xù)緩解哮喘癥狀水溶液霧化吸入適用于哮喘急性重癥發(fā)作第六十頁，共81頁。?2受體激動(dòng)劑

M受體阻滯劑20分鐘再給可重復(fù)3次/1小時(shí)內(nèi)

BIS

·靜點(diǎn)全身糖皮質(zhì)激素(除地米外)

·低濃度給氧

第六十一頁，共81頁。如仍未解決問題

·硫酸鎂靜點(diǎn)

·氨茶堿靜點(diǎn)

·重復(fù)全身皮質(zhì)激素(除地米外)

·考慮小劑量碳酸氫鈉糾正代酸以期全身糖皮質(zhì)發(fā)揮作用

·必按時(shí)拔管,灌洗第六十二頁，共81頁。支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物腎上腺素和異丙腎上腺素硫酸鎂靜脈滴注異氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體第六十三頁，共81頁。茶堿類藥物的種類氨茶堿(Aminophylline)，茶堿與乙二胺的復(fù)鹽,含茶堿77%-83%不同基團(tuán)取代N-7位的衍生物二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿)二羥丙基胃刺激性小心臟興奮作用弱支氣管舒張作用較氨茶堿弱口服生物利用度低多索茶堿(Doxofylline)1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)對胃腸道、中樞、心血管影響小1988年意大利上市(Ansimar)我國1998年上市(安賽瑪、樞維新)第六十四頁，共81頁?？寡灼酱鑹A類作用機(jī)制舒張支氣管抗炎作用免疫調(diào)節(jié)作用第六十五頁，共81頁。負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射維持劑量：以每小時(shí)的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：6～15mg/L

注意事項(xiàng)：老人、幼兒、心、肝、腎功能障礙以及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率的影響茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與2受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對心肌的損害氨茶堿第六十六頁，共81頁。多索茶堿適合于高齡、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法：靜注200mg+25%GS40ml，Bid靜滴300mg+5%GS100ml，Qd口服0.2～0.4，Bid第六十七頁，共81頁。

茶堿濃度

umol/hmg/L療效毒性血清茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系17〈5無效

28－555－10部分病例有效

55－11010－20多數(shù)病例有效胃腸道不適、焦慮110－14020－25療效顯著，但部分中毒惡心、嘔吐、心率加快140－22025－40多數(shù)病例中毒期外收縮、心率>120次/分呼吸急促、驚厥220－33040－60絕對中毒濃度中樞神經(jīng)癥狀、心律不齊、驚厥

>330>60昏迷乃至死亡第六十八頁，共81頁。支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物非常規(guī)使用的藥物腎上腺素和異丙腎上腺素硫酸鎂靜脈滴注異氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體第六十九頁，共81頁。使用方法：鹽酸腎上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1－2次（更常采用皮下注射）異丙腎上腺素1－2mg加入500ml液體靜滴或吸入注意事項(xiàng)：滴速15－30滴/min,密切觀察心率、心律與血壓嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用忌與堿性藥物配伍適應(yīng)證：

年齡<50歲，無心血管疾病的患者腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注第七十頁，共81頁。作用機(jī)理：與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放鎮(zhèn)靜作用使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘30－40滴注意事項(xiàng)：靜注速度過快時(shí)，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡硫酸鎂靜脈滴注第七十一頁，共81頁。為新型吸入麻醉