分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦護(hù)理

發(fā)生在急診室的…

孕婦妊娠9個(gè)月，突發(fā)陰道大量流液，無腹痛，無流血，來診。查體：T36.9℃,Bp:110／70mmHg，P:90次／分，R20次／分，宮高34cm，腹圍92cm，未及宮縮，宮體無壓痛，胎位LOA,胎心146次／分。第一頁，共91頁。婦產(chǎn)科護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)為產(chǎn)后出血、胎膜早破、臍帶脫垂、羊水栓塞及子宮破裂的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施，難點(diǎn)是產(chǎn)后出血的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。

學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握產(chǎn)后出血的概念、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施，熟悉胎膜早破、臍帶脫垂、羊水栓塞及子宮破裂的預(yù)防和護(hù)理措施，能為產(chǎn)后出血病人制定合的救護(hù)計(jì)劃。

第十一章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第二頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第三節(jié)子宮破裂第二節(jié)產(chǎn)后出血第四節(jié)羊水栓塞第十一章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理第三頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第一節(jié)胎膜早破

胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，妊娠滿37周后發(fā)生率為10％左右，可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及宮腔感染。臍帶在胎膜破裂后脫出于陰道或外陰部，稱臍帶脫垂。胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)稱為臍帶先露，又稱隱性臍帶脫垂。是嚴(yán)重威脅胎兒生命的并發(fā)癥。第四頁，共91頁。胎膜早破,不同妊娠時(shí)期發(fā)生率有所不同妊娠滿37周后10%不滿37周2.0—3.5%孕周越小圍生兒預(yù)后越差

第五頁，共91頁。胎膜早破可致早產(chǎn)臍帶脫垂母兒感染第六頁，共91頁。病因生殖道病原微生物上行感染羊膜腔壓力增高的因素胎膜受力不均營(yíng)養(yǎng)因素宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子第七頁，共91頁。1、生殖道病原微生物上行感染

引起胎膜炎使胎膜局部張力下降

致破裂第八頁，共91頁。羊膜腔壓力增高的因素雙胎羊水過多妊娠期性交第九頁，共91頁。胎膜受力不均頭盆不稱胎位異常致胎膜受力不均

破裂第十頁，共91頁。營(yíng)養(yǎng)因素缺乏維生素C、鋅、鐵等使胎膜張力降低第十一頁，共91頁。宮頸內(nèi)口松弛手術(shù)創(chuàng)傷先天性宮頸組織結(jié)構(gòu)薄弱胎膜接近陰道，缺乏宮頸粘液的保護(hù)第十二頁，共91頁。臨床表現(xiàn)常孕婦突感較多液體從陰道流出，有時(shí)可混胎糞，無腹痛等其他產(chǎn)兆。陰道窺器檢查見羊水自宮腔流出可診斷第十三頁，共91頁。陰道PH值測(cè)定正常陰道PH值為4.5—5.5羊水PH值為7.0—7.5若PH大于6.5時(shí)提示胎膜早破第十四頁，共91頁。陰道涂片檢查涂片干燥后鏡檢可見羊齒狀結(jié)晶確定是羊水第十五頁，共91頁。羊膜鏡檢查可直視胎先露部看不到羊膜囊即可診斷第十六頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史1.胎膜早破

評(píng)估有無胎位不正、胎先露高浮、胎膜炎、多胎妊娠、羊水過多、妊娠晚期性生活、創(chuàng)傷、維生素及微量元素缺乏及宮頸內(nèi)口松弛等因素。

2.臍帶脫垂評(píng)估有無胎膜早破及先露銜接不良引起。第十七頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理1.胎膜早破孕婦突感陰道有不能自控的較多液體流出，咳嗽、用力時(shí)流液增多。肛查時(shí)觸不到羊膜囊，上推先露部流液量增多。陰道窺器檢查可見液體從宮口流出。

2.臍帶脫垂胎膜已破，胎心率突然改變，變換體位或抬高臀部后可緩解，陰道檢查觸及條索狀物。（二）身體狀況第十八頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理3.對(duì)母兒的影響（1）對(duì)產(chǎn)婦的影響：胎膜早破時(shí)難產(chǎn)、宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染明顯增加。（2）對(duì)胎兒及新生兒的影響：胎膜早破易誘發(fā)早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎兒窘迫等,圍生兒死亡率增加。（三）心理與社會(huì)狀況突然發(fā)生的胎膜早破使得孕婦及家屬驚惶失措，若有臍帶脫垂，看到醫(yī)護(hù)人員的緊急處理，他們會(huì)更加的焦慮，擔(dān)心孕婦和胎兒的安危。第十九頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（三）心理與社會(huì)狀況突然發(fā)生的胎膜早破使得孕婦及家屬驚惶失措，若有臍帶脫垂，看到醫(yī)護(hù)人員的緊急處理，他們會(huì)更加的焦慮，擔(dān)心孕婦和胎兒的安危。第二十頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（四）輔助檢查1.陰道液檢查用石蕊試紙測(cè)定陰道流液，pH≥7；陰道液干燥涂片檢查呈羊齒狀結(jié)晶。2.羊膜鏡檢查看不到前羊膜囊，可確診為胎膜早破。第二十一頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（五）處理要點(diǎn)預(yù)防感染和臍帶脫垂，等待自然臨產(chǎn)；未自然臨產(chǎn)或胎兒不成熟，則促進(jìn)胎兒肺成熟，選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠。若有臍帶先露者，變換體位恢復(fù)胎心率繼續(xù)試產(chǎn)；若臍帶脫垂，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。第二十二頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理診斷】1.有胎兒受傷的危險(xiǎn)與臍帶受壓和早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與破膜后宮腔感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。第二十三頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理措施】1.防止圍生兒受傷（1）囑胎膜早破胎先露未銜接的產(chǎn)婦及時(shí)住院，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采取頭低臀高左側(cè)臥位為宜，注意胎心率監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)生在嚴(yán)格消毒下行陰道檢查，確定有無臍帶脫垂，若有臍帶脫垂需在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩者，應(yīng)立即做好接產(chǎn)及搶救新生兒準(zhǔn)備。第二十四頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（2）臍帶先露者，胎膜未破，于胎動(dòng)或?qū)m縮后胎心率突然改變?？扇☆^低臀高位，上推胎先露部等方法迅速恢復(fù)胎心率，等待胎頭銜接和宮口擴(kuò)張。（3）密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，了解胎兒宮內(nèi)安危。定時(shí)觀察羊水性狀、顏色、氣味等。頭先露者，如陰道流出混有胎糞的羊水，表明胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時(shí)給予吸氧、報(bào)告醫(yī)生。第二十五頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（4）小于35孕周的胎膜早破者，遵醫(yī)囑給地塞米松10mg肌內(nèi)注射，促進(jìn)肺成熟，并做好早產(chǎn)兒的搶救和護(hù)理準(zhǔn)備。2.預(yù)防感染

保持外陰清潔，使用消毒會(huì)陰墊，會(huì)陰擦洗每日2次；破膜12h按醫(yī)囑使用抗生素；嚴(yán)密觀察生命體征，定期復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。第二十六頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理3.緩解焦慮

用婉轉(zhuǎn)的語言將分娩中可能發(fā)生的問題、處理措施和注意事項(xiàng)及時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬，取得他們的理解和配合。多陪伴產(chǎn)婦，鼓勵(lì)產(chǎn)婦說出心中的感受和焦慮，及時(shí)解答疑問，給予精神安慰，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，緩解焦慮，促進(jìn)舒適。第二十七頁，共91頁。第一節(jié)胎膜早破第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理4.健康指導(dǎo)

加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，囑孕婦妊娠后期禁止性交，避免負(fù)重和腹部受撞擊；告知宮頸內(nèi)口松弛者，于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)；注意補(bǔ)充維生素及微量元素；指導(dǎo)頭盆不稱、胎位異常的孕婦提前住院待產(chǎn)；告知孕婦一旦破膜應(yīng)立即平臥并抬高臀部，禁止直立行走，盡快住院。

返回目錄第二十八頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第二節(jié)子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂，是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能及時(shí)診斷處理，將威脅母兒生命。多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。第二十九頁，共91頁。2013年09月06日08:30南方日?qǐng)?bào)

我有話說南方日?qǐng)?bào)訊（記者/徐旭珊通訊員/喬建萍）近期，已經(jīng)懷孕7個(gè)月的張女士（化名）因?yàn)殛惻f性子宮破裂，遭遇了“一尸兩命”的威脅。幸運(yùn)的是，在博愛醫(yī)院外科和產(chǎn)科聯(lián)合搶救下，經(jīng)過五天四夜終于轉(zhuǎn)危為安，保胎成功。據(jù)悉，張女士現(xiàn)已成功順利分娩。據(jù)介紹，居住在鎮(zhèn)區(qū)的張女士今年27歲，前段時(shí)間總是無緣無故地感覺右下腹部一陣陣隱痛。7月1日下午她來到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮胃腸炎而對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。但7月2日這天上午8時(shí)多，劇烈的右下腹疼痛使正在睡夢(mèng)中的她醒來，并且伴隨著一次次的嘔吐，家人趕緊將她送到當(dāng)?shù)劓?zhèn)區(qū)醫(yī)院，初步檢查后醫(yī)生考慮“晚孕合并急性闌尾炎”，緊急將孕婦轉(zhuǎn)入博愛醫(yī)院外科診治。據(jù)悉，患者中午12時(shí)多入住博愛醫(yī)院普外科?？剖已杆俳M織普外科、產(chǎn)科等專家會(huì)診。會(huì)診發(fā)現(xiàn)，因患者已是懷有身孕7個(gè)多月的孕婦，不宜行診斷性腹腔穿刺術(shù)，母嬰兩條生命隨時(shí)可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)生果斷決定立即實(shí)施急診剖腹探查術(shù)?；颊咝g(shù)后診斷為孕29周、陳舊性子宮破裂、血性腹膜炎、先兆早產(chǎn)，被轉(zhuǎn)入產(chǎn)科產(chǎn)前區(qū)搶救室繼續(xù)進(jìn)行?？浦委?。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察準(zhǔn)媽媽的生命體征和病情變化，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的胎心、胎動(dòng)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等指標(biāo)，給予抗感染、輸液、輸血等支持治療的同時(shí)，也給予安胎和促胎肺成熟藥物治療，促進(jìn)胎兒成熟，以盡量減少由于孕婦早產(chǎn)而造成的各種新生兒并發(fā)癥，從而盡量減少孩子以后的后遺癥。病重的張女士在搶救室經(jīng)過了五天四夜，病情明顯好轉(zhuǎn)，2周后患者順利出院。一個(gè)多月后，張女士順利地分娩，產(chǎn)下一名重2.9公斤的健康女嬰。第三十頁，共91頁。病因

1.梗阻性難產(chǎn)

明顯的骨盆狹窄頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮子宮下段被迫拉長(zhǎng)變薄最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。第三十一頁，共91頁。2.子宮瘢痕破裂

造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等；造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因?yàn)槟壳安捎米訉m體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過了漫長(zhǎng)的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加第三十二頁，共91頁。3.濫用宮縮劑

此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)包括最常用的縮宮素（催產(chǎn)素）和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報(bào)道的米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快子宮頸不成熟，胎位不正梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對(duì)產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。第三十三頁，共91頁。4.陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷

宮口未開全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)部分人工剝離胎盤術(shù)等由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。第三十四頁，共91頁。5.子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良最常見的是雙角子宮或單角子宮第三十五頁，共91頁。6.子宮本身病變

多產(chǎn)婦多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。第三十六頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史評(píng)估有無胎先露下降受阻、子宮瘢痕、宮縮劑使用不當(dāng)和手術(shù)創(chuàng)傷等原因或誘因。第三十七頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（二）身體狀況1.先兆子宮破裂產(chǎn)婦疼痛不安，煩躁，呼叫，下腹拒按，自覺胎動(dòng)頻繁。排尿困難，甚至血尿。子宮強(qiáng)直性收縮，胎心不規(guī)則或聽不清，下腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，子宮下段壓痛明顯，子宮呈葫蘆形。。第三十八頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理

2.子宮破裂

產(chǎn)婦疼痛難忍，突感撕裂樣劇痛后，腹痛緩解，宮縮消失；迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。出現(xiàn)腹膜刺激征，腹壁下可觸及胎體，胎心消失，子宮縮小于胎體一側(cè)。肛查：宮頸口回縮，胎先露回升。第三十九頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（三）心理與社會(huì)狀況

產(chǎn)婦因劇烈的腹痛而焦躁不安，擔(dān)心自身及胎兒安危，隨著休克的發(fā)生，漸有不祥預(yù)兆。家屬亦恐慌，尤其是出現(xiàn)胎兒死亡、切除子宮的結(jié)果時(shí)，會(huì)有悲傷、失望，甚至抱怨、憤怒的情緒。第四十頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（四）輔助檢查

1.B超

用于可疑子宮破裂病例的檢查。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿常規(guī)檢查，血紅蛋白值下降，肉眼血尿或鏡下血尿。（五）處理要點(diǎn)先兆子宮破裂者抑制子宮收縮同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮破裂者積極糾正休克，剖腹取胎，行子宮修補(bǔ)或切除術(shù)。第四十一頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理診斷】1.急性疼痛與強(qiáng)直性子宮收縮有關(guān)。2.組織灌無效（周圍）

與子宮破裂后大量出血有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀與胎兒死亡、子宮切除有關(guān)。第四十二頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理措施】1.抑制宮縮，預(yù)防子宮破裂（1）嚴(yán)密觀察宮縮和腹形，對(duì)子宮收縮過強(qiáng)、產(chǎn)婦異常腹痛要高度警惕；發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆，應(yīng)立即停止縮宮素的使用，報(bào)告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑吸氧、建立靜脈通路，使用宮縮抑制劑，緩解宮縮和胎兒缺氧。（3）做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。第四十三頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理2.搶救休克一旦發(fā)生子宮破裂，按照休克搶救原則進(jìn)行護(hù)理：（1）取中凹臥位或平臥位、吸氧、保暖。（2）嚴(yán)密觀察生命體征，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液。（3）盡快做好剖腹探查手術(shù)準(zhǔn)備，安慰產(chǎn)婦并護(hù)送至手術(shù)室，移動(dòng)產(chǎn)婦力求平穩(wěn)，減少刺激。第四十四頁，共91頁。第二節(jié)子宮破裂第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理3.心理護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦及家屬因子宮切除、胎兒死亡所表現(xiàn)的怨恨情緒給予同情和理解，耐心傾聽他們的感受，引導(dǎo)他們樹立生活的信心。4.健康指導(dǎo)

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，有骨盆狹窄、胎位異?；蜃訉m瘢痕者應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。宣傳計(jì)劃生育，減少分娩、流產(chǎn)的次數(shù)。對(duì)行子宮修補(bǔ)術(shù)的病人，指導(dǎo)其2年后再孕，可選用藥物或避孕套避孕。返回目錄第四十五頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第三節(jié)產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml者為產(chǎn)后出血，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的首要原因，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%，其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)。短時(shí)間大量出血可發(fā)生失血性休克，休克時(shí)間過長(zhǎng)可引起垂體缺血性壞死，繼發(fā)腺垂體功能衰退導(dǎo)致席漢綜合征。第四十六頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史1.子宮收縮乏力是最常見的原因之一，約占70%～80%，可由全身性因素及子宮局部因素引起，如恐懼、緊張，產(chǎn)婦衰竭，濫用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，慢性全身性疾病，子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥感染所致的子宮炎癥或損傷等。

第四十七頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理2.胎盤因素如胎盤滯留、粘連或植入、部分殘留、嵌頓等。3.軟產(chǎn)道損傷如急產(chǎn)，巨大兒，產(chǎn)力過強(qiáng)，軟組織彈性差，宮口未開全過早使用腹壓造成宮頸、會(huì)陰裂傷，助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)。第四十八頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（二）身體狀況1.評(píng)估陰道出血類型（1）宮縮乏力：胎盤剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血，多為間歇性，時(shí)多時(shí)少，有血凝塊。子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出，使用宮縮劑后子宮變硬。（2）軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后持續(xù)不斷出血，呈鮮紅色能自凝。宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷。第四十九頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（3）胎盤滯留：胎盤娩出前陰道出血；子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離有困難。（4）凝血功能障礙：持續(xù)出血，多而不凝；有全身出血傾向。2.準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血量（1）稱重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重為1.05）。第五十頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（2）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器收集血液用量杯測(cè)定。（3）面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2（即每1cm2折合1ml血量）。第五十一頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（4）根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量：（休克指數(shù)＝脈率/收縮壓）休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500ml；休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500ml；失血量的評(píng)估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。第五十二頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理3.貧血與休克征象

由于多量失血患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀。還可出現(xiàn)面色蒼白，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、四肢濕冷等休克征象。（三）輔助檢查檢查血常規(guī)，血型及凝血功能。第五十三頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（四）心理與社會(huì)狀況

產(chǎn)婦及其家屬多感到緊張、恐懼和焦慮，擔(dān)憂產(chǎn)婦的安危和身體康復(fù)等問題。（五）處理要點(diǎn)尋找病因迅速止血、搶救休克、預(yù)防感染。第五十四頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥：失血性休克、席漢綜合征。

2.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)操作、大量失血后抵抗力降低有關(guān)。3.恐懼與擔(dān)心生命安危有關(guān)。第五十五頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.產(chǎn)婦生命體征正常，出血被控制。2.感染被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制。3.產(chǎn)婦恐懼消除，情緒穩(wěn)定，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。第五十六頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）迅速止血，防治并發(fā)癥1.預(yù)防產(chǎn)后出血做好孕期保健，完善各項(xiàng)檢查；產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、子宮收縮和陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，輸液、輸血，吸氧，及時(shí)糾正休克，改善腦血氧供應(yīng)，預(yù)防席漢綜合癥。人衛(wèi)出版社第五十七頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理2.協(xié)助醫(yī)生迅速止血（1）子宮收縮乏力1）按摩子宮①經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法:一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律的按摩子宮，同時(shí)間斷的用力擠壓子宮，使宮腔內(nèi)積血及時(shí)排出。第五十八頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理②腹部-陰道按摩子宮法:一手在腹部按壓子宮后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對(duì)緊壓按摩子宮，持續(xù)15min，非常有效。2）遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑：縮宮素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注，然后用10～30IU縮宮素溶于10%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。必要時(shí)可用麥角新堿0.2mg肌注（心臟病者禁用）。第五十九頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理3）宮腔內(nèi)填塞紗布：在無輸血及手術(shù)條件的情況下，搶救時(shí)可采用宮腔內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡鑷?yán)格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴(yán)密觀察生命體征，注意宮底高度及子宮大小變化。24h后緩慢取出紗條，抽出前先注射宮縮劑，給予抗生素以防感染。第六十頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（2）胎盤因素：1）胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。2）胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術(shù)。3）胎盤嵌頓：肌注阿托品0.5mg或1％腎上腺素1ml，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤。無效時(shí)可在乙醚麻醉下取出胎盤。4）胎盤植入：行次全子宮切除術(shù)。第六十一頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（3）軟產(chǎn)道裂傷：協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時(shí)縫合止血。

會(huì)陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)陰裂傷分為Ⅰ度為會(huì)陰皮膚及陰道黏膜撕裂；Ⅱ度為會(huì)陰體肌層撕裂；Ⅲ度為肛門外擴(kuò)約肌撕裂，甚至累及直腸前壁。第六十二頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（4）凝血功能障礙：遵醫(yī)囑使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準(zhǔn)備。如陰道流血不止，做好子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。3.產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，鼓勵(lì)少量多餐，多進(jìn)富含鐵、蛋白質(zhì)和維生素的食物，逐步增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體的康復(fù)；遵醫(yī)囑給予產(chǎn)婦糾正貧血的藥物；囑產(chǎn)婦定期復(fù)查血常規(guī)。人衛(wèi)出版社第六十三頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（二）預(yù)防感染

1.保持環(huán)境和病室清潔，注意通風(fēng)及消毒。2.嚴(yán)格無菌操作，防止病原體侵入生殖道。3.監(jiān)測(cè)體溫變化，每日4次。定時(shí)送檢血液，收集結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素。4.保持會(huì)陰清潔，每日沖洗會(huì)陰2次，注意惡露顏色、氣味及會(huì)陰傷口情況。第六十四頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（三）緩解恐懼心理

護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜態(tài)度，搶救工作緊張有序。多給予產(chǎn)婦及家屬安慰解釋、關(guān)心照顧，增加信任及安全感。囑產(chǎn)婦臥床休息，緩解恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合救護(hù)工作。護(hù)士還要做好產(chǎn)婦生活和嬰兒護(hù)理。第六十五頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第十章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理（四）健康指導(dǎo)

重視高危孕婦的產(chǎn)前檢查，對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦須及早糾正，擇期住院待產(chǎn)。向產(chǎn)婦講解正常分娩過程，教會(huì)產(chǎn)婦按摩子宮及會(huì)陰傷口自我護(hù)理知識(shí)。發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊、惡露異常及時(shí)就診。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮縮復(fù)，減少出血?？茖W(xué)飲食、合理安排休息與活動(dòng)，服用糾正貧血藥物，增強(qiáng)機(jī)體防御力，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。產(chǎn)后6周復(fù)查。第六十六頁，共91頁。第三節(jié)產(chǎn)后出血第八章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.產(chǎn)婦生命體征是否平穩(wěn)。2.住院期間是否有感染發(fā)生。3.產(chǎn)婦情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。返回目錄第六十七頁，共91頁。第四節(jié)羊水栓塞第八章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第四節(jié)羊水栓塞羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或突發(fā)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，發(fā)生在足月分娩者產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%～80%。也可發(fā)生在鉗刮術(shù)和妊娠中期引產(chǎn)術(shù)中，但病情較緩和。第六十八頁，共91頁。原因(etiology)羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮第六十九頁，共91頁。好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)第七十頁，共91頁。病理生理（Pathophysiology)

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭第七十一頁，共91頁。羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激第七十二頁，共91頁。DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物第七十三頁，共91頁。腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管第七十四頁，共91頁。臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭第七十五頁，共91頁。1.休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱第七十六頁，共91頁。2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血第七十七頁，共91頁。3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥第七十八頁，共91頁。輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

第七十九頁，共91頁。處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染第八十頁，共91頁。第八章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第四節(jié)羊水栓塞【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史評(píng)估有無宮縮過強(qiáng)、胎膜早破或人工破膜、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、中期妊娠引產(chǎn)或鉗刮術(shù)、宮縮劑使用不當(dāng)、剖宮產(chǎn)等引起羊水栓塞的誘因存在。第八十一頁，共91頁。第八章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第四節(jié)羊水栓塞（二）身體狀況病情嚴(yán)重程度與妊娠月份、羊水進(jìn)入量及速度有關(guān)，典型臨床經(jīng)過可分為：休克期、DIC期和急性腎功能衰竭期。破膜后產(chǎn)婦突然嗆咳、氣促、躁動(dòng)不安，繼而出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、吐泡沫血痰甚至昏迷；陰道持續(xù)大量出血，血液不凝或全身廣泛性出血；病情兇險(xiǎn)者僅尖叫一聲即進(jìn)入休克狀態(tài)或死亡。體格檢查：脈搏細(xì)速，血壓下降，肺部聽診有濕啰音，切口滲血不止，進(jìn)一步出現(xiàn)少尿、無尿及尿毒癥征象。第八十二頁，共91頁。第八章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理第四節(jié)羊水栓塞（三）心理與社會(huì)狀況產(chǎn)婦突然危在旦夕，家屬無法接受現(xiàn)實(shí)，表現(xiàn)出恐懼、情緒激動(dòng)、憤怒，如果搶救無效還會(huì)出現(xiàn)過激行為。（四）輔助檢查1.DIC各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室