工傷認定申請表范本

工傷認定申請表范本(總8頁)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1-CAL-本頁僅作為文檔封面，使用請直接刪除附件1.工傷認定申請表式樣及范本

編號：工傷認定申請表單位〕：受損害職工：申請人地址：填表日期：勞動和社會保障部制填 表 說 明用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。損害部位一欄填寫受傷的具體部位。診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。受損害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。屬于以下狀況應供給相關(guān)的證明材料：因履行工作職責受到暴力損害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明；書或其他有效證明；因工外出期間，由于工作緣由受到損害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明；屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到損害的，依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明；醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明；對因特別狀況，無法供給相關(guān)證明材料的，應書面說明狀況。受損害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。并加蓋單位公章。勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的狀況，是否受理的意被認定人姓被認定人姓名性別誕生年月日身份證號碼工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系人職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間申請工傷或視同工傷事故時間接觸職業(yè)病危害時間家庭詳細地

診斷時間接觸職業(yè)病危害崗位

傷害部位或疾病名稱職業(yè)病名稱受損害職工或親屬意見：

年 月 日用人單位意見：用人單位意見：單位印章年月日勞動保障行政部門審查資料狀況和受理意見：印章年 月日備注：范本：工傷認定申請表〕XX〔個人〕受損害職工：XXX申請人與受損害職工關(guān)系：勞動關(guān)系XX樓郵政編碼：545XXX聯(lián)系：1234567填表日期：2023年X月XX日勞動和社會保障部制填 表 說 明用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。損害部位一欄填寫受傷的具體部位。診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。受損害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。屬于以下狀況應供給相關(guān)的證明材料：因履行工作職責受到暴力損害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明；書或其他有效證明；因工外出期間，由于工作緣由受到損害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明；屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到損害的，依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明；醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明；對因特別狀況，無法供給相關(guān)證明材料的，應書面說明狀況。受損害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。并加蓋單位公章。勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的狀況，是否受理的意被認定人姓被認定人姓名XXX性別男誕生年月日19XX年X月XX日身份證號碼45020519XX0XXX1111工作單位XXXXX公司聯(lián)系電話1234567聯(lián)系人XXX職業(yè)、工種或工作崗位XX工參加工作時間19XXX月申請工傷或申請工傷事故時間接觸職業(yè)病危害時間

200X.X.XX199X.10月

200X.診斷時間 X.XX接觸職業(yè)病 煉鋼危害崗位 工

傷害部位 或疾病名稱職業(yè)病名稱 矽肺家庭詳細地 受損害經(jīng)過簡述(可附頁)：

XXXXXXXXX樓2023121510：20分左右，XXXXXXXX，在XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左肘部受傷。受損害職工或親屬意見：同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容真實

簽字：XXX年 月 日用人單位意見：同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容真實

XXX單位印章年 月 日勞動保障行政部門審查資料狀況和受理意見：

印章年 月 日備注：2：行政審批流程圖資料不齊全

企業(yè)職工工傷認定流程圖職工發(fā)生事故損害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日申請人向勞動保障行政部門申請工傷認定遞交申請材料〔見附件及填表說明〕的，出具《補 審查材料：經(jīng)辦人員審查材料是否齊全3材料合法、齊全的，業(yè)務窗口正材料通知 符合受理條件，《受理通 不符合受理條件的，下達書審核及現(xiàn)場核實：依據(jù)審核需要可以指派至下達工傷認定結(jié)論受理：

整理資料、材料歸審批窗口 崗位責任人： 聯(lián)系方式：28015xx審核及調(diào)查核實：審批窗口崗位責任人：聯(lián)系方式：28015xx審批： 審批窗口崗位