內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：甲狀腺功能減退癥1

甲狀腺功能減退癥

提綱定義和分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療甲狀腺功能減退癥的定義低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗所致全身性低代謝綜合征病理特征黏多糖在組織和皮膚堆積甲減的分類根據(jù)病變發(fā)生部位原發(fā)性甲減（90%以上)中樞性甲減（下丘腦-TRH、垂體-TSH）甲狀腺激素抵抗綜合征根據(jù)病變的原因藥物性、手術(shù)后、131I治療后、特發(fā)性、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后根據(jù)甲狀腺功能減低的程度臨床甲減和亞臨床甲減根據(jù)年齡呆小病、幼年型、成年型成人原發(fā)性甲減病因自身免疫損傷：橋本甲狀腺炎、萎縮型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等甲狀腺破壞碘過量抗甲狀腺藥物臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程較長，部分患者缺乏特異癥狀和體征病史詢問很重要癥狀：代謝率減低：畏寒、懶動、淡漠交感神經(jīng)興奮性下降：記憶減退、嗜睡其他：消化系統(tǒng)(厭食、腹脹、便秘等)、內(nèi)分泌系統(tǒng)(性功能減退、月經(jīng)過多、不孕)、肌肉與關(guān)節(jié)(乏力)體格檢查：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、毛發(fā)稀疏、顏面和(或)眼見水腫、唇厚舌大、皮膚干燥、手腳掌皮膚姜黃色肌肉關(guān)節(jié)(腱反射遲緩)、心血管系統(tǒng)(心動過緩、左室擴(kuò)張、心包積液、心力衰竭）臨床表現(xiàn)黏液性水腫昏迷多于冬季寒冷時發(fā)病誘因:嚴(yán)重全身性疾病、TH替代中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜藥表現(xiàn)：低代謝（低體溫、嗜睡、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛等，甚至昏迷、休克）臨床表現(xiàn)

成年型甲減面容呆小癥實驗室檢查血常規(guī)：多為正細(xì)胞正色素性貧血，輕、中度生化檢查：TC↑、LDL-C↑、心肌酶譜↑甲狀腺功能檢查TSH↑為最早表現(xiàn)，T4↓早于T3↓，rT3↓亞臨床甲減：TSH升高，TT4和FT4正常甲狀腺自身抗體（TPOAb、TGAb）:原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)其他：X線檢查：心影向兩側(cè)增大，可伴心包積液、胸腔積液；MRI：可有蝶鞍增大下丘腦-垂體-甲狀腺軸

TRH診斷甲減的癥狀和體征TSH↑，F(xiàn)T4↓（病因:甲狀腺自身抗體）TSH↓或正常，TT4、FT4↓中樞性甲減（病因:TRH興奮試驗)鑒別診斷貧血蝶鞍增大心包積液水腫：特發(fā)性水腫低T3綜合征（TT3、FT3↓，rT3↑）rT3↑；而甲減rT3↓T4T3rT3治療左甲狀腺素（L-T4治療）目標(biāo)：TSH、T恢復(fù)正常終身服藥治療劑量成人50～200μg/d，平均125μg/d[1.6～1.8μg/(kg.d)]兒童較高劑量[2.0μg/(kg.d)]老年較低劑量[1.0μg/(kg.d)]甲狀腺癌術(shù)后2.2μg/(kg.d)妊娠增加30%～50%治療左甲狀腺素（L-T4治療）服藥方法50歲以上服藥前常規(guī)檢查心臟小劑量起始，緩慢加量25～50μg/d起始，每1～2周增加25μg/d患缺血性心臟病：起始劑量宜小、調(diào)整劑量宜慢每4～6周測定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，每6～12個月復(fù)查一次激素指標(biāo)治療注意事項最小有效劑量控制甲減最佳監(jiān)測指標(biāo)：TSH（原發(fā)性甲減）應(yīng)根據(jù)實際情況個體化治療小劑量開始，加量宜緩，注意副作用妊娠時所需劑量顯著加大（TSH正常上限）亞臨床甲減的治療高膽固醇血癥TSH＞10mU/L甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽性黏液水腫性昏迷的治療內(nèi)科急癥，必須馬上搶救！立即補(bǔ)充甲狀腺素首選T310μgiv，q4h口服；L-T4300μgiv50μgiv，qd口服T320～30μg，q4～6h，繼以5～15μgq6h口服L-T4100～200μg，繼以50μgq