重癥肺炎診斷與抗菌治療若干問題

關(guān)于重癥肺炎診斷與抗菌治療若干問題第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎---呼吸科、ICU醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問題

重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS

的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎---呼吸科、ICU醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問題

重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS

的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝椎谒捻摚财呤隧?，編輯于2023年，星期四

重癥肺炎定界標(biāo)準(zhǔn)

肺炎病變范圍對(duì)器官功能的影響影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素？第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病HAP、VAP及HCAP臨床診斷有時(shí)很困難第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對(duì)于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvs

ARDS第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP或VAPClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)

與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU

（1995年）

ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四MDR危險(xiǎn)因素

先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物本次住院≥5d

居住在護(hù)理院或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥最近90d內(nèi)住院≥2次家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）家庭成員攜帶MDR病原體家庭傷口護(hù)理

30d內(nèi)慢性透析治療免疫抑制性疾病和/或治療第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國)

晚發(fā)性發(fā)病（入院>5天、機(jī)械通氣>4天）存在高危因素者第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤、免疫受損昏迷、吸入2.醫(yī)源性因素：長期住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)長期抗生素治療使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用H2受體阻滯劑和制酸劑第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)氣管插管或開始機(jī)械通氣48小時(shí)以后發(fā)生是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)(2004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn))中華外科雜志2004;42:1519~1521第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估CURB-65評(píng)分系統(tǒng)肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng)SMARTCOP評(píng)分系統(tǒng)第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四能否依據(jù)死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)？第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四CURB-65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為0–1分：死亡率<2%可能適合家庭治療評(píng)分為2分：中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9%）應(yīng)考慮住院治療評(píng)分>2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0或1分2分3+分下述任何項(xiàng)目：Confusion意識(shí)障礙*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65

歲組1死亡風(fēng)險(xiǎn)低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估CURB-65評(píng)分治療方案*被定義為心理測評(píng)分≤8分，或

出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時(shí)間定向力障礙。LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第1步第2步否否

I

級(jí)否是是是III級(jí)

（71–90分）IV

級(jí)

（91–130分）V

級(jí)

（>130分）II

級(jí)

（70分）對(duì)下述項(xiàng)目評(píng)分：人口統(tǒng)計(jì)變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果患者年齡

>50歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾病；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏

125/分；呼吸頻率

30次/分；收縮壓

<90mmHg；體溫

<35oC或40oCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊(duì)列研究即PSIⅠ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變脈搏≥125/min

呼吸≥30/min

收縮壓<90mmHg

體溫<35℃或≥40℃第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊(duì)列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（1）

因素記分1.人口學(xué)因素

年齡

男歲

女歲-10

護(hù)理之家居住+10第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊(duì)列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（2）

因素記分2.合并癥

腫瘤+30

肝病+20

充血性心力衰竭+10

腎臟病+10

腦血管病+103.體檢發(fā)現(xiàn)

神志改變+20

呼吸頻率≥30/min+20

收縮壓<90mmHg+20

體溫<35或≥40℃+15

脈搏>125/min+10第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊(duì)列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（3）

因素記分4.實(shí)驗(yàn)室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg

胸腔積液+10+10第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類依據(jù)2項(xiàng)循證研究結(jié)果確定（38,039例住院患者及2287例住院和門診患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.評(píng)分原則：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類總分等級(jí)死亡率（%）如何治療10.1-0.4門診治療≤7020.6-0.7門診治療71–9030.9-2.8短暫的住院觀察91–13048.5-9.3住院治療≥130527.0-31.1ICU治療第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四SMARTCOP評(píng)分系統(tǒng)第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四S

SystolicBP收縮壓<90mmHg

2分M

MultilobarX線檢查示多肺葉受累 1分A

Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R

Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T

Tachycardia心動(dòng)過速≥125次/分 1分C

Confusion意識(shí)障礙（新發(fā)） 1分O

Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P

動(dòng)脈血pH<7.35 2分年齡<50歲>50歲呼吸頻率≥25次/分≥30次/分年齡<50歲>50歲PaO2<70mmHg<60mmHgO2sat≤93%≤90%PaO2/FiO2<333<250第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四SMARTCOP評(píng)分解讀0–2分：低危，需要IRVS3–4分：中危（1/8）5–6分：高危（1/3）≥7分：極高危（2/3）最高分為11分CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)判定

需進(jìn)行IRVS治療的患者比例SMART-COP評(píng)分%CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過高熱（≥

39℃

）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥

0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎抗感染治療若干問題第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四抗感染治療時(shí)機(jī)重要嗎？第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第一時(shí)間對(duì)抗感染迅速檢測有條件時(shí).革蘭氏染色!!!開始給予足夠廣譜的抗生素(1小時(shí)內(nèi)?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集標(biāo)本包括必要時(shí)的侵入性步驟(BAL…)第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四36抗感染起始治療（經(jīng)驗(yàn)性治療）時(shí)

如何正確選擇抗菌藥物？第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四3個(gè)國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

69第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥CAP經(jīng)驗(yàn)性治療(2007CAP指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAP住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)?-內(nèi)酰胺類不過敏者對(duì)?-內(nèi)酰胺類過敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類*治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì)(Moxi,Levo750)呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)?-內(nèi)酰胺類不過敏者對(duì)?-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬ATS2005第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或

綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或

不動(dòng)桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進(jìn)行針對(duì)性抗菌治療=基于監(jiān)測基礎(chǔ)上的恰當(dāng)治療=根據(jù)微生物學(xué)診斷充分治療(短期/降階梯)第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院痰標(biāo)本中的細(xì)菌分布第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院G-桿菌前5位分布

細(xì)菌

數(shù)量（株）

（%）大腸埃希菌82729.5肺炎克雷伯菌51218.2銅綠假單胞菌42615.2鮑曼不動(dòng)桿菌42915.2陰溝腸桿菌1073.8第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院G+球菌前3位分布

細(xì)菌

數(shù)量（株）

（%）金黃色葡萄球菌486（366）34.7腸球菌214（210）15.3肺炎鏈球菌182（207）13.0第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四486株金黃色葡萄球菌耐藥情況第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四腸球菌耐藥情況第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院大腸埃希菌耐藥情況第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院肺炎克雷伯菌耐藥情況第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥情況第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院ICU銅綠假單胞菌耐藥情況第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四人類最常見的深部真菌病念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE）曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）接合菌?。ò籽?、糖尿病、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗┑谖迨唔摚财呤隧?，編輯于2023年，星期四2009年煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院念珠菌菌種分布排名細(xì)菌名稱檢出數(shù)量檢出率1白色念珠菌9340.6%2熱帶念珠菌3314.4%3中間念珠菌3113.5%4光滑念珠菌2912.6%5清酒念珠菌135.6%其他念珠菌3013.1%第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量高性價(jià)比重拳猛擊低劑量=更少的副反應(yīng)低給藥劑量耐藥長療程≥2周很少超過7天惡化

痊愈重癥感染抗菌治療新策略GoHardGoHome第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎抗生素治療的幾點(diǎn)建議

1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎應(yīng)使用聯(lián)合治療，但沒有資料顯示較單一抗菌治療更為優(yōu)越。2.如果對(duì)病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用5-7天可以考慮停用氨基糖苷類。3.單一抗生素治療可用于非耐藥菌引起的重癥HAP和VAP,存在耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的病人初始治療應(yīng)采用聯(lián)合方式直到獲得下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果并確認(rèn)單一抗生素可以安全使用。第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四4.確診為銅綠假單胞菌肺炎時(shí)，建議使用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療更可能避免不合適的和無效的治療。5.確診為不動(dòng)桿菌屬肺炎時(shí)，最具活性的抗生素制劑是碳青霉烯類，舒巴坦、多粘菌素E，沒有資料顯示使用聯(lián)合治療可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。6.如果分離出ESBL+腸桿菌屬，單用第三代頭孢菌素治療應(yīng)盡力避免，最具活性的制劑是碳青霉烯類。

第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)應(yīng)注意：

“廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章”毋寧在診斷上“下功夫”！強(qiáng)調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四特殊考慮的幾個(gè)問題

抗真菌預(yù)防和治療

1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括 抗真菌藥物；

2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險(xiǎn) 因素，不主張聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；

3.經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療：具有明確的危險(xiǎn)因素 廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特 別是已調(diào)整治療≥1次 最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸 潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）

4.抗真菌治療時(shí)原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。抗肺孢子菌治療

僅在ICH通?？咕委煙o效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時(shí)間等因素。第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四激素的應(yīng)用問題

PCP 能降低病死率，普遍認(rèn)同。

SARS 有效，關(guān)鍵是掌握合理。 其他 不能肯定，但可試用：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 者；②合并COPD特別有支氣管痙攣者； ③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥 者；④懷疑病毒感染者。方法：傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾 向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺 皮質(zhì)功能不全者可以較長療程第六十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的調(diào)整第六十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四抗生素治療新策略最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊”策略

1.在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。2.一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，這種超廣普治療方案應(yīng)立即改用有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療。抗生素應(yīng)用干預(yù)策略抗生素序貫療法

第六十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四抗菌治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)

1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也可有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出較遲。有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何）

2.治療無效：初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化。第六十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四治療無效的原因和處理：

1.藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥處理:結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義,調(diào)整抗菌藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查

2.特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等）處理：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷，調(diào)整治療方案

3.出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）處理：進(jìn)一步檢查和確診，進(jìn)行相應(yīng)治療

4.非感染性疾病誤診為肺炎第七十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四ESBL問題ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗(yàn)表明對(duì)青霉