普外科手術記錄

麻醉起效后，患者仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,于腹股溝韌帶下方3~4c分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處,在距股靜脈0.5~1cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎,遠端用止血鉗暫時鉗夾等待剝離.將大隱靜脈遠端用蚊式鉗鉗夾牽開管口,插入靜脈剝離近端則結(jié)扎于剝離器上。然后向上拉出剝離器,將大隱靜脈慢慢抽出.在嚴重曲張的大隱靜脈分支處仔細切開皮膚,在皮下作潛行分離,結(jié)扎切斷交通支，將曲張靜脈充分剝離切除。術畢。麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾.取右肋緣下斜切口,長約7開腹直肌后鞘及壁腹膜,護皮進入腹腔.探查腹腔見腹腔內(nèi)無明顯腹水及滲液。膽囊充血、腫脹,大小約為8×4cm，膽囊內(nèi)可捫及數(shù)枚決定行膽囊切除+膽總管探查.分離膽囊周圍粘連,沿膽囊的底部及兩膽囊從膽囊床上逐步游離.剪開膽囊三角區(qū)上腹膜,鈍性分離，顯露膽孔處放置腹腔引流管一根引流。術野內(nèi)仔細止血,檢查器械敷料對數(shù)麻醉起效后,患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取劍突下、臍下及右側(cè)肋弓下三處打孔。建立人工氣腹后,安放腹腔鏡器械。鏡下探查肝、后，取出腹腔鏡器械，縫合腹部,術畢.形切口,切口長徑約15厘米。在皮膚與淺筋膜間做皮瓣分離，皮瓣處,內(nèi)側(cè)界近胸骨，外側(cè)界為背闊肌前緣,乳腺從胸大肌筋膜淺面分支，切斷其內(nèi)側(cè)支。在喙突處切斷胸小肌止點,在胸小肌深面解剖腋闊肌的筋膜組織,將其與腋部淋巴結(jié)、脂肪組織、胸小肌和整個乳房患者仰臥位,麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，取胸骨頸靜脈切跡上兩橫指相應的皮膚皺紋處做切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌,結(jié)扎、切斷頸前靜脈,游離上下皮瓣，縱行切開頸白線，鈍性分離頸前肌與甲鈍性分離，分離到達腫塊基底部后,用彎血管鉗夾住蒂部后切斷,結(jié)扎殘腔,用不吸收線縫合橫斷的頸前肌，縫合頸白線,頸闊肌?？p合皮下麻醉起效后,患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。取右肋緣下斜切口，長約7底做一荷包縫合,切開膽囊壁減壓。沿膽囊的底部及兩側(cè)，距肝床1分別結(jié)扎與貫穿縫扎各一次，膽囊床徹底止血后用絲線間斷縫合關閉。在Winslow孔處放置腹腔引流管一根引流。術野內(nèi)仔細止血,囊送病理檢查。術畢.麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取右下腹麥氏切口,長約5厘米。逐層切開皮膚、皮下組織,切開腹外斜肌腱膜,鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌至腹膜層，用兩把血管鉗交替提起腹膜,使之與腹腔在盲腸前端找到闌尾,用闌尾鉗夾住闌尾，將其提到切口外。在闌尾上以1號絲線作一漿肌層的荷包縫合。在闌尾根部結(jié)扎闌尾,在距結(jié)升，準備回輸.探查脾臟見其膈面及臟面各有一星形裂口，有血液向韌帶，游離出脾臟，用3把長彎止血鉗夾住脾蒂(包括脾動、靜脈),然后在中間與脾側(cè)止血鉗之間,靠近脾側(cè)的一把止血鉗處剪斷脾蒂,切除脾臟。脾蒂斷端用粗絲線結(jié)扎,并在其遠側(cè)作一貫穿縫扎．腹腔內(nèi)仔細止血,探查腹腔見肝臟、胰腺、腸管等無明顯損傷，回輸血液,沖麻醉起效后,患者仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾．在右側(cè)腹股溝中點上方2切開腹外斜肌腱膜,在精索外側(cè)找到疝囊，用兩把血管鉗提起疝囊并內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎,清理切口無活動性出血，清點器械、紗布、針線無誤后逐層關腹.而后做包皮環(huán)切術.用兩把蚊式鉗分別夾住包皮系帶側(cè)及麻醉起效后,患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾．取右側(cè)經(jīng)腹直肌直切口，肌、切開腹直肌后鞘及壁腹膜,護皮進入腹腔。探查腹腔見腹腔內(nèi)有膿性滲出,滲出物在十二指腸球部為多，在十二指腸球部小彎側(cè)見一麻醉滿意后,患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在腫塊表面沿長軸做梭。的操作:術者左手提起大網(wǎng)膜,右手進行分離,助手左手向下牽拉橫結(jié)右側(cè)分離,充分顯露胰頭、十二指腸，在胰腺下方可以顯示出結(jié)腸中、脾結(jié)腸韌帶處,在分離的同時將延續(xù)于橫結(jié)腸系膜前葉的胰腺包膜剝除．切斷十二指腸:先貼近肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側(cè)，確認胃右血管所在。剪開肝十二指腸韌帶漿膜,于根部切斷結(jié)扎胃右動、靜脈,結(jié)扎胃脾韌帶直至賁門左側(cè).依次向食管前方分離，切開其前方腹膜,斷、結(jié)扎,此時可以充分游離食管下段。探查發(fā)現(xiàn)食管下段向上侵及裁出帶血管弓腸襻，切斷腸管,將遠端腸管提起于橫結(jié)腸前方與食管離，并將疝囊從內(nèi)環(huán)口推入腹腔,用網(wǎng)塞填充內(nèi)環(huán)口缺口,縫合數(shù)針,將網(wǎng)腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合上,加強腹股溝管后壁，在精索上方縫合腹外0厘米．逐層切開皮膚、皮下組織,切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜進入腹腔.探查腹腔,可捫及乙狀結(jié)腸內(nèi)有切斷腸系膜血管,游離乙狀結(jié)腸,再用紗布在距腫瘤上下各8厘米處結(jié)扎、膜返折約8厘米處用一把有齒直血管鉗及一把腸鉗夾住乙狀結(jié)腸下無出血,器械、紗布對數(shù)后逐層關腹。切除組織送病理檢查.術畢。麻醉滿意后,患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。行左下腹部旁正中切結(jié)，然后檢查腹主動脈前、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié),未見明顯腫大.最后檢查直腸癌腫，癌腫范圍較局限,周圍無明顯浸潤生長。用濕鹽水紗布墊將小腸推向上腹部,充分顯露手術野。用紗布條左側(cè)根部及降結(jié)腸的腹膜反折處剪開,并向盆腔部延長到直腸膀胱陷游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處,注意分離和切除左髂血管附近的淋巴結(jié).再將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè),用同樣的方法將乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部切開，向上到腸系膜下動脈根部,向下至直腸膀胱陷凹，于對側(cè)切口相會合,同時認清右側(cè)輸尿管的走向。在腸系膜下動脈根部的折剪開至脾曲，游離降結(jié)腸,必要時還要切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶和部分胃結(jié)腸韌帶,使結(jié)腸脾曲充分游離。提起直腸上段和乙狀結(jié)除的腸曲和病變組織.將近段結(jié)腸往下送入盆腔,與直腸接近,準備作端對端吻合。用閉合器閉合直腸斷端，將GF-I型吻合器涂布石蠟油后,經(jīng)肛門插入、吻合直腸與乙狀結(jié)腸。術野仔細止血,在直腸膀胱陷凹放置引流管一根。清點器械、紗布無誤后，逐層關腹.切除標本送葉，脾包蟲全麻生效后，患者左側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒術野，鋪單。取右查胸腔,肝頂觸及較大囊性腫物,質(zhì)軟,與右肺中葉粘連緊密.保護周圍術程順利，滲血較多,術中輸血4單位,血漿370ml,術畢于2：30pm安返病房。切除之標本送病檢.全麻生效后,患者右側(cè)臥位,常規(guī)碘伏消毒術野,鋪單.取左胸第7肋間后外側(cè)切口,逐層切開，斷第七后肋撐開進胸。胸腔無粘連及胸水。探查肺臟未見異常．電刀切開膈肌,探查腫瘤位于賁門部,大小約6x6x5cm,質(zhì)中等,無明顯外侵,胃左血管旁可觸及數(shù)個小的腫大淋巴結(jié),肝臟、脾臟等未見明顯轉(zhuǎn)移灶.決定切除病變。剪暴露胃左血管,切斷胃左血管,近端雙粗線結(jié)扎、中線縫扎。將胃游離至胃竇部．距腫瘤5cm處切割縫合器(美外)切斷胃，殘端漿肌層間斷包埋，于賁門部上切開食管，放入中心桿,距腫瘤上緣5cm雙粗線荷包縫扎，切斷食管,移走標本。常規(guī)用直徑29mm的“強生”布30pm安全返回病房。切除之標本送病檢。術全麻生效后,患者右側(cè)臥位,常規(guī)碘伏消毒術野，鋪單。取左胸第側(cè)切口,逐層切開,斷第六后肋撐開肋骨進胸.胸腔無粘連，探查肺臟未見異常。剪開縱隔胸膜,探查食管。腫瘤位于食管下段距賁門約5cm處,大約6x5x5cm，質(zhì)硬,輕中度外侵。電刀切開斷集束結(jié)扎胃橫結(jié)腸韌帶及胃短血管，解剖賁門及小彎側(cè),暴露并切胃左血管周圍及縱隔內(nèi)淋巴結(jié),于賁門部離斷胃食管,將食管游離至胸主動脈弓下緣水平,腫瘤上段食管切一小口，放入中心桿,距腫瘤上緣5cm處雙粗線荷包縫扎,切斷遠段食管，移走標本。常規(guī)用直徑28mm的吻合器(美外)行食管胃弓下吻合，吻合滿意，張力不大,置胃素術全麻生效后，患者右側(cè)臥位,常規(guī)碘伏術野，鋪單，注射止血水,取左胸第6肋間后外側(cè)切口，逐層切開，斷第6后肋撐開進胸.胸腔切除病變。剪開網(wǎng)膜，集束切斷結(jié)扎胃橫結(jié)腸韌帶及胃短血管,解剖賁門及小彎側(cè)，暴露并切斷胃左血管,近端雙粗線結(jié)扎、中線縫扎。將胃游離至幽門部。于賁門部離斷胃食管,將食管游離至主動脈弓上,吻合器(強生)行食管胃弓上吻合,吻合滿意,張力不大,置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，胃殘端切割縫合器(強生)縫閉,漿肌層包埋．吻合口胃出血，清點器械、紗布無誤。固定胃壁與膈肌,縫閉膈?。幢靥┘胞}水沖洗胸腔,置下方胸腔閉式引流管一根。胸內(nèi)注入先鋒6號抗菌逐層關胸，術畢。術畢于4：00pm安返病房。切除之標本送病檢．術全麻生效后,患者仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術野，鋪單,注射m束切斷結(jié)扎胃橫結(jié)腸韌帶及胃短血管,暴露并切斷胃左血管,近端雙粗胃網(wǎng)膜左血管。于幽門處用嵌閉器(美外)切斷胃十二指腸，殘端漿韌帶約30cm處空腸經(jīng)結(jié)腸后引出，距曲氏韌帶約20cm處空腸縱形cm8mm“美外”吻合器行空腸食管端側(cè)吻合。吻m直線縫合切割器行空腸側(cè)側(cè)吻合,遠段空腸置胃管一根，間斷封閉空腸切口，漿肌層包埋,食管空腸吻合口懸吊包埋數(shù)針。橫結(jié)腸系膜口與空腸縫合固定。嚴格止血,檢查腹腔無活動性出血,清點器械、紗布逐層關腹，術畢.pm安全返回病房。切除之標本送病檢。離并切斷脾門血管，近端雙粗線結(jié)扎、中線縫扎,切除脾臟。解剖賁門及腹段食管,暴露及切斷胃左血管,近端雙粗線結(jié)扎、中線縫扎。將用切割縫合器縫閉賁門，漿肌層包埋縮胃，將胃經(jīng)食管床提至頸部,緣3cm處切斷食管,行胃食管吻合,吻合滿意,吻合口張力不大。切口置橡皮片引流一個,逐層縫閉切口。檢查腹腔無活動性出血，清點器械、紗布無誤.脾窩置腹腔引流管一根。l，術畢于6：30pm安返病房.切除之標本送病檢.全麻(氣管插管＋靜脈復合)血水,取左胸第7肋間后外側(cè)切口,逐層切開,斷第八后肋撐開進胸。胸查腫瘤位于賁門部,約5x4x1cm大小,肝臟、脾臟等未見明顯轉(zhuǎn)移灶。剪開網(wǎng)膜，集束切斷結(jié)扎胃橫結(jié)腸韌帶及胃短血管,暴露并切斷胃左血管,近端雙粗線結(jié)扎、中線縫扎.將胃游離至幽門部。距腫移走標本．常規(guī)于弓下用直徑29mm“強生”吻合器行胃食管吻合.吻合滿意,張力不大,置胃管及十二指腸營養(yǎng)管,縫閉胃殘端,吻合口胃懸吊包埋數(shù)針。嚴格止血,檢查胸腹腔無活動性出血,清點器械、紗布無誤。固定胃壁與膈肌,縫閉膈肌。洗泌泰及鹽水沖洗胸腔,置下方胸腔閉式引流管一根。先鋒6號抗菌素2克，逐層關胸，術畢。pm安全返回病房．切除之標本送病檢。全麻生效后,患者肩墊高頭偏右仰臥位,常規(guī)碘伏消毒術野,鋪單,取左頸胸鎖乳突肌前緣切口,逐層切開,在氣管后方游離食管約4厘米。橫斜形切開食管前壁,見異物位于環(huán)狀軟骨水平處，為兩顆帶有固定鋼絲假牙,橫行刺入食管黏膜，但未見明顯穿破食管.小斷縫合包埋。嚴格止血，檢查切口無活動性出血,清點器械、紗布無全麻生效后，患者左側(cè)臥位,常規(guī)碘酒、酒精消毒術野，鋪單，注射止血水,取右胸第5肋間后外側(cè)切口,逐層切開撐開進胸。胸腔無粘連．右前縱隔處可見20x15x15cm大小的囊性腫物，有完整包不規(guī)則實質(zhì)性腫物。包膜下鈍銳性分離內(nèi)囊,其蒂部位于前上縱隔，根部上鉗切斷，移走標本.殘端給予縫扎。檢查創(chuàng)面無活動性出血，1:20pm安返病房。切除之標本送病檢.2.陰莖根部用利多卡因神經(jīng)根阻滯,筆者的經(jīng)驗是陰莖根周圍的皮下前年上海仁濟的醫(yī)生切多了系帶，術后患者訴ed,被告了，賠了85將血管鉗提起，包皮盡量展開,沿包皮內(nèi)板顯示之弧線環(huán)形切除內(nèi)外板,也可以分別將內(nèi)外板切除,老外報道可以減少出血和術后的水間斷縫合,線越細越好,筆者喜歡先將系帶處吊兩針，然后依8包扎，這是很重要的一步,科里的老主任喜歡先包一圈凡士林紗布,認為第一次換藥時可以減少疼痛,其實凡士林紗布干燥后與皮膚粘貼很緊，筆者建議直接用紗布包扎好,囑咐患者第二天必須來換藥，患嗜鉻細胞瘤(左)瘤(左)胞瘤切除術(左)后下鋸肌,將腎周筋膜與腰大肌分開，將腎臟推向內(nèi)側(cè)，找出腎周筋膜與腹膜之間間隙，沿此間隙游離,即可見腹膜后腫瘤，它位于左腎沿腫瘤表面游離腫瘤，遇有血管組織結(jié)扎切斷,將腫瘤完整切除.檢查周圍無腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,周圍臟器無損傷。檢查創(chuàng)面無出血，清點通照明系統(tǒng)和引流系統(tǒng).4.接通氣腹機，發(fā)現(xiàn)肝臟表面散在多個大小不等的囊腫，囊壁菲5.置入取物袋,取出切下各囊壁,上鈦夾于血管處，電凝止血各出血6.游離右腎周圍脂肪組織,完整顯露腎包膜.見腎臟表面右腎表面9.0.9%NaCl反復沖洗肝臟表面和腎臟表面直至創(chuàng)面干凈。10.重新檢查整個術野無活動性出血后，放一根血漿引流管于右肝傷口縫合:4號絲線縫合皮膚手術方式:腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除LaparoscopictoOpen術中所見:腹腔鏡下見結(jié)腸肝曲至結(jié)腸脾曲段橫結(jié)腸與腹壁緊密粘5mmHg氣腹。腹腔鏡明視下左右腹直肌外側(cè)再作兩個套筒針穿刺。用解剖器稍分離，見腹腔內(nèi)粘連嚴重,難以分離，與家屬講明情無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜,由膽囊底部游離動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管,近端雙重結(jié)扎。移去膽囊后膽5.沖洗腹腔,確切止血,置一200ml負壓引流球于網(wǎng)膜孔處,清點器6.手術經(jīng)過順利,術中出血約500ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU。根治術tionof腺癌，侵犯淺肌層.肝十二指腸可及腫大淋巴結(jié)。肝臟、腹腔未及異mmHg氣腹。5．改頭高腳低左側(cè)臥位,把膽囊底牽向頭側(cè),膽囊頸牽向右上方,顯露膽囊三角,游離膽囊管,其遠端近膽囊頸以鈦夾夾閉。于膽囊管小切鈦夾，切斷之.血.腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié).面膽囊癌cchelecystectomy手術方式：膽囊癌根治術Radicalresectionofgallbaddr術中所見:膽囊床與大網(wǎng)膜粘連,肝十二指腸韌帶及胰頭后可及腫大淋1。平臥，氣插全麻,常規(guī)導尿，置下肢氣壓帶,消毒鋪巾。Cholecystlithiasis,polypofgallbladder,hemangiomaofer麻醉方式:插管全麻Generalanesthe術中所見：肝質(zhì)地可，右肝第Ⅶ段肝表面可見結(jié)節(jié)性占位,大小約6*6cm,質(zhì)硬，表面不光滑.相距約2cm處可見多發(fā)結(jié)節(jié),大小約1.腹腔內(nèi)未見結(jié)節(jié)性病灶.膽囊內(nèi)可見單發(fā)結(jié)石,多發(fā)息肉，結(jié)石直徑約0。5cm,最大息肉大小約1cm5mmHg氣腹。腹腔鏡明視下再作三個套筒針穿刺。用解剖器稍分2cm處行刮吸法切肝,分別完整切除大小腫塊，創(chuàng)面血管膽管徹底結(jié)效果滿意，術后標本送病檢,病人送PACU。PostopofCholecystectomyandCommonBileDuctE石HandAssistantLaparoscopicCommonBileDuc2．于臍上作弧行小切口,以氣腹針刺入腹腔,充入二氧化碳氣體成3．拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔,拔出內(nèi)芯,插入腹腔鏡,見腹腔內(nèi)并在膽總管上做2cm切口，同時做Koch切口,手法擠出多顆細小結(jié)石,注水沖出泥沙樣結(jié)石。7.沖洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J—P引流管一病人送PACU。eftintrahepaticductstone，lefthepaticcholangiocarcinoma,acutesuppurativecholangitis麻醉方式:插管全麻generalanesthesia質(zhì)硬,內(nèi)膽管擴張,含結(jié)石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝腸韌帶及胃小網(wǎng)膜淋巴結(jié)見數(shù)枚腫大.胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病2.取右上腹部L形切口,長約12厘米,逐層進腹,探查腹腔，如術中別切斷結(jié)扎肝動脈門靜脈左支及左肝管,骨骼化清掃肝十二指腸韌探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢.結(jié)扎切斷左肝內(nèi)膽管及血管,分離結(jié)扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,。7.手術經(jīng)過順利,術中出血約ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU.癌n手術方式:擴大性胰十二指腸除術(Whipple手術)，Child消化道重建(捆綁式胰腸吻合，Roux-en—Y胃空腸吻合),部分橫結(jié)腸可觸及腫塊與肝臟粘連致密,左右肝管均明顯擴張,直徑3cm.膽總管攣縮，質(zhì)硬，固定,邊界不清,與十二指腸,門靜脈，橫結(jié)腸粘連致密.3.探查腹腔完畢，決定行擴大性胰十二指腸除術。門靜脈及肝總動脈。流離膽囊，并切除膽囊窩肝面,電刀徹底燒灼止6．打開Kocher切口,游離十二指腸降部。在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸,游離近端空腸，游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端,將十二7.在腫塊左側(cè)胰腺預定斷胰處左右兩側(cè)上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎8.將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引,顯露腸系膜上靜脈,分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上靜脈間組織和血管,用手指探后切斷胰腺鉤突，胰腺鉤突斷端縫扎止血,發(fā)現(xiàn)腫塊與部分橫結(jié)腸粘連致密，決定行部分橫結(jié)腸切除術,距腫塊約5CM處離斷橫結(jié)腸，移中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提,先與殘空腸粘膜，胰腺實質(zhì)與空腸粘膜間斷縫合后,將胰腺斷端套入空腸斷端約3cm,空腸斷端作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合固定,胰腺套入緣作一切口,長度與膽管開口相當，全層絲線間斷吻合。距膽腸吻合cm遠端空腸殘胃作端端吻合．近端空腸在距胃腸吻合口約45cm處與遠端空腸作端側(cè)吻合.空腸吻合口后方置200ml負壓引流球,清點器械無誤后逐層絲線關腹11.手術經(jīng)過順利,術中出血約2000ml，術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢，病人送ICU.術前診斷:阻黃，胃癌根治術后，胃癌肝轉(zhuǎn)移？Obstructiveclivercancerofstomach:肝門膽管癌根治術(左半肝＋肝管匯合部+膽囊切除,右肝管hehepaticductcholecystresection，righthee術中所見:腹腔內(nèi)可見黃色腹水,約300ml,肝臟腫大，淤膽性肝硬化.腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管。右肝萎縮，左肝肥大,肝臟旋轉(zhuǎn),左肝及尾狀葉可見色白質(zhì)硬結(jié)節(jié)。膽囊空虛，膽總管下端未見擴張，左右肝內(nèi)膽管囊狀擴張.肝門部、胃小彎側(cè)、小腸系膜處可前線，逐層進腹,m處切開膽囊管,經(jīng)膽囊管行膽道造影，見左右肝管匯合部以下膽總管通暢,十二指腸顯影，肝內(nèi)膽管未見顯影。應腫瘤侵犯右左肝及尾狀以固定,術中照影見引流管位置合適，左右2,3級膽管顯影清楚,遂關閉膽總管切口.6．沖洗腹腔,確切止血,在膽囊窩置一200ml負壓引流球,清點器械無誤后常規(guī)逐層關腹.4.在穿刺部位切開胃前壁,長約6cm,清除胃內(nèi)容物后,再次經(jīng)胃后腫壁送病理。胃后壁與囊腫壁可吸收線連續(xù)縫合,PVP液及生理鹽水反復沖洗囊腔后,關閉胃前壁。U囊壁送病檢.術后診斷:十二指腸間質(zhì)瘤Dedunonstromatumorwithinf有膿苔。送術中冰凍提示十二指腸間質(zhì)瘤，至少低度惡性。胰腺質(zhì)1.平臥位，氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾。3.作Kocher手法,切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離,以左手食指和中指在十二指腸凍活檢。打開十二指腸壁后，見腫塊緊貼十二指腸乳頭,遂決定行胰，6.橫斷胃體，切除40％的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié).將遠端胃分離出胃十二指腸動脈,切斷胃十二指腸動脈,近端結(jié)扎。順行式膽囊切除,于膽總管起始部橫行切斷,結(jié)扎膽管遠側(cè)斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離,顯露門靜脈,沿門靜脈前面向下分離直腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引,在腸系膜上靜脈左側(cè)切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈,使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上9.上提橫結(jié)腸,找出空腸上段,剪開Treitz韌帶，游離近端空腸,在離將門靜脈牽至左側(cè),顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸11.胰十二指腸切除術后消化道的重建?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙.在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提,先與殘留的胰腺吻合,采用胰空腸端端捆綁式吻合法，將胰腺斷端套入空腸約3cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。再用羊腸cm一道。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口,長度與膽管開口相當,全層間斷縫合，間距0。1cm。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空cm養(yǎng)管于輸出袢。效果滿意,術后標本送病檢,病人送ICU.CM圍組織無明顯侵:拇指在其前方,觸摸膽總管下端、壺腹部及胰頭部的腫塊,探查腫塊與整個胰腺的前面,腫塊大小約4x3cm,浸潤胰頸及鉤突,并深入十二指分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離,直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣,腫塊已侵犯門靜脈.擬行胰十二指腸切除術.囊切除,于膽總管起始部橫行切斷，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離,縫閉膽管遠側(cè)斷端,顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分側(cè)胰腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引,在腸系膜上靜脈9.將胃遠端和胰頭翻向右側(cè),顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈,切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈,使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離,腫塊與腸系膜上靜脈及肝門靜脈浸潤部分腫塊無法完整分空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸,近端以粗絲線結(jié)扎，從小脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè),顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標本全部切除.12.胰十二指腸切除術后消化道的重建．縫合小腸系膜和腹后壁間端上提,先與殘留的胰腺吻合,采用胰空腸端端套入式吻合法，將胰腺斷端套入空腸斷端約1cm,作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合,于空腸系膜對側(cè)緣作一切口,長度與膽管開口相當,全層間斷縫合，間距0。3cm。在膽腸吻合口。麻醉效果滿意,術后標本送病檢,送ICU.術前診斷:后腹膜腫瘤左附件巧克力囊腫Postperitoneal術后診斷：后腹膜纖維肉瘤左附件巧克力囊腫Postperitonealft囊腫術如術中所見.右前方分離出與腸系膜上動靜脈之粘連.在腫塊右下方暴露并游離出完整剝除左附件巧克力囊腫。3．托起脾臟，下端紗布填塞.充分顯露脾蒂。切斷、結(jié)扎胃短血管后小心分離脾蒂,顯露脾動靜脈。先后切斷脾動脈和脾靜脈，近端脾臟。腹腔內(nèi)反復沖洗,手術野徹底止血,再次檢查腹腔內(nèi)其他臟器未5.手術經(jīng)過順利,術中出血約50ml，術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果hagusandgastricfunds組織活檢術離.6．顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極.將脾外下方向內(nèi)近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂,移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎壁的靜脈支.斷胃右動靜脈,沿胃小彎向上逐步結(jié)扎，切斷胃左動脈和胃冠狀靜脈通向胃壁的分支,向上直達食管下端右側(cè)緣,分離結(jié)扎至賁門上5cm左右血管支.11.手術經(jīng)過順利，術中出血約200ml,術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢,病人送PACU。手術名稱:膈肌膨升折疊術DiaphragmSuigicalPlication麻醉方式:全麻GeneralAnesthesiaCRUMESH補片加強于左膈肌上方。＋GIST腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術1.氣插全麻妥當后，左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾.2.第六肋間腋中線切開皮膚1cm，置入10mmtrocar及內(nèi)鏡鏡頭,分別于第六肋間鎖骨中線、第四第八肋間腋前線置入10mmtrocar及相應胸腔鏡器械。發(fā)現(xiàn)食道約20cm后壁一小隆起。腫塊位于主動脈弓下方食道后壁,4.于第六肋間切開皮膚約12cm,逐層進胸,結(jié)扎離斷臍靜脈，主動脈弓下方游離食道后壁,于腫塊隆起處切開漿膜,將完整腫塊剝出，縫合切口．引流。7．臍上切開皮膚1cm,置入10mmtrocar及腹腔鏡鏡頭，分別臍劍突中點兩側(cè)腹直肌外緣置入trocar及相應腹腔鏡器械?？晌站€加固.手術方式：近端胃大部切除+食管胃端側(cè)吻合術膜、腹壁及盆腔等無明顯轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于胃底賁門部,大小約口到左胸,切斷第八肋,切斷約2cm肋軟骨后,胸撐撐開，將膈肌切開3.游離胃大彎側(cè):由橫結(jié)腸中部上緣切開胃結(jié)腸韌帶,向左離斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。向右離斷小網(wǎng)膜:由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)剪開小網(wǎng)膜,將小網(wǎng)膜盡量切除,上端至賁門右側(cè),繞腫塊浸潤肝邊緣約2cm將病變肝組織切除．cm5.處理胃左動脈:將離斷之近端胃翻起牽向上方,顯露胃左血管起始食道,切斷左、右迷走神經(jīng)主干,游離食道下端約10cm。距腫塊上緣cm。將切除之食道上切緣送冰凍，報告為上切緣陽性。效果滿意,術后標本送病檢，病人送PACU。omy,Roux—en—Yreconstructionandsplenectomy)膜層,侵犯網(wǎng)膜.腹腔干、脾動脈、肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴2．取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口.3.逐層進腹,探查腹腔，如術中所見。擬行全胃切除術,脾切除術.4.在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶,將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，分離胃6.沿胃大彎側(cè)離斷大部分脾胃韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈,切斷,近端雙重結(jié)扎。將脾臟下極向左向上翻開,顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶,游離脾下極.后將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn),顯露并切斷脾腎韌帶。離脾臟。將胰尾與脾蒂分開,用3把全齒血管鉗夾住脾蒂,在貼近脾門連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關閉十二指腸殘端.11.分別沿胃小彎、大彎側(cè)游離胃近端,緊貼胃壁分離，鉗夾,切斷,中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU。手術方式:近端胃癌根2式胃次全切除術R2proximalsubtotalgastrectomy(combinedthoraco-abdominalincision)3.游離胃大彎側(cè):由橫結(jié)腸中部上緣切開胃結(jié)腸韌帶,向左離斷大離斷胃左動脈向遠之分支。用50mm直線切割吻合器鉗夾后切斷胃經(jīng)主.遠端胃與食道吻合:在胃大彎側(cè)形成之管狀胃距末端5cm處前壁ml腹引球后,逐層關腹，并縫合皮膚。GastricCarcinoma膽囊結(jié)石(Cholecyslit手術名稱:胃癌根治術(遠端胃癌根2式胃次全切除術D2distalsubtotalgastrectomy,),膽囊切除Cholecystectomy2.5cm,質(zhì)硬,尚未侵犯漿膜.肝固有動脈旁、腹腔動脈旁見腫大淋巴。表面電凝止血.游離大網(wǎng)膜：在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶,將橫結(jié)腸系膜之前葉分根部離斷結(jié)扎。清除第6組淋巴結(jié)。7.游離小網(wǎng)膜:在十二指腸上緣切開小網(wǎng)膜，離斷胃右動脈,清除第8.離斷十二指腸：在幽門右側(cè)約3cm處離斷十二指腸.采用可吸收胃小彎)。切開空腸壁后用可吸收線全層連續(xù)縫合吻合口后壁,吻合口前壁用可吸收線全層連續(xù)縫14.手術經(jīng)過順利，術中出血約800ml,輸PRBC4u。術中病人血hpeforation，limitedperitonitisGastricCarcinomawithpeforation,invasiontothe手術方式：胃癌姑息切除術,遠端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合，肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射palliativeresectionofgastriccarcinn，alcoholinjectionofthelymphnodeofthe術中所見:腹腔內(nèi)未見明顯腹水,胃小灣側(cè)胃角處后壁巨大潰瘍性病3.逐層進腹,探查腹腔,見肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移.枚腫大淋巴結(jié)，難以根治切除,決定行胃癌姑息切除術,遠端胃次全切6.游離小網(wǎng)膜,在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動:距屈氏韌帶25cm處提起空腸行殘胃空腸遠11.手術經(jīng)過順利,術中出血約100ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果r術中所見:原切口下方腸管與腹壁輕微粘連,回盲部可見縫合痕跡,闌腫塊切除后行術中冰凍提示：腺瘤癌變，部分粘液腺癌.肝臟、盆腔余未見異常.術及腫塊造成之末段回腸與周圍腸管的粘連.打開右側(cè)側(cè)腹膜,游離回管.7.手術經(jīng)過順利,術中出血約200ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU。手術方式:腹腔鏡闌尾切除術laparoscopicappendectomy4.腹腔鏡明視下再作二個套管針穿刺,右側(cè)置抓鉗,左側(cè)置各種操作。腸系膜，橫系膜根部淋巴結(jié)腫大.2.取腹部正中切口,長約20cm，逐層進腹。支，血管斷端結(jié)扎兩道。6.鈍性分離腹膜后脂肪和淋巴組織直達系膜根部，保護輸尿管、精索(或卵巢)血管和十二指腸降部及水平部.斷距回盲部10cm的升，切除右半壁作全層連續(xù)縫合,前壁作全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，再在吻合口的前后壁moidcoloncancer。狀結(jié)腸癌根治切除術。10cm，下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處．預定切除腸管至腫瘤上、下各注意保護輸尿管及精索血管．在腫瘤上方約5cm處擴張腸管處切開6.吻合切口：間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內(nèi)灌注5-FU,清點器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關腹.果滿意,術后標本送病檢,病人送PACU.術中所見：腹腔內(nèi)無明顯腹水,肝表面和盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移灶;左上腹2.于臍下作弧行小切口,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯,插入腹腔鏡,檢查腹腔6.在乙狀結(jié)腸對應處作左下腹5cm橫行切口,將乙狀結(jié)腸從腹腔內(nèi)提出,在根部分離結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜動、靜脈,血管保留斷端結(jié)扎兩腫塊.點器械無誤后逐層關腹。54.【直腸癌】(Mile’soperation)Rectalcarcinoma手術方式:腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Mile'soperation)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開,并向盆腔部延長到直腸子宮陷凹。直腸子宮陷凹,與對側(cè)切口相會合,并認清右側(cè)輸尿管的走向。切斷腸開皮膚,沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連,完整游離腫塊及果滿意，術后標本送病檢,病人送PACU.淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移.腫瘤經(jīng)腹未能觸及.直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁,距根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開,并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹)。向左分離盆腔腹膜,顯露并保護左側(cè)輸尿管、精索(或卵巢)血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處.4.切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部,上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹)，與對側(cè)切口相會合,并認清右側(cè)輸6.在左髂前上棘與臍連線的中、外1／3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜,分開腹內(nèi)斜肌、腹腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm,采用開放吻合法作人工肛門,即將量切除坐骨直腸窩脂肪,顯露肛提肌,結(jié)扎肛門動脈。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶.切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌。將肛門直腸向前方牽將遠端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外,切斷部分恥骨直腸肌,直至將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會陰部切除.ml陰部切口。效果滿意,術后標本送病檢，病人送PACU。術前及術后診斷:直腸癌Coloncancer手術經(jīng)過:行直腸癌dixon術.切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部,至腸系膜下動脈根部,在腸系膜下動脈rentialmesorectalexcision,TME):直腸后在骶前筋膜前間隙內(nèi)分離,直腸前分離時保護精囊腺及前列腺,離斷兩側(cè)的直腸9.手術經(jīng)過順利，術中出血約300ml,術中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果術前及術后診斷:雙腹股溝斜疝doubleinguinalindirecthe術中所見:疝囊從內(nèi)環(huán)口突出,下至外環(huán)處,右疝囊外有一5*5cm大小皮內(nèi)縫合.7.術程順利,術中出血約10ml,術后病人安返PACU58.【雙腹股溝斜疝】doubleinguinalindirecthernia手術方式:左腹股溝斜疝修補術doubleinguinalhernioplasty層切開皮膚、脂肪及淺筋膜,提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝3.游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管,打開疝囊,如術中所見,將疝聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定.leftthyroidmasses,adenoma？malignantchangeneedtsiaan