第二篇第五章肺結(jié)核

講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用。熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，了解結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種第一頁(yè)，共64頁(yè)。概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，在20世紀(jì)60年代起化學(xué)治療取代過(guò)去“衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法”使得結(jié)核的治愈率一度達(dá)到95%。但在20世紀(jì)80年代后，隨著耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升第二頁(yè)，共64頁(yè)?！玖餍胁W(xué)】一、全球約有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。該病的流行與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)。二、我國(guó)疫情特點(diǎn)1高感染率所結(jié)核桿菌感染率為0.72%2高肺結(jié)核患病率其中中青年病患多3死亡人數(shù)多每年約有13萬(wàn)人死于肺結(jié)核4地區(qū)患病差異較大西高東低第三頁(yè)，共64頁(yè)?！窘Y(jié)核分枝桿菌】結(jié)核病的病原體為結(jié)核分支桿菌1多形性：一般是細(xì)長(zhǎng)桿形，痰標(biāo)本中可呈現(xiàn)TVY等多種形態(tài)2抗酸性：抗酸染色為紅色，該染色是鑒別分枝桿菌的重要方法3生長(zhǎng)緩慢需氧菌溫度37度增代時(shí)間14-20小時(shí)，培養(yǎng)需2-8周4抵抗力強(qiáng)，對(duì)干燥，冷，酸堿等抵抗力強(qiáng)干燥環(huán)境下可存在數(shù)月或數(shù)年。5菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類(lèi)脂類(lèi)，蛋白質(zhì)多糖類(lèi)第四頁(yè)，共64頁(yè)。【結(jié)核病的傳播】一傳染源

繼發(fā)性肺結(jié)核患者。結(jié)核分枝桿菌主要隨痰排出向外播散，故痰中攜帶結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性。二傳播途徑飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑（經(jīng)消化道，皮膚等途徑罕見(jiàn)）第五頁(yè)，共64頁(yè)。三

易感人群

嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者，慢性病患者營(yíng)良不良人群等免疫低下人群，都是易感人群四影響傳染性的因素患者排出的菌量的多少，空間含結(jié)核桿菌密度，通風(fēng)情況，接觸密切程度，及個(gè)人免疫力狀況。五化學(xué)治療對(duì)結(jié)核桿菌傳染性影響

治療后痰中細(xì)菌量減少?！窘Y(jié)核病的傳播】第六頁(yè)，共64頁(yè)?！窘Y(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】一原發(fā)感染原發(fā)病灶與腫大的氣管支氣管結(jié)合稱(chēng)為原發(fā)綜合癥。二繼發(fā)感染內(nèi)原性復(fù)發(fā)；外原性重感三結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

Koch現(xiàn)象吞噬結(jié)核桿菌的免疫細(xì)胞第七頁(yè)，共64頁(yè)。肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺第八頁(yè)，共64頁(yè)。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象第九頁(yè)，共64頁(yè)?！静±砀淖儭浚ㄒ唬┗静±砀淖儩B出、增殖、干酪樣壞死破壞與修復(fù)并存取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)第十頁(yè)，共64頁(yè)。1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。

抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

第十一頁(yè)，共64頁(yè)。2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周?chē)毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）第十二頁(yè)，共64頁(yè)。（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱(chēng)干酪樣壞死干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部第十三頁(yè)，共64頁(yè)。消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類(lèi)物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變第十四頁(yè)，共64頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、

痰中帶血絲或咯血、

胸痛

呼吸困難等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱第十五頁(yè)，共64頁(yè)。（二）體征

取決于病變性質(zhì)和范圍病變范圍較小，無(wú)任何體征滲出性病變范圍較大—肺實(shí)變體征（觸叩聽(tīng)）較大的空洞—支氣管呼吸音較大范圍纖維條索形成—患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，呼吸音減弱，并可聞及濕性羅音結(jié)核性胸膜炎—胸腔積液體征（三）病史結(jié)合病史與接觸史第十六頁(yè)，共64頁(yè)。（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

x線是診斷肺結(jié)核最重要的方法。

其影象學(xué)特點(diǎn)：多發(fā)生在上葉的尖后段與下葉的背段，密度不均勻，邊緣較楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。常用正，側(cè)位胸片。

CT可發(fā)現(xiàn)隱蔽與微小的病變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

第十七頁(yè)，共64頁(yè)。（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。痰標(biāo)本最少三份，結(jié)核分枝桿菌的痰培養(yǎng)，是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其它還有藥敏測(cè)定，與PCR技術(shù)等。

第十八頁(yè)，共64頁(yè)。（三）纖維支氣管鏡檢查多用來(lái)檢查支氣管結(jié)核與其表現(xiàn)特點(diǎn)為—充血，潰瘍，糜爛，組織增生?？扇〔≡畈课唤M織進(jìn)行病理學(xué)檢查。第十九頁(yè)，共64頁(yè)。

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射

0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：

硬結(jié)直徑<5mm陰性，

5～9mm弱陽(yáng)性，

10～19mm陽(yáng)性，

≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)第二十頁(yè)，共64頁(yè)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類(lèi)（傳染性）治療

咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，午后低熱，乏力盜汗，月經(jīng)不調(diào)，有結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核病變?cè)谛仄线吘壊磺蹇捎兄行娜芙夂涂斩椿虺霈F(xiàn)播散病灶確定是否有排菌第二十一頁(yè)，共64頁(yè)。診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核分型浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核第二十二頁(yè)，共64頁(yè)。(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征（A）及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（B）原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：左肺門(mén)淋巴結(jié)核多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微結(jié)核菌試驗(yàn)多強(qiáng)陽(yáng)性X線表現(xiàn)：?jiǎn)♀応幱?原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)典型原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶吸收較快可不留任何痕跡第二十三頁(yè)，共64頁(yè)。原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：左肺門(mén)淋巴結(jié)核第二十四頁(yè)，共64頁(yè)。(二)血行播散型肺結(jié)核1急性血行性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）多見(jiàn)于嬰幼兒和少年（營(yíng)養(yǎng)不良）多伴有原發(fā)型起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀明顯約一半伴有結(jié)核性腦膜炎少有呼吸困難，全身淺表淋結(jié)腫大，肝脾腫大，可見(jiàn)皮疹，與腦膜刺激征X線：初起肺紋理增粗，兩周左右肺尖，至肺底大小，密度，分布均勻粟粒狀結(jié)核陰影。第二十五頁(yè)，共64頁(yè)。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第二十六頁(yè)，共64頁(yè)。2亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核起病緩，癥狀輕X線可見(jiàn)雙上，中野為主的大小不等，密度不同，分布不均的粟粒樣或結(jié)節(jié)狀陰影新老病灶重疊：同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶(二)血行播散型肺結(jié)核第二十七頁(yè)，共64頁(yè)。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核第二十八頁(yè)，共64頁(yè)。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等第二十九頁(yè)，共64頁(yè)。（1）滲出性病變

多發(fā)于肺尖與鎖骨下呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布滲出性病變易吸收浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核第三十頁(yè)，共64頁(yè)。浸潤(rùn)性肺結(jié)核第三十一頁(yè)，共64頁(yè)。（2）增生性病變—纖維干酪增殖病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在第三十二頁(yè)，共64頁(yè)?？斩葱苑谓Y(jié)核形態(tài)不一多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@，多個(gè)空腔的蟲(chóng)蝕樣空洞。臨床表現(xiàn)較多：發(fā)熱，咳喇，咳痰和咯血。該型患者痰中常排菌。第三十三頁(yè)，共64頁(yè)。右上肺結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶結(jié)核球第三十四頁(yè)，共64頁(yè)。左上肺結(jié)核球鈣化第三十五頁(yè)，共64頁(yè)。多發(fā)在機(jī)體免疫力弱的患者。大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周?chē)?、一?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布干酪樣肺炎第三十六頁(yè)，共64頁(yè)。干酪樣肺炎第三十七頁(yè)，共64頁(yè)。慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織嚴(yán)重破壞。肺功能受損。一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張第三十八頁(yè)，共64頁(yè)。第三十九頁(yè)，共64頁(yè)。第四十頁(yè)，共64頁(yè)。（四）結(jié)核性胸膜炎第四十一頁(yè)，共64頁(yè)。其它肺外結(jié)核接部位與臟器命名。第四十二頁(yè)，共64頁(yè)。（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者第四十三頁(yè)，共64頁(yè)。菌陰性結(jié)核定義：三次痰涂片與一次培養(yǎng)陰性的結(jié)核。診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床表現(xiàn)加X(jué)線2抗結(jié)合治療有效3可排除其它疾病4PPU強(qiáng)陽(yáng)性5結(jié)核核菌PCR陽(yáng)性6肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變7支氣管肺泡灌洗液檢出結(jié)核核菌8支氣管肺泡組織病理證實(shí)三項(xiàng)一項(xiàng)第四十四頁(yè)，共64頁(yè)。繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例第四十五頁(yè)，共64頁(yè)。血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)第四十六頁(yè)，共64頁(yè)。（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周?chē)团c結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

第四十七頁(yè)，共64頁(yè)。右上肺肺炎肺炎多有發(fā)熱，咳嗽，咳痰明顯第四十八頁(yè)，共64頁(yè)。肺癌：刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛，消瘦。X線腫塊毛刺（病理）第四十九頁(yè)，共64頁(yè)。肺結(jié)核肺癌第五十頁(yè)，共64頁(yè)。右上肺肺膿腫：高熱，咳大量腥臭痰第五十一頁(yè)，共64頁(yè)。支氣管擴(kuò)張第五十二頁(yè)，共64頁(yè)。（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

主要治療作用：剎菌作用，防止耐藥菌產(chǎn)生，滅菌

生物學(xué)機(jī)制：1對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核桿菌群作用。

2耐藥性。

3間歇性化學(xué)治療

4頓服。

治療第五十三頁(yè)，共64頁(yè)。A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖第五十四頁(yè)，共64頁(yè)。

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物第五十五頁(yè)，共64頁(yè)。表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫(xiě)藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg第五十六頁(yè)，共64頁(yè)。初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2