肝細胞損傷時常用生化試驗

一、緒論

1.重要性

2.目的

(1)了解損害程度

(2)判斷預后

(3)療效觀察

(4)體檢,耐受能力第一頁，共74頁。3.分類蛋白質代謝的試驗脂類代謝的試驗維生素代謝的試驗糖類代謝的試驗酶類代謝的試驗免疫功能試驗膽紅素代謝的試驗色素的排泄試驗藥物轉化功能試驗激素代謝的試驗膽汁酸代謝的試驗第二頁，共74頁。二、蛋白質代謝試驗(一)血清總蛋白、白蛋白與球蛋白測定

1.原理總蛋白----雙縮脲比色法白蛋白----溴甲酚綠比色法

2.參考值

3.臨床意義第三頁，共74頁。白蛋白測定的臨床意義

較少見：嚴重腹瀉、嘔吐引起的脫水，廣泛性燒傷，急性大出血

1.蛋白質攝入不足：慢性胃腸道疾病，營養(yǎng)不良，妊娠后期，哺乳期

2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功嚴重損傷，慢性感染，惡性貧血

3.蛋白質消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，惡性腫瘤

4.蛋白質丟失增多:腎病綜合征,嚴重燒傷第四頁，共74頁。

1.肝腎疾?。郝?，肝硬化，腎病綜合征

2.自身免疫?。猴L濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡

3.惡性腫瘤及某些血液病：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴細胞性白血病

4.感染性疾?。函懠?，絲蟲病，血吸蟲病

1.球蛋白減少或缺乏癥

2.使用大量網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)抑制后，如6-巰基嘌呤等化療后球蛋白測定的臨床意義第五頁，共74頁。（二）血清蛋白電泳

1.原理

2.參考值

3.臨床意義（三）前白蛋白（四）血氨第六頁，共74頁。急性α1↑↓↓亞急性β↑↓↓慢性或早期肝硬變γ↑↓↓中期Alb↓↓↓↓晚期γ↑↑第七頁，共74頁。幾種疾病的蛋白電泳變化—————————————————————————病名白蛋白α1α2βγ—————————————————————————腎病↓↓↓↑↑↑↑↓肝硬化↓↓↓↓β-γ橋↑↑原發(fā)性肝癌↓↓AFP↑多發(fā)性骨髓瘤↑↑慢性炎癥↓↑↑↑↑無γ-球蛋白血癥↓↓雙白蛋白血癥雙峰—————————————————————————第八頁，共74頁。(五)甲胎蛋白胚胎期由卵黃囊、胎兒肝合成，胃腸道也能產生少量，肝癌細胞也可重現(xiàn)的癌胚蛋白質。70kD，pI4.75，590aa，單鏈，含4％糖，包括甘露糖、半乳糖、乙酰氨基葡萄糖和巖藻糖，形成寡糖鏈。第九頁，共74頁。α-球蛋白區(qū)調節(jié)滲透壓、抑制細胞免疫反應和體液免疫反應、結合或轉運激素以及作為血清蛋白的前體。孕后第六周開始合成，13～15周齡含量最高，40周時僅為最高含量的1％～0.1％。檢測方法：瓊脂雙向擴散、瓊脂對流免疫電泳、間接反向血球凝集試驗、放射火箭電泳自顯影和放射免疫分析。第十頁，共74頁。對原發(fā)性肝癌的診斷意義1．早期診斷：升高數(shù)十倍至數(shù)萬倍?！?00μg/L者，均可診為肝癌。我國自1971年普查，無癥狀體征的亞臨床癌在肝癌病人中占44.7～71.2％，58.8％為直徑≤5cm的小肝癌。第十一頁，共74頁。2．準確診斷：

ALT正常，排除妊娠與生殖腺胚胎性腫瘤，AFP呈持續(xù)陽性一個月，診斷肝癌的準確性可達100％.AFP>200μg/L持續(xù)2個月者，準確性達97.7％。3．對肝癌患者病情和預后判斷：

AFP含量與腫瘤大小成正相關。與惡性程度相關。手術或藥物治療有效時，AFP含量多下降，復發(fā)或惡化時，又上升。第十二頁，共74頁。4．局限性：占原發(fā)性肝癌30～40％的膽管細胞癌，多為陰性，即使是肝細胞癌也有10％左右陰性。一些良性肝病、新生兒、孕婦及胃癌等，出現(xiàn)假陽性的百分率也相應升高。AFP異質體：根據(jù)對刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）結合能力的不同，AFP可分為結合型或非結合型，特別是LCA能識別肝癌AFP糖鏈的巖藻糖基。第十三頁，共74頁。三、膽紅素代謝試驗（一）基本概念

1.膽紅素來源

(1)衰老紅細胞

(2)幼紅細胞

(3)肌紅蛋白

2.間接膽紅素

3.直接膽紅素第十四頁，共74頁。

珠蛋白，F(xiàn)e（代謝池）衰老紅細胞→血紅蛋白→血紅素→膽綠素→膽紅素（游離/非結合/間接膽紅素）（不溶于水，不能由腎臟排出）

↓肝臟

↓葡萄糖醛酸基轉移酶葡萄糖醛酸-膽紅素（結合/直接膽紅素）（溶于水，可由腎臟排出）第十五頁，共74頁。

4.膽紅素的正常代謝第十六頁，共74頁。(二)黃疸時膽紅素代謝異常

1.溶血性黃疸

2.肝細胞性黃疸

3.阻塞性黃疸(三)檢測方法第十七頁，共74頁。血清黃疸指數(shù)測定目測：以1:10000稀釋度的重鉻酸鉀為一個單位

2-6單位:正常

7-15單位:隱性黃疸

>15單位:鞏膜染黃

結果受溶血、脂血癥、藥物的影響第十八頁，共74頁。測定膽紅素的價值在于:(1)發(fā)現(xiàn)隱性黃疸

(2)了解黃疸的發(fā)展和轉化

(3)鑒別黃疸種類血清膽紅素定量試驗第十九頁，共74頁。

尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。尿中膽紅素定性試驗碘第二十頁，共74頁。

在酸性溶液中，尿中尿膽原與對二甲氨基苯甲醛發(fā)生反應，形成櫻紅色化合物。正常人陰性或弱陽性。尿膽原定性試驗第二十一頁，共74頁。四、血清酶學檢查第二十二頁，共74頁。1.肝細胞內酶生成亢進或低下2.肝細胞膜通透性增高3.肝細胞變性壞死4.酶排出的障礙5.激活劑、抑制劑的影響（一）血清酶活性變化機制第二十三頁，共74頁。1.肝細胞實質性損害：AST、ALT、GDH、LDH2.膽道疾患：ALP、GGT、5’-NT3.肝臟實質纖維化：MAO、-NAH4.肝臟腫瘤：5’-NPDase、ACT(二)診斷肝膽疾病常用酶的分類第二十四頁，共74頁。1.轉氨酶

丙氨酸氨基轉移酶

Alanineaminotransferase,ALTGlutamicpyruvictransaminase,GPT

天冬氨酸氨基轉移酶

Aspartateaminotransferase,ASTGlutamicoxaloacetictransaminase,

GOT(三)酶學檢查第二十五頁，共74頁。丙氨酸氨基轉移酶,ALT

谷丙轉氨酶,GPT丙氨酸＋－酮戊二酸ALT丙酮酸＋谷氨酸丙酮酸＋NADHLDH乳酸＋NAD第二十六頁，共74頁。天冬氨酸氨基轉移酶,AST

谷草轉氨酶,GOT天冬氨酸＋-酮戊二酸AST草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸＋NADHMDH蘋果酸＋NAD第二十七頁，共74頁。AspartateTransaminase,AST,GOT,EC2.6.1.1

天冬氨酸:α-酮戊二酸氨基轉移酶

天冬氨酸+α-酮戊二酸草酰乙酸+谷氨酸

ASTs,ASTm

天冬氨酸氨基轉移酶同工酶第二十八頁，共74頁。天冬氨酸+α-酮戊二酸←─→草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸+固藍B──→紫紅色

酶帶確定:

ASTs──α球蛋白區(qū)

ASTm──γ球蛋白區(qū)

參考值:僅見非深染的ASTs酶帶

AST同工酶電泳法測定原理第二十九頁，共74頁。

ASTs(或ASTm)＋抗ASTs(或抗ASTm)＋PEG

參考值:ASTm4.5±2.6U/L，ASTs22.9±4.1U/L

離心沉淀測上清液ASTAST同工酶免疫沉淀法測定原理

第三十頁，共74頁。1.AMI:

總AST6～8h──48～60h──4～5d

ASTm↑:亞細胞水平損害晚5h

3～7d:ASTm/總AST↑25.7%

我院:ASTm:12h──36h──120h

死亡:ASTm84.9±57.8U/L

存活:24.7±16.3U/L

2.肝病:

急、慢性肝炎,活動性肝硬變ASTm↑，評價

預后

3.腫瘤:

局灶性肝惡性變ASTs:ASTm=1:1

4.肌營養(yǎng)不良

AST同工酶臨床評價第三十一頁，共74頁。轉氨酶測定的臨床意義急性肝炎:早期診斷,預后AST/ALT比值ALT與黃疸分離:重癥肝炎ALT與AFP關系:

肝炎:AFP↑,ALT↓

肝硬化:AFP低水平升高肝癌:AFP進行性升高第三十二頁，共74頁。器官或組織ASTALT心肌7800450肝臟71002850骨骼肌5000300腎臟45001200胰腺1400130脾臟70080肺50045紅細胞157血清11AST，ALT在人體組織中的相對活性第三十三頁，共74頁。

AST/ALT比值

AST/ALT正常人1.15，

急性病毒性肝炎早期

或輕型肝炎時0.56（<1）

至恢復期比值逐漸上升

肝硬化代償期為1.5±0.7

失代償期為1.8±0.7

肝癌半數(shù)病例>3.0

第三十四頁，共74頁。轉氨酶測定的臨床意義急性肝炎:早期診斷,預后AST/ALT比值ALT與黃疸分離:重癥肝炎ALT與AFP關系:

肝炎:AFP↑,ALT↓

肝硬化:AFP低水平升高肝癌:AFP進行性升高第三十五頁，共74頁。乳酸脫氫酶同工酶LactateDehydrogenase,LDH,LD,EC1.1.1.27

L-乳酸:NAD氧化還原酶

pH8～9.8

乳酸+NAD+←────→丙酮酸+NADH+H+

pH7.4～7.8

LDH1～5H,M,MW140,000.

LDH1,2:心肌,腎,紅細胞

LDH3:肺,脾,胰,甲狀腺,腎上腺,淋巴結

LDH4,5:骨骼肌,肝

LDHx:睪丸,精子

第三十六頁，共74頁。

LDH同工酶電泳法測定原理

月無無日

乳酸

NAD

甲

(紫藍色)

LDHPMS

丙酮酸

NADH

NBT

第三十七頁，共74頁。瓊脂糖電泳法參考值

LDH128.4±5.3%LDH241.0±5.0%LDH319.0±4.0%LDH46.6±3.5%LDH54.6±3.0%第三十八頁，共74頁。

1,6-己二醇能特異地抑制乳酸脫氫酶中的M亞基,在控制1,6-己二醇的濃度和抑制時間的條件下,可將LDH2～5全部抑制滅活,而直接測定LDH1活力。

抑制法測定LDH1原理第三十九頁，共74頁。

將待測血清與抗LDH5抗體溫育,抗體與血清中含有M亞基的LDH2～5結合,沉淀免疫復合物,測定上清液中的LDH1活力。

免疫沉淀法測定LDH1

原理第四十頁，共74頁。1.AMI:總LDH:12～18h──3d──7～14d

LDH1:6h──24h

LDH1/LDH2>=124h

輕癥:總LDH正常,同工酶有變化

同時有心衰、心源性休克,LDH5%↑

總LDH:敏感性95.8%,特異性89.3%

LDH1:敏感性86%,特異性91.3%

LDH1/LDH2:敏感性91.6%,特異性92.7%

LDH同工酶臨床評價

第四十一頁，共74頁。2.肝病:

急肝:LDH1,2↓,LDH5↑

肝硬化:LDH2↓,LDH5↑

肝癌：LDH1↓，LDH2↓，

LDH3↑，LDH5↑；

3.腫瘤:M↑

100%LDH5↑

93.7%LDH4↑

66.1%LDH3↑

4.生殖細胞惡性腫瘤和腎胚細胞瘤:

LDH1↑,1>2

第四十二頁，共74頁。第四十三頁，共74頁。第四十四頁，共74頁。LDH同工酶常見譜型分析1.LDH1和LDH2增加：

①涉及組織損傷：

AMI、心肌炎、心肌缺氧、腎梗塞。

②涉及溶血的疾?。簮盒载氀?、自身免疫性溶血性貧血、鐮形細胞性貧血、地中海貧血、血腫吸收、手術引起的溶血、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿。？？？第四十五頁，共74頁。2.5種同工酶都增加,但LDH5

相對地增加最大:

①肝損傷:肝炎、膽汁淤積。

②骨骼肌傷:

外傷、廣泛性外科手術引起骨骼肌傷、壞死和炎癥、進行性肌營養(yǎng)不良

③缺氧第四十六頁，共74頁。3.LDH2、LDH3、LDH4中間帶增加:

①肺、胰、脾、淋巴結和唾液腺壞死和炎癥。

②血小板增多或組織凝血酶原激酶樣物質進入血流引起的損傷。4.LDH1，LDH5同時增加：

心肝同時受累第四十七頁，共74頁。Alkalinephosphatase,磷酸單酯磷酸水解酶磷酸單酯+H2O——→磷酸+酚（醇）膜結合糖蛋白肝，骨，腎，腸，胎盤，膽汁，白細胞堿性磷酸酶第四十八頁，共74頁。ALP基因三種遺傳基因控制胎盤ALP，腸ALP，肝/骨/腎ALP糖鏈結構差異第四十九頁，共74頁。堿性磷酸酶(ALP或AKP)

磷酸對硝基苯＋H2OALP對硝基酚＋磷酸第五十頁，共74頁。同工酶測定方法物理學方法（電泳、層析）選擇性滅活法（抑制劑，熱變性）免疫學方法第五十一頁，共74頁。電泳染色原理

β-萘磷酸鈉+H2O→β-萘酚+磷酸鈉β-萘酚+固藍B→紫色酶定位肝ALP：α2骨ALP：α2-β肝骨混合帶：α2-β腸ALP與胎盤ALP：β-γ膽汁ALP：α1參考值：肝，骨第五十二頁，共74頁。熱穩(wěn)定性試驗ALP同工酶56℃10min(%)65℃10min(%)

骨0.19~50

肝1.77~80

腸69.5~81.30~0.95

胎盤90.7~9987~94第五十三頁，共74頁。抑制劑的敏感試驗3.8mol/L尿素,9.9mmol/L苯丙氨酸尿素-ALP/總ALP=0.1-0.2肝ALP尿素-ALP/總ALP=0.01-0.09骨ALP苯丙-ALP/總ALP≤0.6胎盤ALP苯丙-ALP/總ALP≥0.7非胎盤ALP第五十四頁，共74頁。生理性增加：骨生長、妊娠、脂肪餐后病理性增加：

1.肝損傷

2.成骨性損傷

3.腫瘤

4.膽汁淤積ALP測定的臨床意義第五十五頁，共74頁。有助于黃疸的鑒別1.80%的阻塞性黃疸ALP升高，ALT僅輕度升高

2.肝細胞性黃疸ALT很高，ALP正?；蛏愿?。

3.肝內局限性膽道阻塞時，ALP明顯升高，ALT無明顯增加，膽紅素不高。第五十六頁，共74頁。血清ALP增高機制膜—膽汁—從膜分離—透入血中腫瘤細胞合成炎癥刺激鄰近肝細胞產生ALP成骨細胞增生第五十七頁，共74頁。ALP同工酶的臨床意義膽汁型ALP:

肝外阻塞性黃疸,轉移性肝癌陽性率高;

肝內膽汁淤積,原發(fā)性肝癌陽性率低.胎盤型ALP:

測定胎盤功能的指標第五十八頁，共74頁。膽汁型ALP在腫瘤肝轉移中的陽性率

腫瘤總例數(shù)肝轉移膽汁型ALP的陽性數(shù)例數(shù)(%)有肝轉移無肝轉移

肺癌7756(72.7)50(89.3)6(28.6)結腸癌6244(70.9)40(90.9)4(22.2)胃癌4924(48.9)20(83.3)4(16.0)胰頭癌3231(96.9)29(93.5)1(100)乳腺癌2415(62.5)13(86.7)2(22.2)骨癌194(21.1)4(100.0)0(0.0)前列腺癌157(46.6)4(57.1)2(25.0)第五十九頁，共74頁。

研究的非肝癌腫瘤病人278例，腫瘤肝轉移有181例，膽汁型ALP對診斷腫瘤肝轉移的靈敏度為88.9％，特異性為79.1%。因此膽汁型ALP對監(jiān)測腫瘤肝轉移具有較高的價值。第六十頁，共74頁。胎盤ALP：妊娠最后三個月時在血清中增加很快，分娩前突然下降，產生3～4天即消失一半，作為胎盤功能好壞的指標。第六十一頁，共74頁。骨ALP：

↑：病理性成骨、破骨、生長發(fā)育不能用于鑒別非惡性骨病的惡性腫瘤骨轉移，但骨腫瘤的陽性率高。腸ALP：

正常胃及食道粘膜無ALP，當腸腺化生時，ALP可以增高，此種ALP證明是腸ALP，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有所幫助。第六十二頁，共74頁。類胎盤ALP：

ReganALP：常見于睪丸、卵巢和胰腺癌

NagaoALP：胰尾部腺癌和轉移性膽管腺癌認為這些類胎盤ALP是胎盤型ALP在癌組織的異位合成。第六十三頁，共74頁。ALP糖鏈惡性腫瘤所產生的胎盤ALP和肝ALP的糖鏈不同于正常器官所產生的ALP的糖鏈。正常器官的糖鏈改變成為腫瘤特有的糖鏈，與細胞的惡性轉化有關。第六十四頁，共74頁。γ-Glutamyltransferase,γ-GT,GGT,EC2.3.2.2.γ-谷氨酰-多肽:氨基酸γ-谷氨酰基轉移酶谷胱甘肽+氨基酸----→γ-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly膜結合糖蛋白腎:胰:肝=44:13:4尿>血

γ

-谷氨?；D移酶第六十五頁，共74頁。GGT基因人類基因組中有一GGT基因家族Courtay證實人基因組中含有多個GGT基因組序列第六十六頁，共74頁。Γ-谷氨酰環(huán)化轉移酶氨基酸5－羥脯氨酸2H2OATPADP＋Pi谷氨酸