肺小結(jié)節(jié)病灶的診斷與處理

概述___肺癌流行病學(xué)支氣管肺癌是目前全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤；全球年死亡140余萬人，占惡性腫瘤死亡人數(shù)18%；我國75%肺癌診斷時已屬晚期，5年生存率15.6%原因就是就診遲，對肺癌的早期X線表現(xiàn)認識不足。第一頁，共44頁。概述___科學(xué)評估的意義

肺癌早期可僅表現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。而IA期(T1N0M0)肺癌手術(shù)治療后長期生存率≥80%。因此，科學(xué)評價肺結(jié)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)，是肺癌二級預(yù)防的重要工作內(nèi)容之一。早診中央型肺癌，支氣管鏡（熒光）檢查。第二頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)評估指南——概況ACCP(美國胸科醫(yī)師學(xué)會)2013年修訂的肺癌指南中，對肺結(jié)節(jié)評估進行了專門的闡述。亞太肺專家小組，根據(jù)亞太地區(qū)特點，修訂了《亞太肺結(jié)節(jié)評估指南》，將于今年在歐洲核心期刊上首次發(fā)表。第三頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)評估指南——亞太指南特點亞太指南中的關(guān)鍵條款與APCC指南基本一致。不同：臨床醫(yī)生應(yīng)該重視室內(nèi)、外空氣嚴重污染導(dǎo)致肺癌的風(fēng)險；關(guān)注女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)；肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞太高發(fā)病率高，建議延長ACCP推薦的對肺結(jié)節(jié)的觀察時間；亞太地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，不宜用PET篩查肺部結(jié)節(jié)，推薦非手術(shù)活檢確診和定期隨訪。第四頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)定義直徑≤3cm，邊界清楚，影像學(xué)不透明，周圍被含氣肺組織完全包繞的，小的局灶性、類圓形單發(fā)，或多發(fā)結(jié)節(jié)。不存在肺不張，肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。第五頁，共44頁。原位腺癌結(jié)節(jié)第六頁，共44頁。4毫米原位癌節(jié)結(jié)第七頁，共44頁。肺錯構(gòu)瘤第八頁，共44頁。小細胞肺癌體積年增長對比第九頁，共44頁。概述___結(jié)節(jié)檢出率螺旋CT普及，肺結(jié)節(jié)檢出率顯著提高。據(jù)統(tǒng)計，美國年發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)15萬例，偶然發(fā)現(xiàn)占90%。研究顯示：社區(qū)胸片SPN檢出率為2/1000（0.2%）。第十頁，共44頁。概述___評估現(xiàn)狀

肺結(jié)節(jié)有早期肺癌可能，如果不能正確解讀、評估。評估過度積極（寧左勿右），加重精神負擔(dān)，導(dǎo)致過度檢查、醫(yī)療，造成“談結(jié)節(jié)色變”的社會現(xiàn)象；小征象，大問題！評估過度保守（多數(shù)是認識不足），導(dǎo)致早期肺癌漏、誤診；第十一頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)常見病理類型及占比良性:非特異性肉芽腫、感染性肉芽腫（包括結(jié)核、真菌感染等）、錯構(gòu)瘤等；惡性:

肺腺癌、鱗癌、單發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶等。肉芽腫53.9%；惡性腫瘤28.3%；錯構(gòu)瘤6.6%；轉(zhuǎn)移瘤3.5%，其他。惡性結(jié)節(jié)占三分之一左右。肺結(jié)節(jié)≠肺癌第十二頁，共44頁。第十三頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)評估——方法臨床信息：年齡，腫瘤史及腫瘤家族史，吸煙，職業(yè)接觸等影像學(xué)方法：分析結(jié)節(jié)特點，推薦隨訪或臨床診療措施。腫瘤標志物：小細胞肺癌--胃泌素釋放肽前體，神經(jīng)特異性烯醇化酶。鱗狀細胞癌抗原和細胞角蛋白片斷--鱗癌。CEA等臨床肺癌概率：梅奧模型第十四頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)評估——第一步：了解歷史、完善檢查胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。首先，應(yīng)與既往影像資料對比；既往有，且2年無明顯變化，無須CT隨訪(高?；颊叱猓耗挲g50~75歲，合并吸煙、變動吸煙、職業(yè)暴露、惡性腫瘤史或肺癌家族史、COPD或PTF其中之一)既往無，如果是胸片，必須做螺旋CT掃描評估。第十五頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)評估——第二步：惡性概率定量評估臨床判斷有惡性可能，做惡性概率定量評估。方法較多，指南建議采用梅奧模型。

第十六頁，共44頁。梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測模型惡性概率=ex÷(1+ex)e是自然對數(shù)X=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤史)+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)吸煙史、腫瘤史、毛刺征有取1，無取0位置：上葉取1，其余取0OR值：歲數(shù)1.04/年，吸煙史2.2，5年前胸腔外腫瘤史3.8，直徑1.14/mm，毛刺征2.8，上葉2.2（等于1無意義，大于1為風(fēng)險因素，小于1為保護因素）第十七頁，共44頁。肺結(jié)節(jié)惡性概率結(jié)果判斷＜5%為極低概率5%～65%為低至中等概率＞65%為高概率第十八頁，共44頁。惡性概率舉例50歲，吸煙，有腫瘤史，毛刺征+，部位在上葉，直徑15mmX=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤史)+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)=﹣6.8272+(0.0391×50)+(0.7917×1)+(1.3388×1)+(0.1274×15)+(1.0407×1)+(0.7838×1)=0.9938惡性概率=ex÷(1+ex)=e0.9938÷(1+e0.9938)=2.718÷3.718=0.7310計算結(jié)果大于65%，高概率。第十九頁，共44頁。影像學(xué)評估——第三步：找結(jié)節(jié)影像學(xué)特點1.實質(zhì)性結(jié)節(jié)（SN）2.磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO或GGN，后者更傾向肺癌）3.部分實質(zhì)結(jié)節(jié)（PSN，混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)）按照直徑將≤8mm的結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)第二十頁，共44頁。

影像學(xué)評估——大于8mm實性結(jié)節(jié)

極低

(<5%):列入CT常規(guī)隨訪低至中等(5-65%):PET高+非手術(shù)活檢/PET低+CT常規(guī)隨訪高概率

(>65%)：推薦PET+胸腔鏡下亞肺葉切除第二十一頁，共44頁。影像學(xué)評估——CT常規(guī)隨訪時間常規(guī)隨訪時間：3～6月，9～12月，18～24月三次薄層CT掃描。之后，根據(jù)臨床判斷和患者意愿做年檢，連續(xù)3～5年。不推薦用PET進行篩查和隨訪。第二十二頁，共44頁。影像學(xué)評估——≦8mm實性結(jié)節(jié)

4~6mm，6~12個月復(fù)查CT，如果穩(wěn)定之后改年檢，連續(xù)3年。6～8mm，推薦CT常規(guī)隨訪、評估。中、高惡性概率的節(jié)結(jié)，適當增加檢查頻次。第二十三頁，共44頁。影像學(xué)評估——純磨玻璃結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)密度低，不遮蓋同部位的肺結(jié)構(gòu)，類似磨玻璃。有癌前病變、惡性病變和隨時消失的多種可能。非典型腺瘤樣增生，可能多年后才惡變；早期肺腺癌倍增時間長——隨訪期限延長至5年。結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實質(zhì)成份提示惡性可能性大。第二十四頁，共44頁。第二十五頁，共44頁。典型磨玻璃結(jié)節(jié)第二十六頁，共44頁。影像學(xué)評估——磨玻璃結(jié)節(jié)病理類型不典型腺瘤樣增生（AAH）--偏向良性結(jié)節(jié)--GGO原位癌（AIS）----PNS微浸潤腺癌（MIA）---PNS中有增粗的血管浸潤腺癌（IAC）第二十七頁，共44頁。影像學(xué)評估——磨玻璃結(jié)節(jié)≦5mm根據(jù)患者的意愿和臨床判斷，每年行CT檢查。5~10mm，列入常規(guī)CT檢查、評估。之后根據(jù)患者意愿和臨床判斷，決定是否年檢。＞10mm，3個月復(fù)查CT，仍然存在或增大，PET+活檢/PET+胸腔鏡下亞肺葉切除。首次發(fā)現(xiàn)有必要給予抗感染治療。第二十八頁，共44頁。炎性結(jié)節(jié)的特點第二十九頁，共44頁。炎性結(jié)節(jié)特點第三十頁，共44頁。人小鬼大結(jié)節(jié)治療前后對比第三十一頁，共44頁。磨玻璃結(jié)節(jié)推薦靶掃描第三十二頁，共44頁。影像學(xué)評估——部分實性結(jié)節(jié)既有磨玻璃成份，又有實質(zhì)性成份，但磨玻璃成分﹥50%。隨訪過程中實質(zhì)性內(nèi)容增加，提示浸潤性病變可能性大。第三十三頁，共44頁。第三十四頁，共44頁。部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)惡性概率第三十五頁，共44頁?；祀s密度結(jié)節(jié)的識別方法第三十六頁，共44頁?；祀s密度結(jié)節(jié)

原位癌第三十七頁，共44頁。影像學(xué)評估——部分實性結(jié)節(jié)≦8mm，列入CT常規(guī)隨訪、評估，如果穩(wěn)定，之后根據(jù)患者意愿和臨床判斷，推薦年檢。﹥8mm，3個月復(fù)查CT，無變化或增大，推薦PET+非手術(shù)活檢/PET+胸腔鏡下亞肺葉切除。若有細菌感染的征象，應(yīng)經(jīng)驗性地使用抗生素治療。第三十八頁，共44頁。影像學(xué)評估——多個結(jié)節(jié)

除一個主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個或一個以上的其他結(jié)節(jié)，專家小組建議對每個結(jié)節(jié)進行單獨評估，不排除根治性治療。第三十九頁，共44頁。良性惡性結(jié)節(jié)并存第四十頁，共44頁。多種原發(fā)肺癌并存第四十一頁，共44頁?？偨Y(jié)1.實質(zhì)性結(jié)節(jié)2.磨玻璃結(jié)節(jié)（非實質(zhì)結(jié)節(jié)）3.部分實質(zhì)結(jié)節(jié)（磨玻璃大于50%）三類結(jié)節(jié)都存在良性和惡性可能，減少早期肺