麻醉期間的液體管理

關(guān)于麻醉期間的液體管理第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的基礎(chǔ)是保證生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)是開展麻醉期間治療工作的基礎(chǔ)也是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ)是麻醉醫(yī)生每天面對的頭等大事又是到目前為止?fàn)幾h最多的一件事第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四麻醉期間輸液的目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡維持凝血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血特殊用藥的給予第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四術(shù)中容量評估的途徑1心率2無創(chuàng)血壓3尿量，頸靜脈充盈度，四肢皮膚色澤和溫度4血氧飽和度5超聲心動(dòng)圖第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1中心靜脈壓（CVP）2有創(chuàng)動(dòng)脈壓3肺動(dòng)脈楔壓（PAWP)4心室舒張末期容量(EDV),左心EDV測定采用超聲心動(dòng)圖，右心EDV測定采用漂浮導(dǎo)管。5FloTrac是一個(gè)持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系統(tǒng)。FloTrac是目前臨床檢測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四實(shí)驗(yàn)室檢測1動(dòng)脈血?dú)夥治?，電解質(zhì)，血糖。2血紅蛋白（Hb),紅細(xì)胞壓積（Hct）。3凝血功能。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四術(shù)中輸液需解決的五個(gè)問題用量性質(zhì)時(shí)機(jī)速度特殊第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期機(jī)體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張5術(shù)中失血量第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四常用的液體種類晶體液：RL膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐晶、膠復(fù)合液第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四膠體溶液---容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過敏、價(jià)格比較昂貴第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時(shí)間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。增加尿量。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四理想膠體液的條件快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間；對凝血功能無明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無過敏反應(yīng)和組織毒性。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期機(jī)體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張5術(shù)中失血量第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液方案術(shù)中所需輸入液體總量的計(jì)算公式如下：輸入液體總量＝CVE+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。補(bǔ)償性擴(kuò)容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴(kuò)張和心功能抑制，故在麻醉前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腃VE，以彌補(bǔ)麻醉導(dǎo)致的相對性容量不足。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)就必須靜滴5~7ml/kg的膠體來實(shí)施CVE。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四每日生理需要量體重液體容量（ml/kg)輸入速度ml/(kg.h)第一個(gè)10kg1004第二個(gè)10kg502以后每個(gè)10kg20-251第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四累計(jì)缺失量生理需要量×禁食時(shí)間＋術(shù)前額外丟失量和第三間隙丟失量第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉手術(shù)期間部分液體進(jìn)入第三間隙，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。可用平衡鹽溶液補(bǔ)充。再分布量多少與手術(shù)部位和方式有關(guān)，較小手術(shù)每小時(shí)需2-３ml/kg,中等手術(shù)需4-6ml/kg,較大暴露創(chuàng)面的手術(shù)需7-10ml/kg。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四術(shù)中繼續(xù)損失量包括術(shù)中失血量和組織間液丟失手術(shù)失血：術(shù)中每丟失1ml全血，需補(bǔ)充晶體液3ml，必要時(shí)給予血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定；

如果出血量超過10~15%，就需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞和血漿；

出血量超過30~50%，就需要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀（凝血因子）；

出血量超過70%～80%，就需要術(shù)中一定量的血小板。

一般來說，每出血1000ml，大概需要回輸濃縮紅細(xì)胞4~5個(gè)單位，血漿500~700ml。因?yàn)橐粋€(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞來源于200ml全血。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四不同年齡平均血容量新生兒：成人:

早產(chǎn)兒95ml/kg男性75ml/kg

足月兒85ml/kg女性65ml/kg

小兒80ml/kg

第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四組織間液丟失放腹水前和放腹水初始階段由于腹腔壓力高導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增高，此時(shí)快速補(bǔ)容顯然可能導(dǎo)致心衰，并難以維持循環(huán)穩(wěn)定效果。此時(shí)主要使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。放腹水后期腹壓明顯減輕，CVP開始下降，此時(shí)開始增加補(bǔ)液量和速度，逐步減少血管活性藥物用量。腹水量>1000ml的患者要注意患者組織間液明顯減少，要適當(dāng)增加晶體液。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四擴(kuò)容步驟盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺足量：第1小時(shí)20～30ml/kg（補(bǔ)充禁食、血管擴(kuò)張量）晶：膠＝1～3：1次序：少量晶體液（250～500ml）－膠體液擴(kuò)容（20～25ml/kg）－晶體液維持監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài)第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四擴(kuò)容的目標(biāo)Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP>5cmH2OBP波動(dòng)≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血漿K+Na+Cl-Ca++Mg++

正常防止負(fù)荷過度第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期開放輸液和限制輸液的爭論支持開放輸液者指出充分容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)1術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定2術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低3提早進(jìn)食固體食物4縮短住院時(shí)間主張限制輸液者列舉了常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)1術(shù)后循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加2影響傷口愈合3有增加圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品，新生兒術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)清淡液體1-2ml/kg小兒術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)年齡第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四小兒術(shù)中常用液體新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍

生理維持液體使用含糖液第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期四其他情況下術(shù)中液體治療輸入膠