(20)-婦產(chǎn)科學產(chǎn)程圖

產(chǎn)程圖妊娠39周胎心率145次/分，NST有反應型5-6分鐘一次宮縮，每次宮縮持續(xù)20秒消毒內(nèi)診：宮頸全消，宮口開大5cm進一步處置？導課一、產(chǎn)程圖的簡述

（一）產(chǎn)程圖的構(gòu)成

（二）產(chǎn)程圖的類型※

（三）產(chǎn)程圖的繪制

（四）產(chǎn)程圖的分析△二、異常產(chǎn)程圖類型

三、產(chǎn)程圖預測分娩結(jié)局的意義

四、活躍期延長、第二產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)的處理：產(chǎn)程圖

正常分娩的完成取決于產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力和精神心理四要素間的相互協(xié)調(diào)、相互適應，才能使胎兒順利分娩。分娩要素中任何一個因素存在異常，則必然出現(xiàn)分娩進展的異常，最終將反映在產(chǎn)程的變異上。故產(chǎn)程是各種分娩因素總的表現(xiàn)形式。產(chǎn)程圖可動態(tài)地表達產(chǎn)程的進展，能作為正確判斷和及時處理頭位難產(chǎn)的重要依據(jù)。+產(chǎn)程進展圖產(chǎn)程進展全過程一目了然安全分娩分娩管理示意圖方向盤+=航海圖電子監(jiān)護儀—胎兒、產(chǎn)道、產(chǎn)力客觀指標航海安全運行

產(chǎn)程圖（Partogram）就是觀察產(chǎn)程動力學進展,更強調(diào)其在分娩過程中的時間概念。產(chǎn)程圖簡述

Partogram

應用產(chǎn)程圖能夠更好的判斷產(chǎn)程是否正常，使醫(yī)生注意力集中在需要處理的問題上，能及時采取相應的措施，指導產(chǎn)程的處理，從而降低產(chǎn)婦和圍生兒的病死率，預防障礙兒發(fā)生。產(chǎn)程圖簡述

產(chǎn)程圖構(gòu)成上部是產(chǎn)程曲線下部是附屬表格

產(chǎn)程圖類型交叉型伴行型

以臨產(chǎn)時間（小時）為橫坐標，以宮口擴張程度（cm）為縱坐標在左側(cè)，先露下降速度（cm）在右側(cè)，劃出宮口擴張曲線及胎先露下降曲線。產(chǎn)程圖繪制20世紀50年代，F(xiàn)riedman博士首先開始深入研究產(chǎn)程進展，在他的具有里程碑意義的著作中，系統(tǒng)地描繪了產(chǎn)程圖，將第一產(chǎn)程分為潛伏期及活躍期2個時期，又將活躍期分為加速期、最大加速期和減速期3個階段（如下圖），為這一領(lǐng)域的發(fā)展奠定了基石，并在過去的半個世紀里起到了無可替代的作用。產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程時間（小時）2468101214宮頸擴張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產(chǎn)程圖的歷史

—經(jīng)典Friedman產(chǎn)程圖潛伏期（約需8小時、最大時限為16小時）活躍期（約需4小時、最大時限為8小時）產(chǎn)程圖12345678910123456789100-1-2-3+1+2+3+4121416182022繪制產(chǎn)程圖

警戒線處理線區(qū)處理

決定正常分娩四要素的任何一個因素出現(xiàn)異常時，可在產(chǎn)程圖上有所反映，因此，產(chǎn)程圖是一種較好的產(chǎn)程監(jiān)護方式，亦可借以估計分娩預后。產(chǎn)程圖分析宮口擴張曲線的分析

第一產(chǎn)程的觀察是區(qū)分有無難產(chǎn)的關(guān)鍵，產(chǎn)程進展各階段宮口擴張的速度存在著差異，在產(chǎn)程圖上顯示宮口擴張曲線具有階段性的傾斜上升

產(chǎn)程圖分析宮口擴張曲線的分析

潛伏期活躍期----加速階段3~4cm

最大加速階段4~9cm

減速階段9~10cm產(chǎn)程圖分析

宮口擴張曲線的分析

產(chǎn)程曲線各期正常值臨產(chǎn)時間 潛伏期與活躍期的界限活躍期結(jié)束第二產(chǎn)程開始的確定

警戒線與異常線

宮口擴張3cm為警戒線。異常線——與警戒線間隔4小時的平行線。

產(chǎn)程圖分析

根據(jù)活躍期宮頸擴張率初產(chǎn)婦至少為1cm/1h的原理，如產(chǎn)婦入院時宮口開大1cm，預計9h后將擴張至10cm，故在產(chǎn)程圖上1cm及10cm其間相距9h處劃一斜線，即之。越過此線，則提示可能有分娩異常，允許有4h轉(zhuǎn)送外院機會，與警戒線相平行的距離4h的另一斜線為處理線，越過1線，約1/2要處理，越過2線大多發(fā)生難產(chǎn)。警戒線

胎頭下降曲線的分析

正常分娩時胎頭邊下降邊旋轉(zhuǎn)，直至胎兒娩出。產(chǎn)程圖上所指胎頭的位置系指胎先露與坐骨棘平面的關(guān)系，胎頭下降速度也有階段性的不同，可分為三期

產(chǎn)程圖分析:產(chǎn)程圖分析

胎頭下降曲線的分析

下降潛伏期

下降加速期

宮頸擴張活躍期最大加速階段

急速下降期宮頸擴張活躍期減速階段+第二產(chǎn)程胎頭下降曲線又可作為估計分娩難易的另一有效指標。產(chǎn)程圖分析

附屬表格部分

胎心率的描繪在產(chǎn)程圖上一般呈平直的宮縮的描繪縮宮素使用情況血壓的記錄羊水情況產(chǎn)程圖分析潛伏期延長：>16h稱之。活躍期延長：>8h,宮口擴張速度初產(chǎn)婦＜1.2cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h活躍期停滯：進入活躍期后,宮口不再擴張達2h以上。第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦>2h、經(jīng)產(chǎn)婦>1h未分娩第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達1h胎頭下降無進展。胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴張9～10cm,胎頭下降速度每小時少

于1cm。胎頭下降停滯：活躍晚期胎頭停留在原處達1h以上。以上七種產(chǎn)程進展異常,可單獨存在,也可合并存在?？偖a(chǎn)程>24h稱滯產(chǎn)，必須避免發(fā)生。異常產(chǎn)程圖類型異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)24681012141618202224潛伏期超過16小時正常異常+是難產(chǎn)最早的信號異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期延長013579宮頸擴張(cm)246810121418202224活躍期超過8小時正常異常+16異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)24681012141618202224正常異常活躍期內(nèi)2H宮口不擴張異常產(chǎn)程圖的識別---第二產(chǎn)程延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異常第二產(chǎn)程超過2小時異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降異常

初產(chǎn)婦加速期胎頭下降延緩1.0cm/h

經(jīng)產(chǎn)婦加速期胎頭下降延緩2.0cm/h

加速期胎頭下降停滯達1h013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降延緩013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降停滯然而隨著人類社會的發(fā)展，婚育推遲、孕婦體重增加、胎兒體重的增加等因素使分娩過程發(fā)生了變化；

頻繁的產(chǎn)科干預如人工破膜、硬脊膜外麻醉、催產(chǎn)素的使用等也在改變著自然分娩的過程。

因此，越來越多的學者提出了質(zhì)疑：Friedman產(chǎn)程圖是否還適用于當今的產(chǎn)科人群及產(chǎn)程管理？傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)2010年ZhangJ等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩的正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程的回顧性研究顯示：不論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大6cm前產(chǎn)程均呈現(xiàn)緩慢的進展；宮口從4cm擴張到5cm可能需要6h以上；宮口從5cm擴張到6cm可能需要3h以上。2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組提出“新產(chǎn)程標準及處理的專家共識”產(chǎn)程圖的發(fā)展新舊產(chǎn)程圖比較ABCA：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進展；B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h仍無進展，可能產(chǎn)程停滯C：開5cm入院，經(jīng)3h達6cm，13h后近開全但超過95th百分位數(shù)。AAAAAABBBBBCCCC與Friedman產(chǎn)程圖比較，新產(chǎn)程圖特點：（1）研究發(fā)現(xiàn)人群的平均分娩曲線并沒有出現(xiàn)潛伏期、活躍期及潛伏期進入活躍期的典型模式，平均產(chǎn)程曲線表現(xiàn)為平滑緩慢地逐漸上升，為階梯式而非線性。（2）經(jīng)產(chǎn)婦大多數(shù)在宮口擴張≥6cm后出現(xiàn)擴張加速，而許多初產(chǎn)婦并未明顯呈現(xiàn)這一拐點，活躍期宮口急劇擴張的起始點也常常在宮口擴張6cm或更晚；新產(chǎn)程圖允許＜6cm前進展緩慢；（3）如6cm后仍進展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風險；（4）建議宮口在4、5、6cm無擴張的時限為6、3、2h（5）沒有發(fā)現(xiàn)在活躍期晚期，即宮口由9cm擴張至10cm階段，出現(xiàn)明顯減速期。（6）只要產(chǎn)程在進展，母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察

新產(chǎn)程圖特點

隨著宮口擴張加速，進入活躍期，尤其是活躍期晚期時，需要更為頻繁的檢查。由于產(chǎn)程中宮口擴張不能實時監(jiān)測，只是定時檢查，如果宮口擴張完全而未及時觀察到，在產(chǎn)程圖上則表現(xiàn)為由9cm擴張至10cm的減速階段。研究認為Friedman產(chǎn)程圖上的減速階段可能是因為沒能及時監(jiān)測所致的假象。應該特別指出的是，新產(chǎn)程圖描繪的是人群平均分娩曲線，而Friedman產(chǎn)程圖更像是一種理想化的分娩模式。新舊產(chǎn)程圖的分析2002-2008年Zhang等進行了一項前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)因為宮頸開大狀況還不能做到完全連續(xù)性檢查，數(shù)據(jù)都是間斷性采集的，所以不能排除宮口開大并非呈線性進展的可能，產(chǎn)程曲線的繪制應該呈階梯狀的而非既往的光滑曲線形，新產(chǎn)程監(jiān)測圖用階梯狀的第95百分位數(shù)線取代了世界衛(wèi)生組織直線型的處理線。適用于臨床管理的產(chǎn)程監(jiān)測圖繪制Friedman產(chǎn)程圖的應用至今已有近60年，如今仍是全球大多數(shù)產(chǎn)科工作者產(chǎn)程管理的金標準，但研究表明，F(xiàn)riedman產(chǎn)程標準可能不再適用于現(xiàn)代產(chǎn)科人群。通過對當今產(chǎn)科人群的研究并結(jié)合產(chǎn)科臨床實踐，對活躍期的起始點應有新的認識，活躍期產(chǎn)程停滯的時限應重新規(guī)范，定義出更符合當今產(chǎn)科人群生理機能的階梯狀處理線。（新產(chǎn)程標準及處理2014）總結(jié)（1）潛伏期延長：從規(guī)律宮縮開始至宮頸口擴張6cm稱為潛伏期。初產(chǎn)婦>20h，經(jīng)產(chǎn)婦>14h?？赡苁请y產(chǎn)的最早信號，但并不作為剖宮產(chǎn)指征。（2）活躍期停滯：當破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，宮口停止擴張≥4h；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h?？勺鳛槠蕦m產(chǎn)的指征。注意：未提及活躍期延長，正常情況下，活躍期宮口擴張速度可低于0.5cm/h。（3）第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦>3h、經(jīng)產(chǎn)婦>2h，（硬膜外麻醉）鎮(zhèn)痛分娩時初產(chǎn)婦>4h，經(jīng)產(chǎn)婦>3h）。產(chǎn)程無進展。異常產(chǎn)程圖—新產(chǎn)程2014(對比）

潛伏期延長診斷引產(chǎn)失敗活躍期停滯第二產(chǎn)程延長由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進行培訓。

當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應對胎位進行評估，必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)處理異常分娩良好的孕期保健，嚴密的產(chǎn)程監(jiān)護產(chǎn)婦的全身情況及心理精神因素假臨產(chǎn)時給予適當休息在潛伏期避免人工破膜，最大程度減少由于人為因素導致的難產(chǎn)臨產(chǎn)的標志有較強的主觀性，避免在產(chǎn)程的潛伏期診斷難產(chǎn)充分利用新產(chǎn)程圖，正確評估產(chǎn)程進展產(chǎn)程處理：難產(chǎn)的預防病人教育臨產(chǎn)的準確診斷產(chǎn)程中持續(xù)支持助產(chǎn)士及陪產(chǎn)患者參與決策產(chǎn)程的積極處理提供多種鎮(zhèn)痛方法：體位、呼吸減痛、穴位按摩硬膜外鎮(zhèn)痛耐心處理進展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜—目的？時機？催產(chǎn)素—高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評估—宮頸水腫產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊上級醫(yī)師做決策—充分評估、知情同意產(chǎn)程的積極處理病因產(chǎn)力：宮縮乏力最常見原因產(chǎn)道：入口異常是常見原因胎兒：胎位（枕后位、枕橫位）產(chǎn)婦精神心理因素：過度焦慮，緊張，進食不足，消耗增加臨產(chǎn)時間的確定：注意原發(fā)性宮縮乏力／假臨產(chǎn)區(qū)別第一產(chǎn)程：潛伏期延長一般處理：膀胱充盈？頭盆不稱？評估宮縮，加強支持治療充分休息：鎮(zhèn)靜哌替啶（杜冷?。┞?lián)合異丙嗪（非那根）分娩鎮(zhèn)痛：第一第二產(chǎn)程的延長，增加胎方位異常的發(fā)生率增加縮宮素應用機率，是否增加剖宮產(chǎn)率，仍有爭議。人工破膜：潛伏期的破膜，并不會顯著促進產(chǎn)程進展，不建議潛伏期人工破膜?；钴S期推薦?？s宮素應用：充分休息及鎮(zhèn)痛為前提，產(chǎn)程停滯因?qū)m縮乏力導致，可配合人工破膜，破膜后無母嬰異常，至少靜滴12-18h,無改善考慮助產(chǎn)失敗

積極處理后產(chǎn)程無進展，考慮是否有頭盆不稱潛伏期延長宮縮乏力：排除頭盆不稱或胎位異常鎮(zhèn)靜與休息后加強宮縮。（不協(xié)調(diào)性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力／產(chǎn)婦疲勞：哌替啶100mg肌注＋東莨菪堿0.3g皮下注射，避免過度干預，多數(shù)休息后2-4小時進入產(chǎn)程。加強宮縮的辦法（協(xié)調(diào)性）人工破膜催產(chǎn)素靜滴安定靜脈推注：軟化宮頸，適用于宮口擴張緩慢及宮頸水腫時，與催產(chǎn)素聯(lián)用效果更佳。潛伏期延長積極干預指征孕婦極度疲倦，P>100次／分，體溫＞37.8°℃少尿，情緒失控胎兒：反復變異減速或晚期減速，羊水糞染剖宮產(chǎn)指征：充分試產(chǎn)及處理，胎頭始終不銜接產(chǎn)婦異常或胎兒宮內(nèi)窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程積極處理無進展，考慮頭盆不稱活躍期異常：活躍期停滯病因：產(chǎn)力：繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)道：多見中骨盆水平異常，也見于入口平面異常胎兒：枕后位，枕橫位多見同時關(guān)注胎先露下降，胎先露下降阻滯或者延緩初＜1cm/h;經(jīng)＜2cm/h)應重視?；钴S期出現(xiàn)異常積極處理，活躍期停滯剖宮產(chǎn)指征活躍期異常處理：同潛伏期鎮(zhèn)靜：地西泮，2小時內(nèi)有分娩可能者禁用；活躍期異常是難產(chǎn)的信號，多數(shù)難產(chǎn)在此期間表現(xiàn)嚴密監(jiān)測積極處理。剖宮產(chǎn)指征：孕婦異常，胎兒宮內(nèi)窘迫等，短期內(nèi)不能陰道分娩胎頭停滯于＋2或＋2以上，考慮頭盆不稱；活躍期停滯積極處理無進展。活躍期處理注意事項新產(chǎn)程圖允許活躍期前宮口進展慢，但活躍期后如進展慢應考慮異常。警惕持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位，多伴有繼發(fā)性宮縮乏力、骨盆異常、胎兒偏大等問題存在，造成產(chǎn)程異常，特別是活躍期或第二產(chǎn)程異常。第二產(chǎn)程處理改變