腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)-朱琳

一、婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的

規(guī)范化培訓(xùn)

第一頁，共50頁。背景內(nèi)鏡外科的飛速發(fā)展婦科內(nèi)鏡手術(shù)已成為經(jīng)陰、經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)的第三種方式內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期較長培訓(xùn)的必要性第二頁，共50頁。規(guī)范化培訓(xùn)！看腹腔臟器“不便”手眼配合“不便”手腳配合“不便”設(shè)備操作“不便”器械操作“不便”第三頁，共50頁。培訓(xùn)方式通過專家授課、觀看手術(shù)錄像、體外模擬訓(xùn)練、手術(shù)觀摩、動物實(shí)驗(yàn)、手術(shù)操作等熟練掌握：定位、鉗夾、電凝、切割、止血、縫合等短期培訓(xùn)專項(xiàng)進(jìn)修導(dǎo)師指導(dǎo)第四頁，共50頁。培訓(xùn)內(nèi)容

--掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理與使用掌握手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、用途和使用方法掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)操作學(xué)習(xí)常見腹腔鏡手術(shù)的步驟與操作學(xué)習(xí)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理學(xué)習(xí)圍手術(shù)期的處理等理論授課第五頁，共50頁。模擬訓(xùn)練—腹腔鏡手術(shù)練習(xí)箱，定位、分離、鉗夾、切割、止血、縫合、團(tuán)隊(duì)配合等動物實(shí)驗(yàn)—豬腹腔鏡手術(shù)臨床實(shí)踐—觀摩助手手術(shù)操作階段培訓(xùn)內(nèi)容

--技能訓(xùn)練第六頁，共50頁。婦科腹腔鏡學(xué)習(xí)

4步曲腹腔鏡檢查ⅡⅠ附件手術(shù)：急腹癥、卵巢良性腫瘤、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等Ⅲ腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術(shù)、陰道輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、重度內(nèi)異癥處理Ⅳ全腹腔鏡子宮切除、根治性子宮切除、淋巴結(jié)清掃、盆底功能重建術(shù)stepbystep第七頁，共50頁。二、婦科腹腔鏡的適應(yīng)證

與并發(fā)癥

第八頁，共50頁。適應(yīng)證腹腔鏡診斷術(shù)—在婦科急腹癥中的應(yīng)用附件手術(shù)子宮肌瘤手術(shù)子宮切除手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)盆腔炎及盆腔痛手術(shù)婦科惡性腫瘤盆底功能障礙手術(shù)其他：腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)等第九頁，共50頁。并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為0.19%~0.27%，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率為1.6%~3.0%第十頁，共50頁。并發(fā)癥

--分類腹腔鏡特殊并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥、電器械相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：血管損傷、膀胱輸尿管損傷、胃腸道損傷其他并發(fā)癥：麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝、惡性腫瘤切口種植等第十一頁，共50頁。輕度皮下氣腫無需處理縱膈氣腫嚴(yán)重可引起呼吸循環(huán)功能障礙，應(yīng)立即停止手術(shù)，局部穿刺排氣，積極處理氣腹針必須正確穿入腹腔內(nèi)皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸性酸中毒加強(qiáng)機(jī)械通氣并發(fā)癥

--皮下氣腫第十二頁，共50頁。胃腸道損傷：發(fā)生率0.1~0.3%，原因：機(jī)械性損傷、電熱損傷等泌尿系損傷：發(fā)生率0.1~0.2%，如膀胱、輸尿管的損傷解剖位置的熟悉并發(fā)癥

--腹腔臟器第十三頁，共50頁。血管損傷占腹腔鏡損傷的30%~50%，其中由氣針引起的占36%，Trocar及輔助Trocar引起的分別占36%易損血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔臟器大血管等并發(fā)癥

--血管第十四頁，共50頁。麻醉：氣管內(nèi)插管，肌松完全體位：膀胱截石位，舒適而不受壓導(dǎo)尿通暢術(shù)者側(cè)手臂與身體平行避免過度頭低位正確插入氣腹針及Trocar正確使用電外科器械注意輸尿管走行等并發(fā)癥

--預(yù)防第十五頁，共50頁。叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張?zhí)崞鹉毑科つw后再切開檢查氣針完好穿刺針朝向尾骨方向穿透腹膜后僅可再進(jìn)2~3mm行鹽水抽吸試驗(yàn)并發(fā)癥預(yù)防

--氣腹的形成第十六頁，共50頁。充氣開始速度不宜大于1L/min，若進(jìn)氣1L后肝濁音界仍未消失，要考慮腹膜前或大網(wǎng)膜內(nèi)充氣充氣不能過度，以腹腔內(nèi)壓力不超過16mmHg為宜第十七頁，共50頁。Trocar病人水平位旋轉(zhuǎn)用力插入朝向骶骨上方撤出時(shí)先將腹腔內(nèi)氣體排盡并發(fā)癥預(yù)防

--Trocar的插入第十八頁，共50頁。輔助Trocar于腹腔鏡窺視下插入避開腹壁血管穿刺點(diǎn)高于恥骨上3cm，以免損傷膀胱朝向子宮底部有條件使用可擴(kuò)張Trocar第十九頁，共50頁。三、腹腔鏡技術(shù)基本操作——穿刺第二十頁，共50頁。觀察孔臍部為首選的觀察孔穿刺點(diǎn)：婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學(xué)來源來說，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少，其解剖層次由外向內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此，臍孔是最適合進(jìn)行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個(gè)10mm的穿刺孔。臍孔太深，或合并有感染，則應(yīng)選擇臍緣下。盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。

穿刺點(diǎn)的選擇第二十一頁，共50頁。操作孔第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位第3操作孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處第4操作孔穿刺點(diǎn)一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點(diǎn)外側(cè)，離上述兩個(gè)操作孔距離大于8—9cm。必要時(shí)為便于操作，可在腹壁做任意一點(diǎn)穿刺。操作孔穿刺點(diǎn)部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時(shí)必須避開腹壁下動脈及其他走行血管，如腹壁淺動脈、旋髂深動脈、旋髂淺動脈。穿刺點(diǎn)的選擇第二十二頁，共50頁。穿刺的分類

Trocar直接插入法即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。直視Trocar穿刺法即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。第二十三頁，共50頁。穿刺的分類閉合式：進(jìn)Veress氣腹針，待氣腹形成后再進(jìn)第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式（如圖1所示），臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式即切開臍部各層組織進(jìn)腹腔后，插入鈍性Trocar,再形成氣腹。缺點(diǎn)比較耗時(shí)，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高?；颊撸嗫捎糜谌焉锲陂g腹腔鏡手術(shù)。第二十四頁，共50頁。穿刺的要領(lǐng)及技巧握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠(yuǎn)的按在套管頂端，防止穿入過深。——淺入即止。即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進(jìn)過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。第二十五頁，共50頁。正確掌握穿刺的三個(gè)“度”。中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度左右角度：左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管力度：力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時(shí)候要用力適度，保證在任何一個(gè)地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。穿刺的要領(lǐng)及技巧第二十六頁，共50頁。穿刺原則總結(jié)：保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護(hù)針芯工作完好。不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹壁與腹膜后距離禁忌使用暴力第二十七頁，共50頁。無論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45°，對著盆腔，慢慢地進(jìn)去腹腔直接穿刺者進(jìn)入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。保證足夠的腹內(nèi)壓（婦科手術(shù)常設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12-15mmHg）鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁血管，避免損傷腹壁血管。穿刺原則總結(jié)：第二十八頁，共50頁?！p合四、腹腔鏡技術(shù)基本操作第二十九頁，共50頁。學(xué)習(xí)縫合的意義縫合術(shù)是先進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)基本技術(shù)。一旦掌握，能降低中轉(zhuǎn)開腹率良好的縫合技術(shù)可是腔鏡手術(shù)達(dá)到開腹同樣的效果第三十頁，共50頁。鏡下與直視下縫合的區(qū)別腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壁穿刺點(diǎn)位置固定。手術(shù)器械較長，限制了器械的移動縫合時(shí)需要手眼協(xié)調(diào)來完成，很難掌握。第三十一頁，共50頁。成功的縫合關(guān)鍵在于預(yù)先設(shè)計(jì)縫合器進(jìn)行的位置，以利于縫合而不應(yīng)妨礙之。掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)。大量的培訓(xùn)和實(shí)踐。第三十二頁，共50頁。腹腔內(nèi)縫合合格的標(biāo)準(zhǔn)打外科結(jié)，即以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結(jié)的強(qiáng)度，然后以相反方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。每次要打4個(gè)以上結(jié)來保證不滑脫。針距1cm，進(jìn)針距切緣0.5cm，結(jié)要起到縫扎止血的作用。第三十三頁，共50頁。標(biāo)準(zhǔn)結(jié)第三十四頁，共50頁。1、拾針（調(diào)針）右手持針器夾持針體左手分離鉗可調(diào)節(jié)針體針尾線也可調(diào)節(jié)針體下壓持針器前方活動端調(diào)節(jié)針體持針器加持針體的尾側(cè)1/2—1/3位置，角度≥90°第三十五頁，共50頁。針的角度第三十六頁，共50頁。分離鉗協(xié)助調(diào)針第三十七頁，共50頁。持針器活動端下壓調(diào)針第三十八頁，共50頁。2、進(jìn)針垂直組織進(jìn)針實(shí)質(zhì)組織盡量縫到基底層，空腔臟器一側(cè)出針后，再進(jìn)入另一側(cè)。第三十九頁，共50頁。3、出針左手分離鉗壓迫組織，固定針尖部位右手持針器出針，按照針的弧度，右手翻腕，將針拉出組織。第四十頁，共50頁。出針第四十一頁，共50頁。翻腕拔針第四十二頁，共50頁。4、拉線針離開組織后，持針器松開針體，左手分離鉗和右手持針器配合拉線。線尾保留＞5cm第四十三頁，共50頁。拉線第四十四頁，共5