急性重癥胰腺炎護理

膽道系統(tǒng)解剖第一頁，共22頁。膽道系統(tǒng)解剖第二頁，共22頁。胰腺解剖圖第三頁，共22頁。重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%~20%。第四頁，共22頁。

多數(shù)研究表明，70%~80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。第五頁，共22頁。病因常見的膽道疾病有膽道結石、蛔蟲、炎癥、水腫、疤痕等。功能障礙：肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導致膽汁逆流入胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。第六頁，共22頁。病因酗酒或暴飲暴食因酗酒和暴飲暴食引起重癥急性胰腺炎的病人以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒后，可因大量食糜進入十二指腸、酒精刺激促胰液素和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導致重癥急性胰腺炎發(fā)病。第七頁，共22頁。臨床表現(xiàn)腹痛：是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時間較長，如有滲出液擴散入腹腔內(nèi)可致全腹痛。黃疸:如黃疸呈進行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時，應考慮有重癥急性胰腺炎的可能。休克:重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。

高熱:在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染

第八頁，共22頁。臨床表現(xiàn)神志改變:表現(xiàn)為反應遲鈍、譫妄，甚至昏迷。消化道出血重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結腸所致。

腹水:腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。

皮膚黏膜出血:血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。臍周及腰部皮膚表現(xiàn)部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。第九頁，共22頁。臨床表現(xiàn)檢查:血、尿淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高

B超:B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。CT:CT查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準確率可達70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。第十頁，共22頁。病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。1．急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。第十一頁，共22頁。治療膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有無膽道梗阻病變。凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻。首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術治療，待病情緩解盡早進行進一步診斷和治療。高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油>11．3mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5．65mmol／L以下。

第十二頁，共22頁。治療酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，強調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。非手術治療

:液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療。應注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。胰腺休息療法:如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。預防性抗生素應用鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。第十三頁，共22頁。護理

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心理護理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第十四頁，共22頁。2

病情觀察及護理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量＜20mL/h應警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發(fā)生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時積極做好術前準備。第十五頁，共22頁。3

疼痛護理

密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。第十六頁，共22頁。4

補液護理

密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤；準確記錄24h出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。第十七頁，共22頁。5營養(yǎng)支持護理

營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)；若無腸內(nèi)營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液；如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復3d后盡早應用腸內(nèi)營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。第十八頁，共22頁。6

保持引流管通暢

引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定；⑵周圍血象正常；⑶引流量每日少于5mL；⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發(fā)。第十九頁，共22頁。ERCP適應癥1、阻塞性黃疸原因未明者2、原因不明的上腹痛或膽管擴張，疑有胰膽疾病者。3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎者，或復發(fā)性胰腺炎（緩解期）原因不明者。4、膽囊切除術后或膽道手術后癥狀復發(fā)者。5、疑有Oddi氏括約肌功能紊亂需行壓力測定診斷者。6、胰膽疾病需接受內(nèi)鏡治療者，包括：急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎。膽總管結石、梗阻性黃疸術前引流、膽瘺、胰瘺、慢性胰腺炎等。第二十頁，共22頁。健康教育

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