第十八章 抗心律失常藥

第十八章抗心律失常藥第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日熟悉心律失常的電生理機(jī)制及抗心律失常藥的基本電生理作用。掌握常用抗心律失常藥的藥理作用，臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；常見(jiàn)類(lèi)型心律失常的選藥。了解心肌的電生理。

第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)

規(guī)則(每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均等)PbeforeeveryQRS

QRSaftereveryP；AllParethesamePQSPPPPPT心律失常：異于正常——過(guò)快或過(guò)慢或不規(guī)則

（心肌興奮沖動(dòng)形成異常和/沖動(dòng)傳導(dǎo)異常）R第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

定義：心肌細(xì)胞膜電位變化的異常導(dǎo)致

心動(dòng)節(jié)律或頻率改變，發(fā)生心動(dòng)過(guò)

速、過(guò)緩或心律不齊，統(tǒng)稱(chēng)為心律

失常。分類(lèi)：緩慢型(<60次/分)快速型(>100次/分）第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯，治療藥物：

阿托品、異丙腎上腺素?？焖傩?>100次/分）房性早搏、心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性早搏、心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速。用本章討論的藥物第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日心肌細(xì)胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動(dòng)作電位）興奮傳導(dǎo)興奮-收縮藕聯(lián)泵血功能基礎(chǔ)始動(dòng)因素第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

興奮性：心肌細(xì)胞受到刺激后，發(fā)生除極和

復(fù)極，形成動(dòng)作電位。自律細(xì)胞可

自動(dòng)的產(chǎn)生興奮。自律性：自律性細(xì)胞可自動(dòng)除極而發(fā)生節(jié)

律性興奮。

傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞的興奮可傳布出去的性質(zhì)。收縮性：工作細(xì)胞被興奮后，通過(guò)興奮-收

縮藕聯(lián)，產(chǎn)生收縮。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日工作細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性無(wú)自律性有興奮性有傳導(dǎo)性無(wú)收縮性有興奮性有傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞心房肌心室肌快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日QRTJP

QRS：0相

J點(diǎn)：1相

S-T段：2相

T波：3相

T波—下一個(gè)興奮開(kāi)始：4相

Q-T間期：APDS第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日靜息電位心肌細(xì)胞膜電位300-70-90mvAPD0相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Ca2+或Na+內(nèi)流AP第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日絕對(duì)不應(yīng)期ARP：

0相—-55MV，復(fù)極化初始階段，心肌細(xì)胞對(duì)任何刺激都不引起反應(yīng)。

有效不應(yīng)期ERP：

0相—-60MV,膜電位復(fù)極至-60MV時(shí)，強(qiáng)刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的AP。

相對(duì)不應(yīng)期RRP：過(guò)了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)作電位。此期內(nèi)，期前激動(dòng)所引起的收縮稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)。1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

最大除極電位上移（負(fù)值減少）

閾電位水平下移（負(fù)值增大）

4期自動(dòng)除極的速度↑（變陡）閾電位最大除極電位MDP自律性↑第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日4相舒張期自動(dòng)去極化的速度↑最大舒張電位上移閾電位水平下移第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜反應(yīng)膜電位0相VmaxAP振幅傳導(dǎo)V

高大-負(fù)值大快大快低小-負(fù)值小慢小慢膜反應(yīng)性：膜電位水平與受到刺激后所誘發(fā)的0期上升最大速度Vmax之間的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

0相Na+內(nèi)流↑

0相去極速率↑

傳導(dǎo)↑

2相Ca2+內(nèi)流↑心肌收縮力↑

3相K+外流↓復(fù)極減慢APD↑

ERP↑

MDP↓

4相Na+內(nèi)流↑

4相坡度（斜率）

自律性↑

4相Ca2+內(nèi)流↑

4相K+外流↓各時(shí)相離子（K+、Na+、Ca+

）的變化與心肌的自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（ERP）及動(dòng)作電位時(shí)程（APD）的關(guān)系：第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1、沖動(dòng)形成異常（1）自律性增高（2）后除極與觸發(fā)活動(dòng)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）單純性傳導(dǎo)障礙（2）折返激動(dòng)第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1、自律性增高①自律細(xì)胞自律性增高：電解質(zhì)紊亂、缺氧等。②非自律細(xì)胞自律性增高：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異

常自律性。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)

(1)后除極：在一個(gè)AP中，0相后的除極。(2)后除極的分類(lèi):

早后除極

2相或3相中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。遲后除極

4相中的除極，Ca2+過(guò)多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。(3)觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所引起的異常沖動(dòng)的發(fā)放。

第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日mVt(s)23早后除極第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日mVt(s)44遲后除極第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1.單純性傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。2.折返激動(dòng)指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行折返的機(jī)制：解剖上的環(huán)形通路發(fā)生單向阻滯第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

正常沖動(dòng)傳導(dǎo)ABC第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

折返激動(dòng)的形成機(jī)制ABC單向阻滯第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1、降低自律性：↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流，↑K+外流2、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)：↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流3、影響膜反應(yīng)性：增強(qiáng)或降低膜反應(yīng)性，消除折返4、改變ERP和APD

（1）絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：有利于消除折返。（2）相對(duì)絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：亦有利于消除折返。（3）提高鄰近細(xì)胞ERP的均勻性：亦可消除折返。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日按藥物作用機(jī)理分為以下幾類(lèi)：

Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥，又分個(gè)三個(gè)亞類(lèi)

IA

適度阻鈉；奎尼丁

IB

輕度阻鈉；利多卡因

Ic重度阻鈉；氟卡尼

Ⅱ類(lèi)：β受體阻斷藥；普萘洛爾

Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)APD的藥物；胺碘酮

Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥；維拉帕米

其他類(lèi)：腺苷第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）Ⅰ類(lèi)--鈉通道阻滯藥

IA

適度阻鈉；奎尼丁

IB

輕度阻鈉；利多卡因

Ic重度阻鈉；氟卡尼第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日奎尼?。≦uinidine）【作用】降低細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+的通透性。1.↓自律性：降低蒲肯野纖維、心房肌、心室肌的

自律性。2.↓傳導(dǎo)：變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。3.↑不應(yīng)期：抑制K+外流，延長(zhǎng)APD及ERP，延長(zhǎng)ERP更明顯。4.阻斷外周-受體和抗膽堿作用。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日奎尼丁對(duì)心肌動(dòng)作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動(dòng)作電位時(shí)相QSTB相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長(zhǎng)ERP、APD延長(zhǎng)Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日【用途】廣譜治療各種快速型心律失?！静涣挤磻?yīng)】1.消化道癥狀2.心血管反應(yīng)：室性心動(dòng)過(guò)速，室顫“奎尼丁暈厥”3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、

視力模糊等。4.低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日【藥理作用】

對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無(wú)抗受體作用。【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失?！静涣挤磻?yīng)】

較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日利多卡因(lidocaine)【藥理作用】

阻滯Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流。主要作用于

心室和希-浦系統(tǒng)

1.↓自律性：

①↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓

②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日2.傳導(dǎo)性

治療量:

高濃度:↓傳導(dǎo)3.相對(duì)延長(zhǎng)ERP

⑴↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓↓；⑵↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺(tái)期縮短--ERP↓

ERP/APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）消除折返細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1、選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓→自律性↓

2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP

3相K+外流↑，復(fù)極加快，APD縮短，ERP縮短，但縮短APD>ERP，所以相對(duì)延長(zhǎng)ERP，期前興奮↓

3、改善病區(qū)傳導(dǎo)

3相K+外流↑→膜電位負(fù)值↑→0相去極速率↑→傳導(dǎo)↑→消除單向阻滯→消除折返

高濃度⊙NA+內(nèi)流→0相去極速率↓→傳導(dǎo)↓→單向阻滯變雙向阻滯→消除折返

利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD比值的影響ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100動(dòng)作電位時(shí)相QST相應(yīng)心電圖Q-T↓RERPAPD第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日【體內(nèi)過(guò)程】首過(guò)消除明顯，須靜脈給藥【臨床應(yīng)用】

室性心律失常，如急性心梗或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。【不良反應(yīng)】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重者可驚厥。

2、心臟抑制：過(guò)量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日【作用】與利多卡因相似。能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶?！緫?yīng)用】

主要用于室性心律失常

強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】

靜注過(guò)快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩孕婦禁用（致畸）。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】1.↓浦氏纖維自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.延長(zhǎng)APD和ERP；

4.β受體阻斷作用和鈣通道阻滯第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日【體內(nèi)過(guò)程】

首過(guò)效應(yīng)明顯。【臨床應(yīng)用】

室上性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速?！静涣挤磻?yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；粒細(xì)胞減少，紅斑狼瘡綜合征。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日普萘洛爾（propranolol）【藥理作用】

機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。

1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)

3.↑房室結(jié)ERP第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常

對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好【不良反應(yīng)】

竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

胺碘酮（amiodarone）

【藥理作用】

非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體。抑制Na+、K+、

Ca2+通道

1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.顯著↑APD和ERP；

4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】廣譜用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速效果好。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，室早亦有效?！静涣挤磻?yīng)】與劑量及用藥時(shí)間有關(guān)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯。長(zhǎng)期用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測(cè)血清T3,T4

。個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能。第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日維拉帕米（verapamil）【