臨床藥師培訓之藥歷（抗感染專業(yè)）

教學藥歷首頁專業(yè)：抗感染建立日期：2012年5月27日建立人：XXX姓名姚XX性別男出生日期1939年2月住院號933XXX入院時間2012年5月4日出院時間2012年5月21日籍貫：重慶市民族：漢族工作單位：重慶市九龍坡家庭電話：無手機號：XXXXXXXXXXXX聯(lián)系地址：重慶市九龍坡區(qū)身高(cm)：172體重(kg)72體重指數(shù)(kg/m2)24.3血型：O型血壓(mmHg)90/60體表面積(m2)1.73不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無煙酒等不良嗜好，無藥物依賴史。主訴：發(fā)熱、咳嗽伴右側胸痛1周?，F(xiàn)病史：患者于一周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時伴右側胸部隱痛，無放射痛，與體位、呼吸運動無明顯關系。期間自測體溫最高至39.5℃。無畏寒、潮熱、盜汗，無胸悶、氣促、呼吸困難，無腹痛、腹瀉。自行口服“羅紅霉素、散利痛”藥物后上述癥狀無明顯好轉，遂于2012-5-4日22點入我院急診科就診，查血常規(guī)：WBC:21.1*109/L，N%:97.2%；胸片示：右肺門增大，右肺上葉及中葉團片影，右側胸腔少量積液，考慮炎癥可能，建議進一步檢查，以“查體：T37.9℃，P98次/分，R25次/分，BP90/60mmHg。神志清晰，精神尚可，查體合作，皮膚粘膜正常，無黃染、皮疹、瘀斑及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率97次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝、脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：急診血常規(guī)檢示：WBC:21.1*109/L，N%:97.2%；胸片示：右肺門增大，右肺上葉及中葉團片影，右側胸腔少量積液，考慮炎癥可能。既往病史：患者平素身體健康。一個月前因腰痛伴左下肢脹痛麻木于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“腰椎間盤突出”。給予口服消炎止痛藥(具體不詳)。否認“冠心病”病史；否認“結核、傷寒、痢疾”傳染病史及傳染病接觸史。預防接種史按規(guī)定。否認食物及藥物過敏史。否認手術外傷史。否認放射性物質及化學毒物接觸史。既往用藥史：患者平素體健，一月余前因腰痛伴左下肢脹痛麻木于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“腰椎間盤突出”。給予口服消炎止痛藥(具體不詳)。一周前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時伴右側胸部隱痛，自行口服“羅紅霉素、散利痛”等藥物，癥狀無明顯好轉。家族史：生于重慶，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。有吸煙史40年，每日約20~40支，已戒煙兩年。偶有飲酒。已婚育，育有一子三女，患者兒子因肺癌去世，配偶及女兒體健，否認家族性遺傳病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無 過敏史：無藥物、食物及其它物品過敏史。藥物不良反應及處置史：無入院診斷：1、社區(qū)獲得性肺炎2、右側少量胸腔積液3、肺部腫瘤？出院診斷：1、社區(qū)獲得性肺炎2、右側少量胸腔積液初始治療方案：沐舒坦注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液100mlvd5.4注射用阿魏酸鈉+5%葡萄糖注射液100mlvd5.4乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液600mgvd5.4復方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化鉀注射液(10%)7.5ml+維他利匹特Co10mlvd5.4初始治療方案分析抗感染治療：患者，老年男性，起病急，以發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時伴右側胸部隱痛為主要表現(xiàn)，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞計數(shù)明顯增高。胸片示：右肺門增大，右肺上葉及中葉團片影，右側胸腔少量積液。根據(jù)患者以上臨床表現(xiàn)可以初步確立起社區(qū)獲得性肺炎的診斷。社區(qū)性獲得性肺炎(CAP)，應盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗性治療?；颊哂形鼰熓?0年，年齡較大，且已在院外自行口服抗菌藥物，該類患者易感的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。因此在入院后行經(jīng)驗性抗感染治療時，抗生素的抗菌譜應盡量覆蓋可能感染的細菌。根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會的CAP診治指南推薦，患者可以選用的抗菌藥物包括：1.第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類；2.β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類；3.呼吸喹諾酮類。鑒于患者入院前自行口服“羅紅霉素”療效不佳，住院醫(yī)師選擇了呼吸喹諾酮“左氧氟沙星”作為抗感染初治藥物，給藥方案為600mg,QD,VD，該給藥方案符合喹諾酮類藥物的藥動學/藥效學特點，能取得最佳的抗菌效果。祛痰治療：患者為老年男性，咳黃色膿痰，靜脈給予祛痰藥鹽酸氨溴索以化痰和促進痰液排出，幫助改善患者呼吸功能和呼吸狀況。初始藥物治療監(jiān)護計劃：①主動與患者交流，建立良好的醫(yī)患關系；②監(jiān)測患者用藥后咳嗽、咳痰等癥狀有無改善，特別咳嗽的頻率、性質以及痰液的量、顏色和性質等變化。③監(jiān)測體溫、呼吸、心率、肺部呼吸音等體征；每三天監(jiān)護血常規(guī)、血沉、CRP、肝功能、尿常規(guī)及腎功能，7-10天復查胸部X片或CT。④及時評估抗菌藥物的療效和不良反應，如觀察抗菌藥物應用3天后，感染相關的臨床表現(xiàn)無改善或改善不明顯，患者使用藥物后有無過敏、惡心嘔吐、頭痛、四肢麻木等不良反應；以便作出相應的調整。平喘化痰治療監(jiān)護計劃：①每日觀察并記錄患者咳嗽、咳痰情況，特別咳嗽的頻率、性質以及痰液的量、顏色和性質等變化，以評估祛痰藥療效。②同時注意詢問患者是否有頭痛、胃腸道不適、視力、心律失常等表現(xiàn)，必要時行心電圖、血電解質和腎功能檢查，以監(jiān)測藥品不良反應。其它主要治療藥物：莫西沙星注射液400mgivgttqd5.5-5.21桃金娘油膠囊300mgp.o.tid5.5-5.21愈美片2片p.o.tid5.5-5.21注射用炎琥寧400mg+5%葡萄糖注射液250mlvdqd5.8-5.21注射用頭孢呋辛鈉1.5g+0.9%氯化鈉注射液100mlvdbid5.8-5.21沐舒坦注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液20mlivbid5.12-5.16藥物治療日志2012年5月患者，男，73歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴右側胸痛1周”于2012年5月4日22點入院。入院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎；2.右側少量胸腔積液；3.肺部腫瘤？診斷要點：①社區(qū)獲得性肺炎患者，老年男性，病程短，以發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時伴右側胸部隱痛為主要表現(xiàn)，查體無特殊，周圍血象白細胞及中性粒細胞計數(shù)明顯增高。胸片示：右肺門增大，右肺上葉及中葉團片影，右側胸腔少量積液，故考慮社區(qū)獲得性肺炎診斷，可完善痰培養(yǎng)，必要時行血培養(yǎng)以明確病原菌。②右側少量胸腔積液患者胸片示右肺肋膈角稍鈍，肺部炎癥伴胸腔積液可能性大，但患者為老年男性，有吸煙及肺癌家族史，故亦不排除惡性胸腔積液可能。③肺部腫瘤？患者老年男性，有吸煙史及肺癌家族史，胸片示右肺門增大，故不除外肺部腫瘤可能，可行癌譜、痰找脫落細胞等檢查以明確?？寡字委熀罂蓮筒樾夭科狡蛐行夭緾T檢查看病灶是否吸收。2012年5月5日病情變化：患者訴間斷咳嗽、咯白色粘液痰，伴右側胸痛不適，無畏寒、發(fā)熱、咯血、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉，最高體溫37.7°，大小便正常。查體：神清，全身淺表淋巴結未觸及腫大，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，氣管居中，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。胸廓正常、對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心腹（-），雙下肢無水腫。復查血常規(guī)示：WBC22.93*109/L↑，RBC3.68*109/L↓，Hb:115g/L↓，紅細胞比容34.0%↓，↑，N%:96.3%↑。余未見明顯異常。診療措施：將乳酸左氧氟沙星換為莫西沙星(400mg,ivgtt,qd)，加服桃金娘油(300mg,po.,tid)和惠菲宣(2片,tid)，余治療同前；完善血培養(yǎng)、肝腎功、心電圖等檢查，待痰培養(yǎng)，胸部CT結果后明確下一步診療計劃；必要時做肺功能和纖支鏡檢查以協(xié)助診斷。分析與監(jiān)護：

復查血象顯示患者白細胞及中性粒細胞計數(shù)明顯增高，病情進展迅速，故醫(yī)師將“左氧氟沙星”換成喹諾酮類藥物中抗菌譜最廣的莫西沙星。并增以口服的止咳祛痰藥，以期迅速控制患者感染癥狀，并促進痰液排除。2012年5月6日病情變化：患者仍訴咳嗽、咯白色粘液痰，伴右側胸痛不適，但較前有所緩解，無畏寒、發(fā)熱、咯血、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉，查體：體溫36.6℃，神清，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚黏膜正常。頸軟，氣管居中，胸廓正常、對稱，雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及散在濕羅音。心腹（-），HR:88次/min，雙下肢無水腫。診療措施：治療同前。分析與監(jiān)護：

密切觀察患者病情變化，特別是特別咳嗽的頻率、性質以及痰液的量、顏色和性質等變化。注意監(jiān)測患者皮膚，心血管系統(tǒng)可能的不良反應。2012年5月8日病情變化：患者仍訴咳嗽、咯白色泡沫痰，但較前有所緩解，偶有右側胸痛不適，無畏寒、發(fā)熱、咯血、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉。查體：體溫36.7℃，神清，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚黏膜正常。頸軟，氣管居中，胸廓正常、對稱，雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及散在濕羅音。心腹（-），HR:90次/min，雙下肢無水腫。PPD皮試結果（-）診療措施：加用頭孢呋辛和炎琥寧抗感染，輔以、化痰、止咳等對癥處理。繼續(xù)痰找結核桿菌。分析與監(jiān)護：頭孢呋辛屬于頭孢二代，和莫西沙星同屬廣譜抗菌藥，抗菌譜略窄，由于兩者抗菌機制不同，此類聯(lián)用在理論上是可行的，但從2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的“抗菌藥物的聯(lián)合應用指征”來看，該患者聯(lián)合使用抗生素的證據(jù)略顯不足。聯(lián)合使用抗菌藥物后更應密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測可能出現(xiàn)的不良反應。2012年5月12日病情變化：患者訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉，無胸痛，咯血、無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍粗，右上肺可聞及少許散在濕羅音。輔查：痰未找到抗酸桿菌，痰未找到脫落細胞。診療措施：治療同前。擬擇期復查胸部CT及血常規(guī)，以評估患者抗感染治療效果。分析與監(jiān)護：

同前。2012年5月16病情變化：患者訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉，無胸痛，咯血、無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍粗，右上肺可聞及少許散在濕羅音。輔查：血常規(guī)示W(wǎng)BC8.94*109/L，RBC3.81*109/L↓，Hb:115g/L↓，PLT466*109/L↑，N%:86.3%↑，L%:6.84%↓；復查胸部CT示：1.右肺上葉及中葉炎癥，部分肺實變，與前片(2012-5-5)比較稍有吸收；右肺下葉少許炎癥，左肺上葉下舌段及雙肺下葉少許纖維灶。2.雙側胸腔積液，以右側為甚，周圍肺組織壓迫性不張，與前片比較右側積液增多。3.診療措施：胸腔積液較前增多，故今日行胸腔穿刺抽液，并送胸水常規(guī)、生化、癌譜、找脫落細胞、找抗酸桿菌檢查，治療上停靜脈給藥的鹽酸氨溴索和阿魏酸鈉，余治療同前。分析與監(jiān)護：患者目前癥狀明顯好轉，故停用了靜脈途徑的祛痰藥鹽酸氨溴索以及改善微循環(huán)的阿魏酸鈉。繼續(xù)抗感染治療。2012年5月17日病情變化：患者訴咳嗽較前明顯好轉，咳少許白色泡沫痰，無胸痛，咯血、無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍粗，右上肺可聞及少許散在濕羅音。輔查：胸水常規(guī)示：顏色黃紅，微渾，蛋白2+P，有核細胞850*106/L，多核細胞16%，單核細胞84%；胸水生化示：總蛋白38g/L，白蛋白22g/L，球蛋白16g/L，白球比值1.4，總膽紅素11.5μmol/L,乳酸脫氫酶121U/L，腺苷脫氫酶4.0U/L。胸水未找到癌細胞。診療措施：繼續(xù)目前頭孢呋辛聯(lián)合莫西沙星抗感染方案，同時再行PPD皮試，必要時行纖維支氣管鏡以進一步明確。分析與監(jiān)護：患者目前胸水為滲出液，以單核細胞為主，考慮肺炎可能性大，且目前患者癥狀明顯好轉，抗感染治療有效。繼續(xù)密切觀察患者病情變化，囑患者注意休息，飲食營養(yǎng)，多飲水。2012年5月19日病情變化：患者訴咳嗽較前緩解，無咯痰，無胸痛，咯血、無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音。HR:82次/分。PPD試驗（-）診療措施：治療同前分析與監(jiān)護：患者目前病情穩(wěn)定，癥狀明顯緩解，治療監(jiān)護同前。2012年5月21日病情變化：患者自訴咳嗽較入院前已明顯緩解，無咯痰，無胸痛，咯血、無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸，胸悶、呼吸困難，無腹痛、腹瀉。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音。HR:80次/分，律齊，各瓣膜聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。診療措施：患者及家屬要求出院，同意今日帶藥出院。囑出院后注意休息，加強營養(yǎng)，避免受涼感冒，門診隨訪。出院帶藥：愈美片2Co.p.o.tid桃金娘油膠囊300mgp.o.tid莫西沙星片400mgp.o.qd藥物治療總結1.對完整治療過程的總結性分析患者，男性，73歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴右側胸痛1周”于2012年5月4日22點入院。入院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎；2.右側少量胸腔積液；3.肺部腫瘤？?；颊咂剿伢w健，無其它基礎疾病及伴發(fā)疾病。入院后根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查以及影像學資料初步確立了社區(qū)性獲得性肺炎的診斷，并給予了強有力的經(jīng)驗性抗菌治療，同時輔以鎮(zhèn)咳、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥治療。隨著抗菌藥物的不斷發(fā)展，下呼吸道感染的預后有了很大改善。但目前其患病率及在某些年齡段病死率仍很高，依然是臨床領域的一個治療難點和研究熱點。肺炎鏈球菌仍是CAP最重要的病原體，而非典型病原體感染呈顯著上升趨勢，細菌合并非典型病原體的混合感染在臨床中也越來越多見。呼吸喹諾酮是近年來在下呼吸道抗感染治療中應用較廣泛的抗菌藥物，因其在抗菌活性和藥代動力學等方面的優(yōu)點，在下呼吸道感染治療中占據(jù)了越來越重要的地位。在本次病例中，患者為老年男性，有吸煙史40年，入院前曾自行口服抗菌藥物“羅紅霉素”，但療效不佳，因此入院后醫(yī)生首先選擇了呼吸喹諾酮中的左氧氟沙星，治療一天以后，換成了莫西沙星，因兩者在CAP的治療中療效近似，且抗感染治療不足三天，因此認為，本次換藥證據(jù)不足。換用莫西沙星抗感染治療兩天后，加用了頭孢二代中的頭孢呋辛聯(lián)合治療。從“抗菌藥物的聯(lián)合應用指征”來看，由于該患者目前尚不符合重癥肺炎的診斷，聯(lián)合使用抗生素的證據(jù)略顯不足。此后因患者痰培養(yǎng)，痰找抗菌桿菌，痰找脫落細胞均為陰性結果，故一直維持該抗感染治療方案不變，直至好轉出院。除積極抗感染治療外，患者使用了鹽酸氨溴索、愈美片，以止咳化痰和促進痰液排出，幫助改善患者呼吸功能和呼吸狀況；同時輔以阿魏酸鈉和炎琥寧，以改善肺部炎性病區(qū)血液循環(huán)，減少炎性滲出和水腫，有助于穩(wěn)定肺部受累病灶。繼續(xù)以上抗感染及其它對癥治療16天后，患者一般情況良好，患者自訴咳嗽較入院前已明顯緩解，無咯痰，查體：生命體征