骨肉瘤病人的護(hù)理

正文PAGEPAGE2模塊七肌肉骨骼系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理任務(wù)十一骨肉瘤病人的護(hù)理【復(fù)習(xí)提問】1.請(qǐng)說出關(guān)節(jié)脫位特有體征。答：畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)與空虛2.請(qǐng)說出最常見的關(guān)節(jié)脫位。答：肩關(guān)節(jié)【新課導(dǎo)入】【案例】張先生，于1年前體力勞動(dòng)后自覺右小腿上段持續(xù)性針扎樣疼痛，無(wú)壓痛，2月后出現(xiàn)進(jìn)行性增大的質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，皮膚表面可見明顯的靜脈，局部皮溫顯著升高，壓痛，無(wú)水腫，無(wú)發(fā)癢，無(wú)皮膚感覺障礙，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，行走后疼痛加劇，跛行。查體：T：37℃，P:70次/分，BP：108/69mmHg，R：20次/分，神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺腹查體無(wú)殊。X線檢查：右脛骨上端有骨密度增高，邊界不清，骨膜反應(yīng)可見Codman三角或呈“日光照射”現(xiàn)象。臨床診斷為：右脛骨上段骨肉瘤思考：1.截肢術(shù)后患者選用何種體位？2.如何預(yù)防患者化療術(shù)后脫發(fā)？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1．專業(yè)職業(yè)能力：具備為骨肉瘤患者正確使用化療藥物的能力；具備為化療術(shù)后患者做好胃腸道護(hù)理及預(yù)防脫發(fā)的能力；具備為截肢術(shù)后患者選取適宜體位的能力。2．專業(yè)理論知識(shí)：掌握骨肉瘤好發(fā)部位、典型臨床表現(xiàn)、輔助檢查特征性表現(xiàn)及其主要護(hù)理措施。3．職業(yè)核心能力：具備對(duì)骨肉瘤患者病情觀察的能力；具備指導(dǎo)截肢術(shù)后患者功能鍛煉的能力；并培養(yǎng)學(xué)生有效溝通及表達(dá)的能力；培養(yǎng)學(xué)生競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和合作能力?！拘抡n講解】一、定義（圖片）骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。惡性程度高，預(yù)后差。發(fā)病年齡以10～20歲青少年多見。好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端，股骨遠(yuǎn)端、脛骨和肱骨近端是常見發(fā)病部位。其組織學(xué)特點(diǎn)是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織或未成熟骨，故又稱成骨肉瘤。近年來(lái)，由于早期診斷和化療的發(fā)展，使骨肉瘤的5年存活率大大提高。二、臨床表現(xiàn)（圖片）1.早期癥狀為疼痛，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前。腫瘤部位發(fā)生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常見和明顯的癥狀，由膨脹的腫瘤組織破壞骨皮質(zhì)，刺激骨膜神經(jīng)末梢引起。疼痛可由早期的間歇性發(fā)展為數(shù)周后的持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。下肢疼痛可出現(xiàn)避痛性跛行。2.腫塊隨著病情發(fā)展，局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛。腫塊增長(zhǎng)迅速者，可以從外觀上發(fā)現(xiàn)腫塊。腫塊表面皮溫增高和淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度的壓痛。因骨化程度的不同，腫塊的硬度各異。腫塊增大，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。3.全身狀況全身狀況一般較差，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。個(gè)別病例腫瘤增長(zhǎng)很快，早期就發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，致全身狀況惡化。瘤體部位的病理骨折使癥狀更加明顯。三、輔助檢查（圖片）X線檢查示骨質(zhì)表現(xiàn)為成骨性、溶骨性或混合性破壞，病變多起于干骺端。因腫瘤生長(zhǎng)及骨膜反應(yīng)可見三角狀新骨，稱Codman三角，或垂直呈放射樣排列，稱日光射線現(xiàn)象。

四、治療原則（圖片）骨肉瘤采用綜合治療。術(shù)前大劑量化療，然后作根治性瘤段切除、滅活再植或置入假體的保肢手術(shù)。無(wú)保肢條件者行截肢術(shù)，截肢平面應(yīng)超過病骨的近側(cè)關(guān)節(jié)。術(shù)后仍需作大劑量化療。

五、護(hù)理診斷（圖片）1.軀體活動(dòng)障礙與疼痛、關(guān)節(jié)功能受限及制動(dòng)有關(guān)。

2.活動(dòng)無(wú)耐力與惡病質(zhì)、長(zhǎng)期臥床及化療等有關(guān)。

3.自我形象紊亂與截肢和化療引起的副作用有關(guān)。

六、護(hù)理措施（圖片）1.緩解疼痛，促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2.增強(qiáng)耐力，加強(qiáng)化療護(hù)理。

（1）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：鼓勵(lì)病人增加經(jīng)口飲食，攝入蛋白質(zhì)、能量和維生素豐富的食物。對(duì)經(jīng)口攝入不足者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

（2）化療病人的護(hù)理：手術(shù)前后實(shí)施大劑量化療，有利于骨肉瘤的根治?；熕幬锏闹饕涣挤磻?yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能受損、心肌受損、感染、潰瘍等。因此，1.保持平穩(wěn)心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.惡性腫瘤病人應(yīng)堅(jiān)持按計(jì)劃接受綜合治療。

3.指導(dǎo)病人正確使用各種助行器，如拐杖、輪椅等，盡快適應(yīng)新的行走方式。

4.制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)病人按計(jì)劃鍛煉，調(diào)節(jié)肢體的適應(yīng)能力，以最大程度恢復(fù)病人的生活自理能力。

5.定期復(fù)診。【課堂小結(jié)】本病好發(fā)部位為長(zhǎng)管狀骨干骺端；早期主要癥狀表現(xiàn)為疼痛；特征性X線表現(xiàn)包括“日光放射及Codman三角”；確診首選病理活檢；化療術(shù)后最常見反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；若白細(xì)胞降至3×109／L、血小板降至80×109／L，應(yīng)停止用藥。【案例分析】（討論）由案例已該患者患有骨肉瘤應(yīng)進(jìn)行截肢術(shù)，術(shù)后術(shù)后24～48小時(shí)應(yīng)抬高患肢，預(yù)防腫脹。下肢截肢者，每3～4小時(shí)俯臥20～30分鐘，并將殘肢以枕頭支托，壓迫向下；仰臥位時(shí)，不可抬高患肢，以免造成膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。此外，手術(shù)前后需進(jìn)行化療，為預(yù)防脫發(fā)應(yīng)在頭部放置冰袋降溫?！咀o(hù)考模擬】（學(xué)生搶答并解答）（）1.患者男性，63歲，骨肉瘤晚期，X線檢查最有意義的是A.發(fā)生于骨端B.短管狀骨多見C.可見“日光照射”現(xiàn)象D.可為膨脹性生長(zhǎng)E.與正常組織界限清楚（）2.男，15歲，學(xué)生。右膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛3個(gè)月。活動(dòng)后疼痛加重，夜間痛較白天明顯。體格檢查：左股骨遠(yuǎn)端皮溫增高，靜脈怒張?？捎|及一4cm×3cm×3cm大小包塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度小。X線顯示股骨遠(yuǎn)端溶骨性改變，可見Codman三角。該患者最可能的診斷是A.右股骨骨巨細(xì)胞瘤B.右股骨骨母細(xì)胞瘤C.右股骨骨樣骨瘤D.右股骨骨肉瘤E.右股骨血管瘤（）3.10.男孩，9歲。右脛骨上端疼痛，腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線檢查：右脛骨上端有骨密度增高，邊界不清，有骨膜反應(yīng)。治療應(yīng)選擇A.大量抗生素B.非甾體類抗炎劑C.病理檢查確診后行截肢術(shù)D.理療E.牽引制動(dòng)（）4.患者男性，16歲，骨肉瘤晚期，對(duì)該患者最具診斷價(jià)值的檢查方法是A.右股骨MRIB.右股骨CTC.包塊穿刺活檢D.右股骨血