高血壓藥物治療指南與相關藥物

目錄我國人群高血壓流行情況高血壓的定義、分級及危害高血壓治療原則及藥物血壓控制目標高血壓防治的對策和策略第1頁，共45頁。我國高血壓流行病學特點◆患病率呈上升趨勢。每10個成年人中有2人患有高血壓；總數(shù)約有2億◆患病率從南方到北方遞增，不同民族之間存在差異◆知曉率、治療率和控制率低◆高鈉、低鉀膳食是主要危險因素之一；超重和肥胖將成為又一重要危險因素◆冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥第2頁，共45頁。

我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）第3頁，共45頁。

我國高血壓三率水平低《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》%第4頁，共45頁。目錄我國人群高血壓流行情況高血壓的定義、分級及危害高血壓治療原則及藥物血壓控制目標高血壓防治的對策和策略第5頁，共45頁。高血壓定義高血壓診斷標準：

在未使藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓>=140mmHg和（或）舒張壓>=90Hmg。收縮壓>140mg和舒張壓<90mgHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。第6頁，共45頁。高血壓的定義原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓即高血壓病，是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，約占高血壓患者的95%。繼發(fā)性高血壓：指在某些疾病中并發(fā)產生血壓升高，僅僅是這些疾病的癥狀之一，故又稱癥狀性高血壓，約占所有高血壓患者的1%-5%（妊娠后期、產后、更年期的高血壓或伴有全身性疾病的高血壓，均應考慮繼發(fā)型高血壓。如果引起高血壓癥狀的原發(fā)病癥能夠治好，那么高血壓就可以消失。）第7頁，共45頁。血壓水平分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120-139和（或）80-90高血壓>=140

和（或）>=90

1級高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級高血壓（中度）160-179和（或）100-109

3級高血壓（重度）>=180和（或）>=110

單純收縮高血壓>=140和（或）<90第8頁，共45頁。

高血壓患者心血管風險水平分層2010年高血壓防治指南第9頁，共45頁。高血壓危害血壓水平升高大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加第10頁，共45頁。谷峰比值降壓谷峰比值：是指藥物的降壓谷值（T）與降壓峰值（P）的比值，降壓峰值是指吃藥后血壓下降的最大值，降壓谷值是指下一次吃藥前的血壓下降值。如何判斷降壓效果：如果一個藥物要每日一次使用，其T/P比率不得低于50%-60%，越接近與100%越好，第11頁，共45頁。目錄我國人群高血壓流行情況高血壓的定義、分級及危害高血壓治療原則及藥物血壓控制目標高血壓防治的對策和策略第12頁，共45頁。藥物治療原則第13頁，共45頁。高血壓治療藥物鈣拮抗劑血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）Β受體阻滯劑利尿劑第14頁，共45頁。鈣拮抗劑鈣拮抗劑作用機制：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。代表藥物：二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平非二氫吡啶類：地爾硫卓、維拉帕米主要作用于血管平滑肌上的鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用對心臟負性變時、負性傳導、負性變力作用是二氫吡啶類CCB不具備的。第15頁，共45頁。鈣拮抗劑分類適應癥絕對禁忌癥相對禁忌二氫吡啶類（硝苯地平）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈硬化無快速型行心律失常心力衰竭非二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫卓）心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速2-3度房室傳導阻滯心力衰竭不良反應：反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。第16頁，共45頁。中文通用藥名達峰時間（小時）半衰期（小時）常用劑量硝苯地平0.5～11.7～3.410～30mg，tid硝苯地平緩釋1.6～41.7～3.410～20mg，bid硝苯地平控釋首劑達峰6～12小時1.7～3.430mg，qd尼群地平1～26.310～20mg，tid尼莫地平1～1.51.730～60mg，tid佩爾地平14.2～16.97.640mg，bid氨氯地平6～12452.5～10mg，qd左旋氨氯地平6～1235～502.5～5mg，qd拉西地平0.5～1.513～194～8mg，qd非洛地平2.5～511～145～10mg，qd西尼地平2.8～3.75.2～8.15～10mg，qd貝尼地平0.8～110.9～1.72～12mg，qd馬尼地平1～43.9～7.910～20mg，qd地爾硫1～24～530～90mg，bid～tid地爾硫緩釋6～115～790mg，bid維拉帕米緩釋5～74～7120～240mg，qd第17頁，共45頁。ACEI類作用機制：抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用代表藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利。在歐美國家人群中進行了大規(guī)模臨床試驗。此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用腎素血管緊張素醛固酮第18頁，共45頁。ACEI適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心力衰竭心肌梗死后左室肥厚·左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）高鉀血癥（＞5.5mmol/L）有癥狀的低血壓（＜90mmHg）有妊娠可能的女性不良反應：持續(xù)性干咳，長期應用可導致高血鉀。血管神經性水腫區(qū)別于ARB類藥物的適應癥第19頁，共45頁。中文藥名達峰時間（小時）半衰期（小時）常用劑量卡托普利1～1.5212.5～75mg，tid依那普利1115～40mg，qd貝那普利2～4115～40mg，qd咪達普利282.5～10mg，qd賴諾普利6～8125～40mg，qd培哚普利2～4104～8mg，qd雷米普利113～172.5～10mg，qd群多普利116～241～4mg，qd福辛普利31210～40mgqdACEI常用劑量第20頁，共45頁。ARB作用機理：ARB通過有效拮抗AngⅡ與AT1受體結合引起的各種有害作用，增加了AngⅡ和AT2受體結合所產生的有益效應，同時也使AngⅡ轉化為Ang1-7，發(fā)揮心血管保護作用常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙第21頁，共45頁。ARB類適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥糖尿病腎病尿蛋白/微量尿蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄不良反應：低血壓，頭昏、頭痛等，第22頁，共45頁。中文通用藥名達峰時間（小時）半衰期（小時）常用劑量氯沙坦3～46～950～100mg，qd纈沙坦2980～160mg，qd厄貝沙坦1～1.511～15150～300mg，qd坎地沙坦2～494～16mg，qd替米沙坦0.5～1＞2040～80mg，qd奧美沙坦1～21320～40mg，qd依普沙坦1～35～7400～800mg，qd阿利沙坦1.5～2.51080～240mg，qdARB第23頁，共45頁。β受體阻滯劑作用機制：通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用代表藥物:（1）非選擇性β受體阻滯劑：競爭性阻斷β1和β2受體代表藥物為普萘洛爾。該類藥物在臨床已較少應用。(2）選擇性β1受體阻滯劑：特異性阻斷β1受體，對β2受體的影響相對較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾，是臨床常用的β受體阻滯劑(3)有周圍血管舒張功能的β受體阻滯劑：該類藥物通過阻斷α1受體，產生周圍血管舒張作用，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾或通過激動β3受體而增強一氧化氮的釋放，產生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾。第24頁，共45頁。Β受體阻滯劑適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心絞痛心肌梗死后快速型心律失常穩(wěn)定性心絞痛2-3度房室阻滯哮喘嚴重心動過緩慢阻肺周圍血管病糖耐量低β受體阻滯劑常見的不良反應包括疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即撤藥綜合征。第25頁，共45頁。β阻滯劑中文通用藥名名達峰時間（小時）半衰期（小時）常用劑量普萘洛爾1～1.52～320～90mg，tid阿替洛爾2～46～1012.5～50mg，bid拉貝洛爾1～25.550～100mg，tid比索洛爾3～410～122.5～10mg，qd美托洛爾酒石酸鹽1～23～450～100mg，bid美托洛爾琥珀酸鹽3～712～2447.5～190mg，qd卡維地洛16～712.5～50mg，bid阿羅洛爾210～1210～15mg，bid奈必洛爾0.5～212～195mg，qd第26頁，共45頁。利尿劑作用機制：通過利鈉排水、降低高血容量負荷和發(fā)揮降是壓作用。主要藥物：噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米醛固酮受體拮抗劑：螺內酯在我國，常用降壓的利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。第27頁，共45頁。利尿劑分類適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥袢利尿劑（呋塞米）腎功能不全心力衰竭噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓單純收縮性高血壓痛風妊娠利尿劑（醛固酮類）心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀不良反應：與劑量有關，故通常應采用小劑量?？梢鸬脱?，長期應用應定期檢測血鉀，并適量補鉀第28頁，共45頁。利尿劑中文通用名作用持續(xù)時間（小時）半衰期常用劑量氫氯噻氫16-249-10

12.5-25mg，QD芐氯噻嗪

12-1895-15mg，QD氯噻酮48-7250-6025-100mg，QD吲達帕胺24181.25-2.5mg，QD阿米洛利6-106-95-10mg，QD螺內酯12-9613-2410-40mg，QD-BID第29頁，共45頁。降壓治療初始用藥參考強調血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合第30頁，共45頁?？傮w用藥比例第31頁，共45頁。單一用藥5.3%54.3%5.4%對2005～2010年納入項目管理的來自近1000個社區(qū)的25萬例在社區(qū)接受治療管理的高血壓患者相關情況的統(tǒng)計第32頁，共45頁。聯(lián)合治療方案推薦參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑

ARB+噻嗪類CCB+保鉀利尿劑中樞性用藥+β阻滯劑

ACEI+噻嗪類噻嗪類+保鉀利尿劑ACEI+ARB

CCB+噻嗪類

CCB+β阻滯劑第33頁，共45頁。研究證實，D-CCB+噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，可以抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥合用可使不良反應減輕D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEI或ARBD-CCB+β受體阻斷劑前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥兩藥有協(xié)同作用。D-CCB常見產生的踝部水腫，可被ACRI或ARB消除。ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑ACEI和ABR由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應聯(lián)合用藥第34頁，共45頁。聯(lián)合用藥利尿劑與β受體阻滯劑：聯(lián)合應用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風險，因此應盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用單藥ACEI和ARB治療對血壓控制不佳時：應考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，避免ACEI與ARB聯(lián)合使用。第35頁，共45頁。固定復方制劑聯(lián)合治療的新趨勢優(yōu)點：使用方便，改善治療依從性缺點：不易調整劑量應注意各組份的禁忌證及不良反應傳統(tǒng)復方制劑：復方降壓片；降壓0號，珍菊降壓片新型的固定復方：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；D-CCB﹢ARB；第36頁，共45頁。特殊人群降壓治療特殊人群理想降壓藥物老年高血壓平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中常用的5種降壓藥物卒中一級均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用.卒中二級預防優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯(lián)用.高血壓伴房顫主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用高血壓伴冠心病JNC8對于合并冠心病的降壓治療推薦β受體阻滯劑（ⅠA）和ACEI（ⅠA）/ARB（ⅠB）作為首選ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰優(yōu)先選擇ACEI或ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑.推薦采取聯(lián)合治療，ACEI或ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用，或ACEI或ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用.高血壓伴腎臟疾病ACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎代謝綜合征主要推薦ACEI或ARB,也可