人工氣管插管病人口腔護(hù)理

口腔護(hù)理的目的

口腔是病原微生物侵入機(jī)體的一個(gè)重要途徑。口腔內(nèi)細(xì)菌清除后4～6h又再生長(zhǎng)，故應(yīng)堅(jiān)持每天口腔護(hù)理3-4次?？谇蛔o(hù)理的目的是保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。2023/3/311第一頁(yè)，共21頁(yè)。機(jī)械通氣病人口腔

護(hù)理的重要性經(jīng)口腔明視氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣是搶救呼吸心跳驟停、呼吸衰竭等病人最常用的搶救方法之一。而機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)VAP）的患病率為9%~68%，相關(guān)病死率高達(dá)50%～70%，嚴(yán)重影響該類(lèi)病人的救治成功率?？谇患?xì)菌移位進(jìn)入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)有67%與口腔細(xì)菌培養(yǎng)菌株相同。因此，口腔護(hù)理在預(yù)防經(jīng)口氣管插管病人的口腔感染和VAP的發(fā)生具有重要意義。2023/3/312第二頁(yè)，共21頁(yè)。1評(píng)估

口腔護(hù)理前的評(píng)估工作是為經(jīng)口氣管插管病人實(shí)施安全口腔護(hù)理的重要保證。其中評(píng)估患者的神志、合作程度、氣管導(dǎo)管插入深度和固定的方法等是有別于其他病人的重點(diǎn)。例如：昏迷的患者應(yīng)備開(kāi)口器，煩躁不安的患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜下才能進(jìn)行口腔護(hù)理，清醒患者要在知情同意下進(jìn)行，以取得配合。2023/3/313第三頁(yè)，共21頁(yè)。2計(jì)劃與準(zhǔn)備

1指導(dǎo)配合：清醒者告知其口腔護(hù)理的目的和步驟，操作中配合的方法，安慰患者，以消除其顧慮。由于經(jīng)口氣管插管的病人言語(yǔ)不便，操作過(guò)程中遇到不適或其它特殊情況時(shí)不能用語(yǔ)言表達(dá)，往往會(huì)引起不安和焦慮，因此，為保證口腔護(hù)理的順利進(jìn)行，我們?cè)诓僮髑耙虝?huì)患者用手勢(shì)表達(dá)不適的方法。2操作者及環(huán)境準(zhǔn)備：經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的無(wú)菌要求比一般患者要嚴(yán)格，操作者要徹底洗凈雙手，戴無(wú)菌手套和戴口罩，保持環(huán)境清潔、舒適。3體位準(zhǔn)備：擺好患者的體位，一般取仰臥或半坐臥位，頭偏向一側(cè)。4呼吸道準(zhǔn)備：先吸凈氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的痰液，檢查口腔及氣管插管情況。2023/3/314第四頁(yè)，共21頁(yè)。3口腔擦拭法

特殊用物的準(zhǔn)備：無(wú)菌紗布，寬1-2CM長(zhǎng)20-30CM白膠布，牙墊。由2名護(hù)士操作，一名護(hù)士負(fù)責(zé)固定好氣管導(dǎo)管及牙墊，并去掉固定氣管導(dǎo)管的膠布，清醒病人囑其慢慢張口（昏迷病人可將開(kāi)口器從臼齒放入），將牙墊移至病人一側(cè)磨牙，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向牙墊，由另一名護(hù)士用濕棉球做另一側(cè)的口腔護(hù)理，同法再行另外一側(cè)的口腔護(hù)理。操作完畢，取無(wú)菌紗布包裹牙墊重新放入口腔內(nèi)，再固定氣管導(dǎo)管和牙墊。此操作能取得較滿意的清潔效果。

2023/3/315第五頁(yè)，共21頁(yè)。

3·1擦拭法注意事項(xiàng)

在做該項(xiàng)操作時(shí)，一定要保證病人能夠密切配合，小兒或不能配合的病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜的情況下實(shí)施口腔護(hù)理，以防脫管和移位，并盡可能在病人病情較平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行，以保證護(hù)理安全，另外操作前后應(yīng)嚴(yán)格檢查氣管導(dǎo)管于門(mén)齒處的刻度，并做好記錄，以防氣管導(dǎo)管位置發(fā)生變化。

2023/3/316第六頁(yè)，共21頁(yè)。

3.2嚴(yán)防液體漏入氣管

經(jīng)口氣管插管病人實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)，首先要檢查氣囊，保證氣囊充滿氣體?？捎媒?jīng)口氣管插管病人實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)，首先要檢查氣囊，保證氣囊充滿氣體?？捎脷饽覝y(cè)壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，我們科室現(xiàn)沒(méi)有氣囊測(cè)壓器未能測(cè)量氣囊壓。可采用最小閉合容量技術(shù)將聽(tīng)診器放于氣管處，向氣囊充氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止，抽出0·5ml氣體，可聞及少量的漏氣聲，再注入0·1ml氣體數(shù)次，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。一般7-10ml氣體。2023/3/317第七頁(yè)，共21頁(yè)。

4口腔護(hù)理沖洗法由于口腔有導(dǎo)管和牙墊阻擋，運(yùn)用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法難以進(jìn)行徹底有效清潔，增加了口腔感染的發(fā)生。臨床上實(shí)驗(yàn)調(diào)查報(bào)告顯示，使用口腔沖洗進(jìn)行口腔護(hù)理，能將口腔各部位及口腔深部污垢清除。使細(xì)菌在粘膜及口咽部吸附能力明顯降低。對(duì)預(yù)防口腔和肺部感染具有積極的意義。但要求操作風(fēng)險(xiǎn)大于傳統(tǒng)口腔護(hù)理法，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況和病人配合程度，選擇合適的口腔護(hù)理方法。2023/3/318第八頁(yè)，共21頁(yè)。4·1操作前準(zhǔn)備

1用物準(zhǔn)備：吸痰管，沖洗管，負(fù)壓吸引裝置，生理鹽水或無(wú)菌注射用水，20ml注射器,聽(tīng)診器，無(wú)菌牙墊，系帶，膠布，兒童牙刷等。

2向患者和家屬解釋口腔護(hù)理的步驟及重要性。取得患者理解配合。

3操作需2人配合，分別站在患者胸部?jī)蓚?cè)?；颊呷テ脚P位頭偏向一側(cè)，床頭抬高15-30°

4觀察患者心率，呼吸，Spo2的變化。加大吸入氧流量4-6L/min，要求Spo2大與95%聽(tīng)診雙肺呼吸音，以判斷肺部是否有痰鳴音進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。

5測(cè)量氣囊內(nèi)壓，氣囊充氣應(yīng)足夠，防止沖、洗液流入呼吸道

6測(cè)量并記錄氣管插管末端距門(mén)齒的距離。2023/3/319第九頁(yè)，共21頁(yè)。

4·2操作中的護(hù)理

2操作中的護(hù)理：2·1解開(kāi)固定導(dǎo)管系帶和膠布，站在患者左側(cè)的護(hù)士用左手的食指和中指固定氣管插管，右手置于病人的額頭固定病人頭部。進(jìn)行沖洗時(shí)，取出牙墊。如病人牙關(guān)緊閉可將開(kāi)口器從臼齒放入，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向口角另一側(cè)。2·2觀察口腔粘膜有無(wú)充血，水腫，潰瘍，分泌物及舌苔變化用20ml去針頭注射器，從上口角插入，吸引管從下口角插入，邊沖洗邊吸引。注水速度不可過(guò)快，吸引量應(yīng)于沖洗量相當(dāng)或略多。從咽喉部及舌根部開(kāi)始吸引，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)外移。徹底吸凈咽喉部積聚在聲門(mén)與氣囊間的分泌物。吸引壓力維持在0·04-0·06Kpa。2023/3/3110第十頁(yè)，共21頁(yè)。

4·3沖洗法注意事項(xiàng)沖洗法必須注意以下幾點(diǎn)：一是防止誤吸：保證氣囊充氣；床頭抬高15~30°，頭偏向一側(cè)；沖洗速度宜緩慢，并作同步負(fù)壓吸引。二是操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人的呼吸，面色，Spo2等變化情況，注意有無(wú)嗆咳，嘔吐等異常時(shí)應(yīng)該立即停止操作。三是對(duì)附著在氣管壁及牙間隙不易清除的粘附物可用兒童牙刷予以擦拭，對(duì)于舌苔黃厚者，要輕輕刮出。四是防止導(dǎo)管移位：在沖洗前應(yīng)確認(rèn)插管深度，沖洗過(guò)程中注意保護(hù)，維持導(dǎo)管深度不變，最好雙人進(jìn)行操作。沖洗操作后擦干顏面部,更換牙墊系帶松緊適宜，牙墊位置適宜，避免壓迫，磨擦口腔及口腔粘膜有效固定導(dǎo)管。五操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度避免交叉感染。2023/3/3111第十一頁(yè)，共21頁(yè)。

5喉鏡協(xié)助法經(jīng)口氣管插管病人使用喉鏡協(xié)助口腔護(hù)理后效果滿意。方法：先給病人充分鎮(zhèn)靜后，操作者左手持喉鏡，從病人口腔右側(cè)放入，以便避開(kāi)門(mén)齒，并將舌體推向口腔一側(cè)，充分暴露口腔，然后按常規(guī)方法清洗口腔。喉鏡起到開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板和手電筒的疊加作用，因此能夠更清楚地觀察到口腔、舌粘膜的情況，使口腔護(hù)理更徹底、有效。

2023/3/3112第十二頁(yè)，共21頁(yè)。6.觀察與對(duì)癥護(hù)理

1觀察應(yīng)貫穿于口腔護(hù)理操作的前、中、后三個(gè)部分，觀察的主要內(nèi)容包括患者的神志面色和口腔黏膜等。

2神志、面色情況發(fā)現(xiàn)患者神志、面色有異常時(shí)，應(yīng)立即停止操作，查明原因并作處理。

3口腔黏膜情況若口腔出現(xiàn)白斑，應(yīng)作涂片送檢及霉菌培養(yǎng)，如確定為口腔霉菌，應(yīng)給予抗霉藥物。

2023/3/3113第十三頁(yè)，共21頁(yè)。

4經(jīng)口氣管插管患者由于不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開(kāi)放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自?xún)糇饔煤途植筐つさ挚沽p弱，會(huì)使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖；另一方面，機(jī)械通氣患者往往病情危重、病情長(zhǎng)、機(jī)體免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的發(fā)生。如有口腔黏膜破損、口腔粘膜炎的患者要作適當(dāng)處理。

4·1中藥消炎：口腔黏膜炎中醫(yī)稱(chēng)為“口瘡”，是由于肺胃熱盛，心火、邪熱之氣上炎于口舌所致，臨床表現(xiàn)以口腔黏膜、舌、牙齦、口角、兩頰及上顎等處出現(xiàn)大小不等的黃白色潰瘍?yōu)樘卣?，并疼痛流涎，或伴發(fā)熱。為預(yù)防與控制口腔黏膜炎的發(fā)生，可選用辛夷花等中藥口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理。2023/3/3114第十四頁(yè)，共21頁(yè)。

4·2西藥止痛：患有口腔黏膜炎的患者因害怕疼痛往往拒絕做口腔護(hù)理，所以我們可在有效止痛的情況下才給患者進(jìn)行口腔護(hù)理。其方法是：用2%的利多卡因10ml加生理鹽水20ml，置入喉頭噴霧器內(nèi)，對(duì)患者口腔內(nèi)的潰瘍進(jìn)行噴霧，藥物通過(guò)粘膜迅速吸收，5-10min即可達(dá)到止痛目的。

4·3局部處理：口腔護(hù)理完畢，在患口腔潰瘍處涂以1%冰硼散、雙料喉風(fēng)散或西瓜霜，真菌感染時(shí)可涂制霉菌素甘油，甲氰咪胍注射液［23］。操作者應(yīng)從變化的動(dòng)態(tài)中對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)各患者不同的情況有針對(duì)性地選擇和調(diào)整口腔護(hù)理液。

2023/3/3115第十五頁(yè)，共21頁(yè)。

7經(jīng)口氣管插管病人口

腔護(hù)理液的選擇

有資料表明80-91%的重癥病人口腔為酸性環(huán)境，較適宜真菌的生長(zhǎng)，因此2%~4%的碳酸氫鈉成了首選的口腔護(hù)理液。對(duì)此有人認(rèn)為其刺激性大，易損傷口腔上皮細(xì)胞，使粘膜呈塊狀脫落，不能長(zhǎng)時(shí)間使用。來(lái)鳴等認(rèn)為，牙膏偏堿性，且刺激性小，內(nèi)含的丁香酚和丁香油對(duì)22種常見(jiàn)細(xì)菌有抑制作用，并且具有潔齒、去污、清新爽口之特點(diǎn)，可作為碳酸氫鈉的替代品。經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，用溫開(kāi)水棉球沾牙膏做口腔護(hù)理，控制感染的有效率為96·67%，口臭的發(fā)生率僅為1·67%，且牙膏作為日常生活用品更易被病人接受。

2023/3/3116第十六頁(yè)，共21頁(yè)。7·2強(qiáng)酸性口腔護(hù)理液

強(qiáng)酸性護(hù)理液，同樣可以用在口腔境為酸性時(shí).pH值為2·7的強(qiáng)酸水對(duì)導(dǎo)致口腔感染的細(xì)菌，如厭氧菌、白色念珠菌的殺滅率達(dá)到100%。

2023/3/3117第十七頁(yè)，共21頁(yè)。

7·4其他口腔護(hù)理液

新型的口腔護(hù)理液口泰和聚維酮碘的殺菌效果均不受pH值影響，對(duì)各種細(xì)菌均有很強(qiáng)殺滅力，再加上口感好，病人樂(lè)于接受。口泰與傳統(tǒng)的朵貝爾氏液相比較，預(yù)防口腔感染的有效率前者顯著優(yōu)于后者?？谔┮簝?nèi)含洗必泰、甲硝唑、甘油等，故能抑制口腔內(nèi)細(xì)菌的粘附和生長(zhǎng)，殺滅多種微生物。用口泰液做口腔護(hù)理，口腔感染的發(fā)生率僅為0·3%。

2023/3/3118第十八頁(yè)，共21頁(yè)。

8經(jīng)口氣管插管病人口腔

護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

8.1誤吸及吸入性肺炎誤吸和吸入性肺炎是口腔護(hù)理中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其預(yù)防措施主要包括：①操作前、中、后評(píng)估氣管插管的位置。②在每次操作前正確安置患者體位。③確認(rèn)導(dǎo)管氣囊的充盈度，有條件者可用氣囊測(cè)壓器檢查氣管導(dǎo)管充盈度，條件不足者可用最小漏氣技術(shù)或最小閉合容量技術(shù)等方法作檢查。④確保沖洗液不進(jìn)入氣道，操作前先為患者吸凈痰液，操作后注意聽(tīng)診肺部呼吸音，必要時(shí)再次吸痰。

2023/3/3119第十九頁(yè)，共21頁(yè)。

8.2口腔黏膜損傷

在操作過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌動(dòng)作生硬，止血鉗的尖端不可暴露于棉球外，注意保護(hù)口腔黏膜，對(duì)舌苔特別厚或已有口腔炎癥者應(yīng)尤其注意，以防誘發(fā)口腔潰瘍。

8.3口腔或齒齦