內(nèi)科學(xué)課件缺鐵性貧血

鐵的代謝

一、體內(nèi)鐵的分布鐵總量為成年男性50-55mg/kg,女性為35-40mg/kg分為：

功能狀態(tài)鐵：包括血紅蛋白、肌紅蛋白、酶和輔因子、轉(zhuǎn)鐵蛋白和乳鐵蛋白結(jié)合的鐵。體內(nèi)鐵的2/3在血紅蛋白內(nèi)，約15%在肌紅蛋白中。貯存鐵：鐵蛋白和含鐵血黃素第一頁，共39頁。1.來源：正常需求，每天造血約需鐵20-25mg,主要來自衰老紅細(xì)胞釋放的鐵正常人每天需從食物動(dòng)物二價(jià)鐵，植物三價(jià)鐵，攝鐵：1~1.5mg（孕婦和哺乳期婦女需2~4mg）因此妊娠和哺乳期婦女更易發(fā)生缺鐵性貧血。第二頁，共39頁。鐵的來源和排泄來源：衰老紅細(xì)胞釋放的鐵食物：動(dòng)物二價(jià)鐵，植物三價(jià)鐵排泄：乳汁1mg/d(需要2-4）大便小于1mg/d尿和汗液很少第三頁，共39頁。2.吸收1鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。2鐵的吸收形式是二價(jià)鐵，肉食中肌紅蛋白所含鐵易吸收，植物鐵吸收率低3影響鐵吸收的因素鐵的狀態(tài)，體內(nèi)鐵儲(chǔ)量，骨髓造血狀態(tài)，胃腸道功能藥物均可影響因?yàn)殍F主要是以二價(jià)鐵被吸收，肉類中肌紅蛋白中的鐵可被直接完整的重吸收，植物中的三價(jià)鐵必需要被還原為二價(jià)鐵或是與鐵螯合物結(jié)合后才可以吸收。第四頁，共39頁。體內(nèi)促進(jìn)鐵吸收的因素有：維生素C和其他還原劑蛋白質(zhì)分解后的氨基酸，胺類和酰胺劑促進(jìn)鐵成為溶解狀態(tài)，促進(jìn)鐵的吸收。第五頁，共39頁。鐵的運(yùn)輸

血漿中：亞鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成高鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，運(yùn)到各組織。鐵的利用紅細(xì)胞內(nèi)：鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離，還原成亞鐵，在線粒體上與原卟啉、珠蛋白、結(jié)合成血紅蛋白。每一分子的轉(zhuǎn)鐵蛋白可以與兩分子的三價(jià)鐵結(jié)合，體內(nèi)僅1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白為飽和狀態(tài)，說明正常情況下，轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度為33%第六頁，共39頁。注意，鐵是以二價(jià)鐵吸收的，三價(jià)鐵運(yùn)輸?shù)蔫F的吸收是在十二指腸和空腸上段，而維生素B12的吸收是在回腸末段，因此切除空腸可以導(dǎo)致缺鐵性貧血切除回腸導(dǎo)致巨幼細(xì)胞貧血，胃底胃體有壁細(xì)胞切了也會(huì)巨幼貧第七頁，共39頁。第八頁，共39頁。常用概念第九頁，共39頁。缺鐵的病因1.需鐵量增加、攝入不足2.鐵吸收障礙3.鐵丟失過多第十頁，共39頁。1、需鐵量增加、攝入量不足：

●嬰幼兒、青少年因生長(zhǎng)迅速，嬰幼兒不補(bǔ)充含鐵多的蛋類和肉類，青少年偏食。

●妊娠和哺乳期中需鐵量增加，如果不補(bǔ)充高鐵食物

第十一頁，共39頁。2、鐵吸收障礙：●胃大部切除術(shù)后，胃酸減少，使鐵吸收減少。胃腸功能紊亂（長(zhǎng)期腹瀉，慢性腸炎）轉(zhuǎn)運(yùn)障礙無轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥和肝病第十二頁，共39頁。3、鐵丟失過多：●痔瘡，月經(jīng)過多，多次獻(xiàn)血第十三頁，共39頁。發(fā)病機(jī)制1缺鐵對(duì)鐵代謝的影響缺鐵時(shí)體內(nèi)的貯鐵指標(biāo)（鐵蛋白，含鐵血黃素）減低，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度下降，總鐵結(jié)合力和未結(jié)和鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高，組織缺鐵紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)于紅系造血細(xì)胞膜表面，其表達(dá)量與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白合成所需的鐵代謝有關(guān)，當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進(jìn)入血液成為血清可溶性的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTFR)第十四頁，共39頁。

缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺鐵對(duì)造血第十五頁，共39頁。缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響第十六頁，共39頁。臨床表現(xiàn):癥狀●缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)●貧血的表現(xiàn)●組織缺鐵表現(xiàn)第十七頁，共39頁。缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：

潰瘍、腫瘤、痔瘡、腸道寄生蟲感染、月經(jīng)過多、血管內(nèi)溶血。第十八頁，共39頁。貧血的表現(xiàn)：

頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、易倦、心悸、活動(dòng)后氣短、眼花及耳鳴等

第十九頁，共39頁。

組織缺鐵的表現(xiàn)：

發(fā)育遲緩、體力下降、智商低、容易興奮、注意力不集中、煩躁、易怒或淡漠、異食癖和吞咽困難。

第二十頁，共39頁。貧血的體征：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)干燥，指甲扁平、失去光澤、易碎裂，反甲或脾臟腫大。第二十一頁，共39頁。第二十二頁，共39頁。1．血象：小細(xì)胞低色素，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大。

2．鐵缺乏指標(biāo)：

A．細(xì)胞內(nèi)外鐵↓

B．血清鐵Pr（SF）↓（貯存鐵）

C．血清鐵（SI）↓

、總鐵結(jié)合力

（TIBC）↑及運(yùn)鐵Pr飽和度（TS）

SI↓→游離運(yùn)鐵Pr↑實(shí)驗(yàn)室檢查第二十三頁，共39頁。3.骨髓：1）增生明顯活躍。2）紅系明顯增生，幼紅細(xì)胞增多，各階段幼紅細(xì)胞胞體常較小，胞質(zhì)量少，邊緣不整齊。3）粒系及巨核細(xì)胞系常無明顯變化，血小板形態(tài)一般正常。4）鐵染色后，細(xì)胞外鐵及鐵粒幼細(xì)胞減少或消失。第二十四頁，共39頁。第二十五頁，共39頁。骨髓象：幼紅細(xì)胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象第二十六頁，共39頁。1、貧血為小細(xì)胞、低色素貧血男Hb<120g/L,女Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/LMCV<80fl,MCHC<32%。診斷：包括以下3方面第二十七頁，共39頁。2、有缺鐵的依據(jù)：符合缺鐵期（ID）或缺鐵性紅細(xì)胞生成期（IDE）的診斷（1）缺鐵期（ID）：僅有貯存鐵耗盡。符合下列任一條即可診斷。

A.血清鐵蛋白＜12ug/L;

B.骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15％；（2）缺鐵性紅細(xì)胞生成期（IDE）：Ａ．符合缺鐵期（ID）診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ｂ．血清鐵低于8.95umol/L,總鐵結(jié)合力升高大于64.44umol,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜１５％。

C.FEP（游離原卟啉）/Hb>4.5ug/gHb。

第二十八頁，共39頁。3.

存在鐵缺乏的病因，鐵治療有效。第二十九頁，共39頁。鑒別診斷與其他小細(xì)胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結(jié)合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細(xì)胞畸形變化第三十頁，共39頁。鐵幼粒細(xì)胞性貧血環(huán)鐵幼粒細(xì)胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布第三十一頁，共39頁。

有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：HbF↑、HbA2↑

血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度?！?.海洋性貧血第三十二頁，共39頁。1.慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的輕-中度貧血2.血清鐵減低（必備條件），總鐵結(jié)合力（TIBC）減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）正?；蛏缘停ㄒ话悖?6%，而IDA＜15%）3.血清鐵蛋白（SF）增高，骨髓細(xì)胞外鐵增多4.血清鐵低，鐵粒幼細(xì)胞減少3、慢性病性貧血第三十三頁，共39頁。治療原則---根除病因、補(bǔ)足貯鐵第三十四頁，共39頁。一般治療：改變不合理的飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)多吃肉類等吸收率較高的富鐵食物或鐵強(qiáng)化食物。嬰幼兒要及時(shí)添加輔食，月經(jīng)期尤其是妊娠期婦女可考慮進(jìn)行預(yù)防性鐵劑補(bǔ)充。查明病因治療原發(fā)病。

第三十五頁，共39頁。藥物治療

（1）口服鐵劑

方便、安全，是首選方法。硫酸亞鐵控釋片（福乃得）：1片，1/d，每片525mg（元素105mg）；琥珀酸亞鐵（速力菲）：200～400mg/d；多糖鐵復(fù)合物（力蜚能）：150mg，2/d。茶、牛奶、咖啡、抗酸藥物等不利于鐵劑吸收，應(yīng)避免同時(shí)服用。

第三十六頁，共39頁。藥物治療

（2）注射鐵劑：有胃腸道疾病口服鐵劑不能耐受或口服鐵劑后加重原發(fā)病者可選用。目前常用蔗糖鐵，每次一支，靜脈注射，每周2～3次。第三十七頁，共39頁。療效觀察及療程1.鐵劑治療后5—10天網(wǎng)織紅細(xì)胞增多達(dá)高峰。2、2周后