三管得預(yù)防與控制措施

三管有：血管內(nèi)導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管、尿管第一頁(yè)，共49頁(yè)。血管內(nèi)置管

類型：?周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管?中心靜脈導(dǎo)管(CVC非隧道、隧道式）?經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）?植入式靜脈輸液港（導(dǎo)管末端位于中心靜脈）第二頁(yè)，共49頁(yè)。血管內(nèi)導(dǎo)管:留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實(shí)施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)第三頁(yè)，共49頁(yè)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素主要包括：置管部位導(dǎo)管留置的時(shí)間患者免疫功能和健康狀態(tài)無(wú)菌操作技術(shù)第四頁(yè)，共49頁(yè)。一、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)1、菌血癥或真菌血癥2、伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)3、外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性4、或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第五頁(yè)，共49頁(yè)。二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點(diǎn)

(一)管理要求。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。第六頁(yè)，共49頁(yè)。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。第七頁(yè)，共49頁(yè)。戴口罩帽子無(wú)菌手套穿無(wú)菌手術(shù)衣鋪大無(wú)菌巾手衛(wèi)生(二)感染預(yù)防要點(diǎn)。

1、置管時(shí)

置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換第八頁(yè)，共49頁(yè)。2、應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。第九頁(yè)，共49頁(yè)。3、皮膚消毒：1、用皮膚消毒劑(Ⅲ安爾碘)消毒穿刺部位皮膚2、自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒3、消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。第十頁(yè)，共49頁(yè)。(4)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。第十一頁(yè)，共49頁(yè)。2.置管后高熱出汗?jié)B血定時(shí)更換敷料：無(wú)菌紗布為1次/2天無(wú)菌透明敷料為1次/周如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。注意洗手用無(wú)菌紗塊加三M敷料覆蓋第十二頁(yè)，共49頁(yè)。(4)保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。第十三頁(yè)，共49頁(yè)。(5)告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用10ml以上生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。(7)嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。第十四頁(yè)，共49頁(yè)。48小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)管，另置管在緊急情況下未能保持無(wú)菌原則置管及時(shí)拔除管道懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。第十五頁(yè)，共49頁(yè)。(10)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。(11)導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。第十六頁(yè)，共49頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP預(yù)防及護(hù)理第十七頁(yè)，共49頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaVAP)接受機(jī)械通氣治療48小時(shí)后至停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后＜48h出現(xiàn)→肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥第十八頁(yè)，共49頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫≧38.5℃外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞

10×109/L

X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病變呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物痰培養(yǎng)至少有一種致病菌生長(zhǎng)51243第十九頁(yè)，共49頁(yè)。隨著機(jī)械通氣在臨床的廣泛應(yīng)用，VAP發(fā)生率日益增加。VAP是ICU最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，；一旦發(fā)生VAP,易造成撤機(jī)困難，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)；病死率增加，醫(yī)療費(fèi)用增高。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸道的防御機(jī)制受損呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用胃內(nèi)容物的反流和誤吸1234第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開(kāi)1、破壞生理防御功能2、消弱清除細(xì)菌的能力3、抑制咳嗽反射4、“黏液糊”第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。胃內(nèi)容物的反流和誤吸1、機(jī)械通氣患者容易誤吸性肺炎2、留置胃管刺激咽部，影響食管下段括約肌關(guān)閉3、食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。呼吸機(jī)管道的污染1、呼吸機(jī)管道密閉而潮濕2、細(xì)菌移行定植重要部位3、隨氣流進(jìn)入氣道4、引起VAP重要因素第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。1、病房管理2、機(jī)械通氣(MV)治療選擇3、口腔護(hù)理與口咽腔沖洗4、防止反流和誤吸5、聲門(mén)下吸引6、呼吸功能鍛煉7、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持，保護(hù)胃粘膜8、預(yù)防氣管導(dǎo)管表面生物膜形成9、呼吸機(jī)裝置的管理10、氣管切開(kāi)的感染控制措施11、其他措施預(yù)防VAP發(fā)生的護(hù)理措施第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。一、加強(qiáng)病房管理1、定時(shí)通風(fēng)2、每班開(kāi)啟空氣消毒每次兩個(gè)小時(shí)3、保持室溫24-26℃濕度50%-60%4、含氯消毒液每天拖地2次5、每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。二、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程消毒隔離制度洗手1、接觸病人前2、無(wú)菌操作前3、接觸病人后4、接觸病人血液體液后5、接觸病人周?chē)h(huán)境后第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程1、接觸患者前進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手，時(shí)間≥15s2、吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手3、氣管和口鼻吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)4、吸痰時(shí)要戴一次性手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。三、體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸如無(wú)禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，防止胃液反流和誤吸；第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣，速度緩慢勻速，量200~300ml/次進(jìn)食30分鐘不能進(jìn)行拍背吸痰等操作第三十頁(yè)，共49頁(yè)。四、加強(qiáng)口腔的護(hù)理1、口腔護(hù)理每天至少2次（必要時(shí)Q6H）2、口腔護(hù)理前，氣囊一定要充滿氣體，以防口水順氣管插管流入下呼吸道造成肺部感染，口腔護(hù)理時(shí)一定要固定好氣管插管，口腔護(hù)理后，檢查氣管插管距門(mén)齒刻度是否準(zhǔn)確再固定。第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。五、呼吸機(jī)管道管理1、應(yīng)用一次性呼吸機(jī)管道2、管道中冷凝液及時(shí)倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向濕化罐及患者氣道。第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。1、管道，濕化管2、濕化液3、空氣過(guò)濾網(wǎng)1、7天2、24小時(shí)3、每日同一患者使用的呼吸機(jī)，管路不宜頻繁更換第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。

重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒（環(huán)氧乙烷、過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑）（提倡一次性呼吸機(jī)管路）呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換；每天評(píng)估有無(wú)拔管的必要第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染留置尿管后或拔除尿管＜48h內(nèi)第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。臨床診斷：1、尿頻、尿急、尿痛2、下腹痛、腎區(qū)叩痛（伴有或不伴有發(fā)燒）3、尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野、女性≥10個(gè)/高倍視野4、導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點(diǎn)123置管前置管時(shí)置管后第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。1、置管前（1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。（2）仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。1、置管前（4）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。第四十頁(yè)，共49頁(yè)。2、置管時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套。2、嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)，鋪無(wú)菌巾，保持最大的無(wú)菌屏障3、動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜4、尿管插入后需打水囊確認(rèn)固定通暢，不會(huì)脫出置管過(guò)程，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。2、置管時(shí)（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周?chē)つw粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門(mén)。第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。3、置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。3、置管后（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。3、置管后（3）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。集尿袋達(dá)2/3滿時(shí)要及時(shí)排放，清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。第四十五頁(yè)，共49頁(yè)。3、置管后（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口第四十六頁(yè)，共49頁(yè)。3、置管后（7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。（8）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。第四十七頁(yè)，共49頁(yè)。3、置管后（9）患者出