臨床護(hù)理安全事故警示教育

贛榆幫扶醫(yī)院2016年6月24日8：30組織全體護(hù)理人員進(jìn)行了護(hù)理安全警示教育，旨在通過對護(hù)理工作中易發(fā)生差錯(cuò)及事故的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行講解和個(gè)案分析，提高全體護(hù)理人員對法律法規(guī)、護(hù)理程序、護(hù)理責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識的理解，提升工作責(zé)任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強(qiáng)化護(hù)理安全防范意識。通過護(hù)理人員安全警示教育，有效增強(qiáng)了護(hù)理人員防范差錯(cuò)事故的能力，做到以人為本求質(zhì)量，警鐘長鳴保安全對大家起到了很好的警示教育作用。第一頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例1：一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。第二頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例2：一位護(hù)士，拎著止血帶，那著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見血。松開止血帶，粘膠布。不好！針柄和針梗斷開。護(hù)士下意識的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫(yī)生和推治療車。醫(yī)生來了，幫忙松開了止血帶，治療車來了，針頭已經(jīng)不見了蹤影。又一場官司產(chǎn)生了。第三頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例3：一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護(hù)士在護(hù)理站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)去給病人量血壓，回來和護(hù)士老師說：病人血壓有點(diǎn)低。值班護(hù)士“唔”了一聲，沒動(dòng)地方。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生也在護(hù)理站坐著，值班護(hù)士沒有向醫(yī)生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護(hù)士有責(zé)任，結(jié)果護(hù)士做了經(jīng)濟(jì)賠償。第四頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例4：有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護(hù)士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護(hù)士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護(hù)士說，那可不，吃多了就不行?。?！那時(shí)是80年代中期，還沒有整體護(hù)理和健康教育的說法。結(jié)果，病人自殺了。第五頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例5：在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過來。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。。〗Y(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。第六頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例6：有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。第七頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例7：有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護(hù)士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。（防范措施：如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，可在輸液時(shí)對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”我的經(jīng)驗(yàn)是：忙時(shí)，有勞家屬代觀察?。┑诎隧摚?4頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例8：今年年初，有報(bào)紙登遼寧省一家三級甲等醫(yī)院在一個(gè)病人身上多收費(fèi)3000多元，由于處理不得當(dāng)，結(jié)果從院長到財(cái)務(wù)科長到科主任到護(hù)士長都受到了非常嚴(yán)重的處分。這是一個(gè)教訓(xùn)，我就叫我們的護(hù)士注意合理報(bào)費(fèi)，不要因小失大，引發(fā)糾紛。還有，有報(bào)紙消息記載一家醫(yī)院為病人做眼手術(shù)，應(yīng)該做右眼，卻錯(cuò)做了左眼，我讀到這個(gè)消息，立即改變護(hù)理方法，讓護(hù)士在為病人處理完眼睛后，在手術(shù)眼的眉上方貼上膠條，便于醫(yī)生手術(shù)前確認(rèn)。保護(hù)自己是最重要的。第九頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例9：有一位年過花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。第十頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例10：一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護(hù)士有什么責(zé)任，但據(jù)說，有很多護(hù)士每天在測量病人體溫時(shí)并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計(jì)脈搏的次數(shù)。我認(rèn)為，這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。第十一頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例11：護(hù)士為一位“高熱待查”的病人測體溫，T：39度，護(hù)士又查脈搏，P：80次/分。護(hù)士警覺了：為什么體溫那么高，脈搏卻那么慢呢？有問題?。。?！因?yàn)樵谡Ｇ闆r下，體溫升高1度，脈搏應(yīng)該增加10次左右呀。護(hù)士趕緊對病人說：撩開你的衣服看看——胸部有疹子。護(hù)士找到醫(yī)生：病人可能得了“傷寒”了吧，查查吧。醫(yī)生采納了護(hù)士的意見，做了相關(guān)檢查，確診為“傷寒”，轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院治療。第十二頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例12：在一個(gè)衛(wèi)生院，在一個(gè)晚上，只有一個(gè)腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個(gè)人在玩撲克。護(hù)士來到醫(yī)生等玩撲克的人旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護(hù)士按醫(yī)生說的給病人打了一支度冷丁。結(jié)果大家應(yīng)該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。家屬著急了，揪住護(hù)士：就是你打了一針就死了。上級查原因，問護(hù)士打了什么針，護(hù)士說：度冷丁，是醫(yī)生讓打的。上級問醫(yī)生：是你讓打的嗎？開始醫(yī)生回答：是呀，怎么的！?。×硗馊齻€(gè)人也證實(shí)是醫(yī)生讓打的度冷丁。不久，醫(yī)生矢口否認(rèn)是他讓打的度冷丁，說是護(hù)士自己做主打的，并以沒有下醫(yī)囑為依據(jù)。護(hù)士不能舉出證據(jù)證明是醫(yī)生讓打的針，因?yàn)闆]有處方和醫(yī)囑。判定：護(hù)士有錯(cuò)并承擔(dān)責(zé)任。第十三頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例13：心血管內(nèi)科病房中午，病人正在休息，值班護(hù)士在治療室忙碌著。突然，一個(gè)病房中傳來了叫聲：快來人護(hù)士立刻跑到病房病人家屬說：剛才好好的，突然大叫一聲就不行了護(hù)士立即觸摸頸動(dòng)脈——沒有搏動(dòng)護(hù)士立即用拳頭叩擊病人心前區(qū)4次做胸外心臟按壓醫(yī)生也來了，和護(hù)士共同搶救無效，病人死亡后來病人家屬告狀：病人沒有搶救過來是因?yàn)樽o(hù)士猛打了幾拳，把病人打死了醫(yī)院應(yīng)該負(fù)責(zé)并處理這為護(hù)士。（想問：護(hù)士應(yīng)該沒有做錯(cuò)吧？）第十四頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例14：一女性病人，發(fā)熱待查，體溫最高可達(dá)39度以上，病人一般狀況較好。查遍了相關(guān)項(xiàng)目，就是找不到發(fā)熱的原因，醫(yī)生很撓頭，反復(fù)會診。1日，一位護(hù)士休假結(jié)束上班，聽說了這樣的病人，心里起疑，試體溫時(shí)在旁邊守著，結(jié)果體溫39.3度。過了一會兒，護(hù)士換了一個(gè)體溫計(jì)再次試體溫，體溫變成了38.5度。護(hù)士要求病人換個(gè)腋窩再試一下，病人大怒：為什么？？？醫(yī)生也來了。病人無奈，只好服從，結(jié)果——體溫正常。原來病人在試體溫前先用熱水袋加熱腋窩后再試體溫，使體溫一直居高不下。為什么這樣做？？？不知道。不過病人把醫(yī)生好個(gè)埋汰。第十五頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例15：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素5號。提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí)，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護(hù)自己是最重要的。第十六頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例16：有一位護(hù)士，認(rèn)真的要命。有一個(gè)醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護(hù)士沒有執(zhí)行這個(gè)醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯(cuò)了，重寫。醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒護(hù)士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。醫(yī)生不以為然：你給寫上mg不就行了么，反正你也不會真的按這個(gè)劑量給病人打針的。護(hù)士說：那不是我的職責(zé)。我的職責(zé)是執(zhí)行正確醫(yī)囑。第十七頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例17：醫(yī)生下了一個(gè)臨時(shí)醫(yī)囑，當(dāng)護(hù)士在執(zhí)行時(shí)間上簽好字并蓋好章，作好準(zhǔn)備要按醫(yī)囑要求為病人做處置時(shí)，醫(yī)生又說：不用去處置了。護(hù)士聽從了醫(yī)生的話，沒有處置。但是，護(hù)士沒有提醒醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑上寫“DC”，結(jié)果恰恰就是在這個(gè)醫(yī)囑上出了糾紛，醫(yī)生說護(hù)士蓋章了，一定是做了處置，護(hù)士說醫(yī)生不讓處置了，所以沒作處置。結(jié)果——按護(hù)士做了處置處理——因?yàn)樽o(hù)士蓋章了。第十八頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例18：還是和臨時(shí)醫(yī)囑有關(guān)系的話題。據(jù)說，有一位病人，在外科住院，接受手術(shù)治療。在住院期間進(jìn)行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來追究醫(yī)院的責(zé)任。結(jié)果，臨時(shí)醫(yī)囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回憶，病人確實(shí)只輸了6次血，另外2次因?yàn)闆]有血而沒輸成。醫(yī)生有沒有及時(shí)標(biāo)上“DC”。但是，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護(hù)士并沒蓋章。后來，護(hù)士在整理出院病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護(hù)士手一勤，把章補(bǔ)上了，結(jié)果認(rèn)定：輸血8次——丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。第十九頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例19：在***研修期間發(fā)生的一件事。一位行血液透析的病人，醫(yī)生確定透析結(jié)束后應(yīng)該除去2Kg水分，即：透析結(jié)束后病人的體重應(yīng)該減少2Kg。但是，結(jié)果病人體重并沒有減輕，仍然是透析前的重量。醫(yī)生很生氣，護(hù)士長很嚴(yán)厲，護(hù)士很害怕，大家紛紛查找原因，都認(rèn)為不應(yīng)該出現(xiàn)這樣的事——病人的體重應(yīng)該降到預(yù)計(jì)的目標(biāo)。半個(gè)小時(shí)過去了，原因終于找到了——透析前，測量體重時(shí)是“凈體重”，病人“一絲不掛”。而透析后，測量體重時(shí)，病人身上蓋了被子。醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士都松了一口氣——透析過程沒問題。醫(yī)生大大的生了一把氣，護(hù)士長唯唯諾諾的承認(rèn)自己的失誤，而護(hù)士嚇得夠戧——自己竟然出了不應(yīng)該出的失誤，很自責(zé)。第二十頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例20：2004年5月上半月版的《護(hù)理研究》第789頁，刊登了一篇有價(jià)值的論文，題目是“淺談醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，很耐人尋味。內(nèi)容大致是：一發(fā)熱病人，醫(yī)囑“諾佳100mlIVD/日；地塞米松5mg滴壺加入?！碑?dāng)護(hù)士把地塞米松加入滴壺后出現(xiàn)渾濁，輸液停止而回血。護(hù)士當(dāng)即更換輸液器并通知醫(yī)生。病人生命體征平穩(wěn)，神清語明。因仍高熱不退，收住院治療，入院診斷為氣管炎。但是病人出院時(shí)拒絕交納住院費(fèi)，并要求經(jīng)濟(jì)賠償，理由是：病人是因?yàn)檩斎肓藴啙岬囊后w后住院的，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)住院費(fèi)用并給予精神補(bǔ)償。醫(yī)院拒絕賠償，必須自證無錯(cuò)，即必須承擔(dān)渾濁液體沒有進(jìn)入病人體內(nèi)造成不良后果的舉證責(zé)任，證明自己無過錯(cuò)。醫(yī)院是這樣舉證的：1.根據(jù)諾佳的使用說明，按常規(guī)25g/min勻速IVD，，滴壺與下端輸液器的容量是15ml，所以，在1~2min內(nèi)，渾濁液體不能進(jìn)入的體內(nèi)；2.輸液器中的濾過膜可以阻擋直徑大于20µm物質(zhì)通過，而肉眼可見的都大于20µm，所以渾濁的液體不會通過輸液器進(jìn)入體內(nèi)；3.在病人的訴訟請求中自己也明確指出當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了輸液停止，并有回血現(xiàn)象，由病人方面進(jìn)一步證明了渾濁的液體沒有進(jìn)入體內(nèi)。病人對醫(yī)院的舉證提出異議，醫(yī)院采取了“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”的方法，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到了病人一方，病人一方應(yīng)該對自己提出的異議提供證據(jù)，證明渾濁的液體確實(shí)進(jìn)入了病人體內(nèi)。最后，由于病人方面不能提出渾濁液體已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的確鑿證據(jù)來駁斥醫(yī)院的證據(jù)，也就是病人不能證明渾濁液體進(jìn)入了體內(nèi)，病人自然敗訴而撤訴。提示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)訴過程中，要善于利用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的概念，在法制規(guī)定的基礎(chǔ)上，減輕自己的舉證責(zé)任，依法維護(hù)自身的權(quán)益。

第二十一頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例21：有位女病人因皮膚過敏來我院就診，醫(yī)生給予維丁膠性鈣4ml肌注，護(hù)士執(zhí)行了。據(jù)病人說她一直感注射部位不適，但于5月份來我院看在注射部位爛了一個(gè)洞，此后一直換藥打針，一直不能愈合。病人指出是護(hù)士打針打出的洞，向醫(yī)院索賠，醫(yī)院讓醫(yī)生和護(hù)士兩人負(fù)責(zé)，醫(yī)生的錯(cuò)是開大藥量，護(hù)士是因?yàn)閳?zhí)行了。第二十二頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例22：兩歲多的患兒輸液，輸液過程中出現(xiàn)寒顫，患兒劇烈哭吵,輸液處腫脹嚴(yán)重，于是取針，剛一取完針，發(fā)現(xiàn)患兒迅速面色蒼白、青灰，我告訴某醫(yī)生，醫(yī)生叫我靜脈注射地塞米松，我說：“能不能肌注？因?yàn)橐后w腫了已取，某醫(yī)生說：“不行！”我生氣地說：“救人要緊！如果娃兒出事了你負(fù)責(zé)？！”于是，我就給患兒打了針，并緊急給氧，之后用異丙嗪，我發(fā)覺醫(yī)生用藥劑量搞不清楚！我說：現(xiàn)在最好打腎上腺素！而且，你趕快打電話把主任叫來！順便也把護(hù)士長幫我叫來（最初，我問他打不打腎上腺素？他說：“不忙得”）電話里主任告訴了他打腎上腺素的劑量，在打魯米那時(shí)，他不知?jiǎng)┝浚俏腋嬖V他的：“每公斤體重5-10毫克”當(dāng)時(shí)，主任正好趕到！聽到我正在教他?。ㄔ趽尵然純旱耐局?，患兒曾一度意識模糊，全家人哭成一團(tuán)?。┌l(fā)病初期，我為該病兒診斷：1、輸液反應(yīng)？2、新青霉素Ⅱ過敏？我的第一反應(yīng)：輸液反應(yīng)合并青霉素過敏性休克？不管是什么，出現(xiàn)這樣情況表示很危急！就應(yīng)該爭分奪秒進(jìn)行搶救！如果，我聽醫(yī)生的話，先靜脈穿刺再搶救，那么，我將為我的穿刺有可能不成功、或者找血管浪費(fèi)時(shí)間而負(fù)完全責(zé)任！！為什么產(chǎn)生輸液反應(yīng)？分析：1、空針和輸液管不干凈，因?yàn)榉磸?fù)用！2、液體是回收的！怎樣回收，那是有竅門的?。ㄟ@些都是護(hù)士長的規(guī)定，節(jié)約！）感嘆：1、假如真的出事，我很有可能脫不了干系！雖說是護(hù)士長叫我們這樣做的，但我們是操作者！我們學(xué)過無菌技術(shù)！而且，護(hù)士長并未給我們書面的憑證！2、某醫(yī)生的水平：太差，和他一起上班：累！第二十三頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例23<術(shù)中找針>按規(guī)定，洗手護(hù)士是不允許中途更換的?？墒怯幸淮?，不知什么原因，護(hù)士長讓夜班護(hù)士接正在進(jìn)行吻合的胃切除手術(shù)（請專家的）。剛清點(diǎn)交接清楚，又來急癥手術(shù)，夜班護(hù)士又下臺，原來的洗手護(hù)士重新上臺，正在這時(shí)，醫(yī)生用后送回的縫針彈開，丟失。全科人找遍手術(shù)間，也沒有找到，我曾經(jīng)提議C型臂查看，護(hù)士長竟然說看不見（暈），沒有使用，后來清點(diǎn)時(shí)還是沒有找到，醫(yī)生說不會在腹腔，即行關(guān)腹。送走病人后找遍手術(shù)間，敷料，器械臺，均沒有找到。事情已經(jīng)過去兩年，不知道到底那個(gè)縫針丟在了哪里？科室里的同事們，一提起來就后怕。也許事后透視針不在病人體內(nèi)，但是交接班原則的違反，使手術(shù)過程混亂，導(dǎo)致后來事情的發(fā)生。作為管理者，有極大的失誤?？墒呛髞硭齻儾⒉桓械阶约旱腻e(cuò)誤，而是我們這些人永生難忘，寢食難安。(我們也有類似的事情發(fā)生.主刀在連續(xù)縫合時(shí)將連線的針放在刀口旁的紗布上,助手順手用此紗布擦血.當(dāng)器械護(hù)士穿完手中的針,看見主刀在用針持打結(jié)時(shí)便問到:"針呢?"他說:"我就放在紗布上了."可是針已經(jīng)找不到了.地下\臺上找了一個(gè)多小時(shí),后來把病人臺下了手術(shù)臺.我乘他們帶病人做透視的機(jī)會.把手術(shù)單全部撤下,放在一塊徹底清理過的地面上,一塊\一塊的抖過,最后在這堆單子下面發(fā)現(xiàn)有一只和丟失的那只一樣的針.病人做完透視,也沒有發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有針,這樣我們也就放心了.以后我們要求醫(yī)生必須針不能離針持,不能離手,不能空針?biāo)突?如果一定要送回空針,必須要告知器械護(hù)士,讓護(hù)士看見針,隨時(shí)收好.如果違反"紀(jì)律",護(hù)士就會訓(xùn)他們.以后就沒有發(fā)生過了.)第二十四頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例24：吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個(gè)月后被取出，責(zé)任如何劃分？今天，我們科室出了一件大事：2月16日做的一臺剖宮產(chǎn)手術(shù)由于產(chǎn)婦一直出腹痛，今天再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)三個(gè)月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。當(dāng)時(shí)關(guān)腹前器械護(hù)士與巡回護(hù)士點(diǎn)了數(shù)，各種物品都是對數(shù)的，關(guān)腹的時(shí)候有一塊血墊醫(yī)生習(xí)慣用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護(hù)士也不記得提醒，縫完切口沒有再點(diǎn)數(shù)就沒有發(fā)現(xiàn)少了塊血墊，直至今日。待會我們科室就集中討論這個(gè)問題，這個(gè)產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會有什么樣的結(jié)果。器械、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生各應(yīng)承擔(dān)什么樣的責(zé)任呢？在此也提醒各位手術(shù)室的姐妹們，千萬要謹(jǐn)慎，關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細(xì)清點(diǎn)各數(shù)，出了這種事情后悔已晚矣！第二十五頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例25<千萬注意——鉀><1>：在去年二月分我剛?cè)ネ饪频臅r(shí)候,有一個(gè)年輕的護(hù)士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML,由于500ML的葡萄糖剛用完,沒來得及去搬,我就讓她用250ML兩瓶,沒有經(jīng)驗(yàn)的她把10ML的氯化鉀加在一個(gè)250ML的瓶里,結(jié)果病人出現(xiàn)胸悶,氣逼,嘔吐.幸好發(fā)現(xiàn)的早,處理的及時(shí),不然后果不敢想象,讓我虛驚一場.<2>：護(hù)理部主任是個(gè)強(qiáng)過敏體質(zhì)的人，一天因吃魚蝦又過起敏來，渾身起皮疹，到門診急診科靜脈推10%葡萄糖酸鈣進(jìn)行抗過敏治療，護(hù)士忙微笑上前推藥，藥剛進(jìn)一點(diǎn)，主任感覺劇痛，立刻感覺不對勁，迅速將護(hù)士剛抽完的空安呸拿來一看，嚇?biāo)廊?，居然?0%氯化鉀的空安瓿，如果那天等把藥全推完，我看護(hù)理部主任可能早被那個(gè)推藥的護(hù)士送歸黃泉。幸好她是懂醫(yī)的人，否則后果不堪設(shè)想！<3>：醫(yī)生為正輸糖水的病人補(bǔ)開一支kcl10ml液，護(hù)士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補(bǔ)液的吊瓶內(nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)不知什么原因，事后分析系護(hù)士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。<4>術(shù)中,巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶,急問:誰用的這只藥?!都說沒有用.這時(shí)麻醉一看說:這好像是我剛才放下的.原來他把氯化鉀當(dāng)成氯化鈉用來配麻藥了.幸好還沒有推藥,大家都下出了一身冷汗.后來這位醫(yī)生說:如果真出了事,藥房也有責(zé)任,你們護(hù)士也有責(zé)任,取藥時(shí)怎么不檢查?因?yàn)槲沂菑穆然c的盒子里拿的藥.可是他拿藥的時(shí)候誰也沒有注意.不過我們都應(yīng)該把好每一關(guān)!因?yàn)?我們是在和生命打交道。"第二十六頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例26：一個(gè)高血壓腦出血的病人，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，住在單間病房，但家屬要求上特護(hù)，一天晚上，家屬要求測量一下血壓，護(hù)士小姐說，血壓是按醫(yī)囑測量的，現(xiàn)在不需要測。家屬很不滿意，但也沒說什么。過了一會，護(hù)士接到了一個(gè)電話，出去了一會，讓值大班的護(hù)士幫忙看一下，湊巧，來了一個(gè)病人，護(hù)士又走開了，就這一會的功夫，病人昏迷了，再次出血，盡管經(jīng)過全力搶救，病人的生命算是保住了，但一場醫(yī)療糾紛在所難免。任何時(shí)候，都不能麻痹大意！我們是在和生命打交道。第二十七頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例27：我們科剛出了一件事就是一位幾天前住院的患者要輸抗生素,醫(yī)生忘了開皮試,責(zé)任護(hù)士工作很忙,結(jié)果抄了醫(yī)囑后就執(zhí)行了,在患者輸了半袋后,才發(fā)現(xiàn)未做皮試,幸好患者不過敏,真是不幸中的萬幸.這件事中醫(yī)生有責(zé)任,但我門也有責(zé)任,希望我門大家以后以此為誡,在認(rèn)真點(diǎn)工作吧第二十八頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例28：硝酸甘油當(dāng)麻黃堿靜推硝酸甘油5mg誤認(rèn)為麻黃堿30mg靜脈推注！患者，男，50歲，股骨干骨折術(shù)后一年取鋼板，硬外麻醉下手術(shù)；L1,2穿刺、置管均順利;試驗(yàn)量2%利多卡因5ml相對平面在T12~L2,繼2%利8ml，3分鐘平面上至T8,下至不詳；患者出現(xiàn)胸悶，噯氣、惡心、血壓78/50mmHg心率記不清多少了；急與麻黃堿30mg（實(shí)為硝甘5mg）靜推！出現(xiàn)胸悶等加重、血壓降至50/30mmHg!急看藥物，大吃一驚??！立即換麻黃堿30mg靜推2次！！5分鐘后血壓上升至95/50mmHg，患者無不適。第二十九頁，共34頁。贛榆幫扶醫(yī)院病例29：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們