慢性心力衰竭診斷和治療指南(ESC2016版)

心力衰竭的概述

慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一組臨床綜合征。主要表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和導致肺充血和肢體水腫的液體潴留。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第一頁，共42頁。有些患者運動受限但是沒有明顯液體潴留，而另外一些患者則主要表現(xiàn)為水腫但是沒有明顯呼吸困難或者疲乏。由于并非所有患者在初診或者2次就診時就有容量負荷過重，因此目前主張使用“心力衰竭”這一術(shù)語替代老的術(shù)語“充血性心力衰竭”。心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二頁，共42頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常，以肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動脈壓力增高，使右心負荷加重，長時間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同時受損，左右心衰可同時出現(xiàn)。單純二尖瓣狹窄引起的是一種特殊類型的心衰。它不影響左心室的功能、而是直接因左心房壓力升高而導致肺循環(huán)高壓，有明顯的肺淤血和相繼出現(xiàn)的右心功能不全。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第三頁，共42頁。

收縮性和舒張性心衰大部分衰竭患者為心臟的收縮功能不全，常同時存在舒張功能障礙。有些患者心肌收縮力正常，尚可使心排血量維持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈壓升高，使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環(huán)淤血。后者常見于高血壓性心臟病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，稱之為舒張性心力衰竭。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第四頁，共42頁。心力衰竭的臨床表現(xiàn)2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第五頁，共42頁。心力衰竭的流行病學

國外－－患病率約為1.5-2.0％

65歲以上可達6％-10％國內(nèi)－－患病率為0.9%

女性高于男性過去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，約400萬患者2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第六頁，共42頁。心力衰竭的病因一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔?/p>

二、心臟負荷過重壓力負荷(后負荷)過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負荷(前負荷)過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全左、右心或動靜脈分流性伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲亢。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第七頁，共42頁。心力衰竭的誘因感染呼吸道感染是最常見的誘因；感染性心內(nèi)膜炎近年增多心律失常包括快速性心律失常以及嚴重緩慢心律失常血容量增加攝人鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等過度體力勞累或情緒激動治療不當不恰當停用洋地黃類藥物或降壓藥等原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病冠心病發(fā)生心肌梗死，風濕性心瓣膜病出現(xiàn)風濕活動合并甲亢或貧血等。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第八頁，共42頁。心力衰竭的病理生理機制目前已明確，導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)心室重構(gòu)?胚胎基因表達，心肌收縮↓，壽命縮短?細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折?心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加?心肌肌重、心室容量↑，心室形態(tài)改變2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第九頁，共42頁。心衰通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級

推薦類別：Ⅰ類：已證實和（或）一致認為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。Ⅲ類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十頁，共42頁。證據(jù)水平的分級：A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究C級為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究

心力衰竭的階段劃分和防治策略A：前心衰階段B：前臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十一頁，共42頁。

階段A：前心衰階段

心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來的流行病，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史,或心肌病家族史等患者。防治策略

控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病；

有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI(IIa類，A級)、ARB(IIa類，C級)。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十二頁，共42頁。

階段B防治策略包括所有階段A的措施。ACEI、β受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分數(shù)（LVEF）低下的患者，不論有無心肌梗死（MI）史(Ⅰ類，A級)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時，可應(yīng)用ARB(Ⅰ類，A級)。冠心病合適病例應(yīng)作冠脈血運重建術(shù)(Ⅰ類，A級)。有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜球囊擴張、置換或修補術(shù)(Ⅰ類，B級)。埋藏式心臟除顫復律器（ICD）可應(yīng)用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ級心功能、預(yù)計存活時間大于一年者。（Ⅱa類，B級)心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無證據(jù)。（Ⅲ類，C級）。不需應(yīng)用地高辛（Ⅲ類，C級）。不用心肌營養(yǎng)藥（Ⅲ類，C級）。有負性肌力作用的鈣拮抗劑有害（Ⅲ類，C級）。階段B：前臨床心衰階段

患者從無心衰的癥狀和(或)體征，發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。這一階段相當于無癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級。

由于心衰是一種進行性的病變，心肌重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十三頁，共42頁。

階段C：臨床心衰階段

為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰

的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。防治策略所有階段A、B的措施常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類，A級)、ACEI(I類，A級)、β受體阻滯劑(I類，A級)為改善癥狀可加用地高辛(IIa類，A級)，醛固酮受體拮抗劑(I類，B級)，ARB(I類或IIa類，A級)等可應(yīng)用于某些患者。CRT(I類，A級)、ICD(I類，A級)可選擇合適病例應(yīng)用聯(lián)合使用ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑以及長期靜滴正性肌力藥物、使用有負性肌力作用的鈣拮抗劑均為Ⅲ類指征2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十四頁，共42頁。階段D：難治性終末期心衰階段

患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機械輔助裝置者；也包括部分NYHAⅣ級心功能患者。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時間僅3.4個月。防治策略所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀如果腎功能不全嚴重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析應(yīng)注意并適當處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不

全等。

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十五頁，共42頁。心力衰竭患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷其他生理功能評價心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影心肌活檢2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十六頁，共42頁。二維超聲心動圖及多普勒超聲病史及體格檢查X線胸片心電圖2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十七頁，共42頁。心肌活檢核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十八頁，共42頁。心功能不全的程度判斷根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級:Ⅰ級:日常活動無心衰癥狀Ⅱ級:日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅲ級:低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級:在休息時出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第十九頁，共42頁。心功能不全的程度判斷

6分鐘步行試驗重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m輕度心衰：>450m液體潴留及其嚴重程度判斷短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、

肺和肝充血的程度(有無肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水

腫、腹部移動性濁音等。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十頁，共42頁。其他生理功能評價1．有創(chuàng)性血流動力學檢查：如漂浮導管血液動力學的監(jiān)測，主要用于嚴重威脅生命，并對治療無反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2．血漿腦鈉肽(BNP)測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。多數(shù)心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml時不支持心衰的診斷；BNP在100～400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。3．心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導異常，導致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長（＞120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴重影響左室收縮功能。

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十一頁，共42頁。心力衰竭的一般治療一．針對病因的治療以及去除誘發(fā)因素

二．監(jiān)測體重三．調(diào)整生活方式

1．限鈉2．限水3．營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。心臟惡病質(zhì)者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。4．休息和適度運動：失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵在不引起癥狀的情況下，進行體力活動，以防止肌肉的”去適應(yīng)狀態(tài)”，但要避免用力的等長運動。四．心理和精神治療

壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。五．避免使用的藥物(Ⅲ類，C級)

①非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑②皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物。④大多數(shù)CCB⑤“心肌營養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用(Ⅲ類，C級)六．氧氣治療

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十二頁，共42頁。心力衰竭的藥物治療

利尿劑(Ⅰ類，A級)利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級)。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十三頁，共42頁。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級)。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級)。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg／d已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十四頁，共42頁。長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250ug/min)。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十五頁，共42頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Ⅰ類，A級)全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用。ACEI與β受體阻滯劑用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十六頁，共42頁。用臨床試驗所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。肌酐增高<30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。肌酐增高>30％一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十七頁，共42頁。ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高>266umol/L高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十八頁，共42頁。β受體阻滯劑(Ⅰ類，A級)所有慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級的患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應(yīng)用。應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍。禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第二十九頁，共42頁。β受體阻滯劑應(yīng)用時需注意監(jiān)測：①低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴血管劑。②液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認患者已達到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時減量或停用。但應(yīng)避免突然撤藥。減量過程也應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動劑更為合適。③心動過緩和房室阻滯：如心率＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第三十頁，共42頁。地高辛(Ⅱa類，A級)可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量。藥理作用：正性肌力作用、負性傳導作用、迷走神經(jīng)興奮作用。地高辛是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復合危險。洋地黃制劑的選擇地高辛－半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達穩(wěn)態(tài)，糾正了過去洋地黃制劑必須應(yīng)用負荷劑量才能達到有效藥濃度的錯誤觀點。維持治療量0.125mg-0.25mgqd。去乙酰毛花苷（西地蘭)－為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1一2小時達高峰，每次0.2-0.4mg稀釋后靜注，24小時總量，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第三十一頁，共42頁。地高辛(Ⅱa類，A級)在心衰的應(yīng)用要點已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用。伴有快速心室率的AF患者，加用β受體阻滯劑，對運動時心室率增快的控制更為有效。不主張早期應(yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級患者。急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的Af。AMI后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，必須謹慎。地高辛需采用維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg一日或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第三十二頁，共42頁。醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級)醛固酮有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構(gòu)的不良作用,特別是對心肌細胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第三十三頁，共42頁。慢性心力衰竭的用藥步驟第一步應(yīng)用利尿劑；第二步：盡早加用ACEI/β受體阻滯劑；第三步：再加用地高辛/螺內(nèi)脂聯(lián)合應(yīng)用的問題1．ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：臨床試驗已證實二者有協(xié)同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標準治療作對照，證實ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B級)。3．ACEI加用ARB：現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論并不一致。ACEI不能耐受者可給予ARB。ACEI加用ARB目前仍有爭論，ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為Ⅱa類和Ⅱb類推薦，B級證據(jù)。AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第三十四頁，共42頁。舒張性心力衰竭診斷有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤性)心肌病等治療積極控制血壓（I類，A級）控制房顫心率和心律（IIb類，C級）應(yīng)用利尿劑（I類，C級）ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類，C級）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級）2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493第三十五頁，共42頁。心力衰竭合并心律失常合并室性心律失常β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（I類，A級），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級）抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級）無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物（Ⅲ類，A級）I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（Ⅲ類，B級）2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：