1型糖尿病臨床路徑

PAGEPAGE41型糖尿病臨床路徑（2010年版）一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2–E10.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平主編，高等教育出版社，2004版）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《臨床治療指南–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《美國糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病診斷和分型指南》（DiabetesCare,2010，33:S75-S81）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。（3）OGTT試驗(yàn)后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。（4）HbA1C≥6.5%（未經(jīng)NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP認(rèn)證一般不建議采用)。2.具備1型糖尿病特點(diǎn)。（1）通常15歲以下起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（ⅠA型）；（2）特發(fā)性（ⅠB型）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床治療指南–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南》（2007年）。1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運(yùn)動(dòng)療法。4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6.胰島素強(qiáng)化治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天內(nèi)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2–E10.9.1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（包括三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、2AM等）；（3）血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部B超（包括肝脾、胰腺等）；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），C肽激發(fā)試驗(yàn)(病情允許時(shí))，空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽；（6）內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、垂體）：甲狀腺功能，抗甲狀腺過氧化物酶抗體，胰島素樣生長(zhǎng)因子。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目。（1）血?dú)夥治?，胰島β細(xì)胞自身抗體（IAA、ICA、GAD等）、行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和（或）血糖波動(dòng)較大者）；（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA）、自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等）、內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；（3）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復(fù)診者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查，慢性并發(fā)癥傾向時(shí)超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。（七）選擇用藥。1.胰島素治療方案選擇。時(shí)間住院第2–10天住院第10–20天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成相關(guān)科室會(huì)診□復(fù)查相關(guān)異常檢查□注意病情變化□調(diào)整胰島素劑量□上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院小結(jié)等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射指導(dǎo)，和復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□同前□調(diào)整胰島素劑量□降糖藥（一般不用）臨時(shí)醫(yī)囑：□C肽激發(fā)試驗(yàn)□加測(cè)凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)）□發(fā)癥相關(guān)檢查□免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估（必要時(shí)）□并發(fā)癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診□健康宣教主要護(hù)理工