家庭醫(yī)生常用服務(wù)技能

家庭醫(yī)生常用服務(wù)技能第1頁(yè)/共50頁(yè)家庭醫(yī)生常用服務(wù)技能溝通技能診斷技能管理技能教育技能治療技能指導(dǎo)技能。。。。。。。第2頁(yè)/共50頁(yè)目錄醫(yī)患溝通技能全科診療模式專(zhuān)業(yè)精神與職業(yè)水準(zhǔn)第3頁(yè)/共50頁(yè)醫(yī)患溝通技能

何謂溝通?溝通(COMMUNICATION):人與人之間通過(guò)符號(hào)傳遞信息、觀念、態(tài)度、情感,以此實(shí)現(xiàn)信息共享和互換過(guò)程。所謂溝通/傳播，實(shí)質(zhì)是是一種社會(huì)互動(dòng)行為，人們通過(guò)溝通/傳播保持著相互影響、相互作用關(guān)系第4頁(yè)/共50頁(yè)溝通的意義建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)；獲得完整病歷必要條件；治療的前提；建立患者信心與信任發(fā)揮職業(yè)功能的關(guān)鍵；第5頁(yè)/共50頁(yè)溝通的技巧建立最初的親善關(guān)系、明確患者就診的原因1．問(wèn)候：表示歡迎并詢問(wèn)患者姓名（如果是你的老病人，最好能記住姓名）2．簡(jiǎn)介：介紹自己以及職責(zé)3．以普通人的身份表達(dá)對(duì)患者的興趣、關(guān)心和尊敬（此時(shí)此刻以及貫穿整個(gè)醫(yī)療訪談過(guò)程），包括對(duì)患者的安慰4．患者方面：明確患者希望解決或探討的問(wèn)題（如：“您今天想要談的主要問(wèn)題是什么？”）5．篩選：檢查并確認(rèn)各種問(wèn)題（如：“看來(lái)問(wèn)題是頭疼和疲憊，您還有其他的不適需要提出來(lái)嗎？”）6．訪視設(shè)置：綜合考慮患者和醫(yī)生的需求，商討議程第6頁(yè)/共50頁(yè)第7頁(yè)/共50頁(yè)第8頁(yè)/共50頁(yè)第9頁(yè)/共50頁(yè)第10頁(yè)/共50頁(yè)第11頁(yè)/共50頁(yè)第12頁(yè)/共50頁(yè)全科臨床思維的基本方法歸納假設(shè)和演繹推斷流程圖算法推理模型識(shí)別窮極推理。。。。。。4/1/2023第13頁(yè)/共50頁(yè)歸納

假設(shè)和演繹推斷

4/1/2023Murtagh全科診斷策略簡(jiǎn)化的診斷策略病人可能的診斷是什么？病人可能的診斷是什么？哪些重要的疾病不能被忽視？哪些重要的疾病不能被忽視？有什么容易被遺漏的病因嗎？還有哪些可能的診斷？病人是否有潛在的常被掩蓋的疾??？病人是不是有什么話還沒(méi)說(shuō)？第14頁(yè)/共50頁(yè)頭暈診斷流程圖頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組.頭暈的診斷流程建議.病史及體格檢查眩暈非眩暈性頭暈伴NS癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛等耳科檢查頭部外傷聽(tīng)覺(jué)癥狀發(fā)熱CT掃描Dix-HallpikeCT/MRI異常生命體征胸痛心悸心臟病史人工起搏器站立時(shí)頭暈新近用藥或用藥改變抗驚厥藥物精神障礙，甲狀腺疾病，其他神經(jīng)功能缺陷前庭神經(jīng)元炎其他BPPV梅尼埃病、迷路炎、突聾、迷路瘺管、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染基底型偏頭痛、TIA、其他腦腫瘤、脫髓鞘性疾病、腦梗死、其他顳骨骨折、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等有有有有有是是是是無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)脫水、血容量低、心律失常、感染/敗血癥、不穩(wěn)定高血壓等心電圖（必須）體位性低血壓、氧飽和度、血紅蛋白藥源性因素、測(cè)定血藥濃度CTand/orMRI、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(-)(+)(-)(+)第15頁(yè)/共50頁(yè)貧血的診斷流程圖4/1/2023第16頁(yè)/共50頁(yè)模型識(shí)別：癥狀三聯(lián)診斷法心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=克隆?。–rohn病，）疲乏+肌無(wú)力+痛性痙攣=低鉀血癥Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸=肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎第17頁(yè)/共50頁(yè)模型識(shí)別：刻畫(huà)診斷法病人臨床表現(xiàn)偏頭疼的臨床特征符合項(xiàng)目29歲，女性。反復(fù)頭痛5月起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，女性多見(jiàn)√頭痛基本每周發(fā)作一次自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛√發(fā)作前有雙眼的幻視和頭暈?zāi)垦５母杏X(jué)先兆不常見(jiàn)，但視覺(jué)癥狀是先兆的普遍形式√總是左側(cè)的跳動(dòng)性痛單側(cè)、搏動(dòng)性伴有惡心、嘔吐和畏光并發(fā)惡心，畏光和畏聲√阿司匹林和布洛芬不能緩解痛中-重度痛，√它通常會(huì)持續(xù)一整天,除非她能夠躺在一個(gè)黑暗的房間和睡眠頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后緩解√在月經(jīng)期間頭痛更常發(fā)生日?；顒?dòng)使頭痛加重家族無(wú)類(lèi)似癥狀常有遺傳背景4/1/2023第18頁(yè)/共50頁(yè)窮極推理：VINDICATE鑒別診斷心血管系統(tǒng)（Vasculardisease）炎癥（Inflamatorydisease）腫瘤（Neoplasm）退行性疾病（Degenerative，deficiency）中毒（Intoxication）先天性疾?。–ongenitaldisease）自身免疫?。ˋutoimmunedisease）創(chuàng)傷（Trauma）內(nèi)分泌、代謝性疾?。‥ndocrinedisease）+精神心理的因素造成的4/1/2023第19頁(yè)/共50頁(yè)附：腹痛的解剖定位診斷法4/1/2023第20頁(yè)/共50頁(yè)

全科診療模式的核心內(nèi)容

一.以病人為中心生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式：全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)病人的健康問(wèn)題不僅僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是維護(hù)服務(wù)對(duì)象的整體健康對(duì)病人充分的理解和認(rèn)識(shí)對(duì)病人就醫(yī)背景的了解對(duì)病人的心理需求和對(duì)疾病反應(yīng)的了解二、以問(wèn)題為導(dǎo)向

4/1/2023第21頁(yè)/共50頁(yè)以人為中心的全科診療模式4/1/2023第22頁(yè)/共50頁(yè)全科診療的四項(xiàng)任務(wù)應(yīng)診確認(rèn)處理現(xiàn)患問(wèn)題預(yù)防性照顧改善求醫(yī)遵醫(yī)行為管理連續(xù)性問(wèn)題第23頁(yè)/共50頁(yè)以問(wèn)題為導(dǎo)向的全科診療模式4/1/2023第24頁(yè)/共50頁(yè)JohnMurtagh安全診斷策略病人可能的診斷是什么？哪些重要的疾病不能被忽略？有什么容易被遺漏的病因嗎？病人是否有潛在的常被掩蓋的疾??？病人是不是有什么話還沒(méi)說(shuō)？4/1/2023第25頁(yè)/共50頁(yè)1、常見(jiàn)的情況更經(jīng)常地發(fā)生依據(jù)流行病學(xué)務(wù)實(shí)性（事實(shí)上我能做些什麼）針對(duì)最懷疑的診斷選擇最敏感的治療2、當(dāng)你聽(tīng)到馬蹄聲的時(shí)候要想到馬，而不是斑馬考慮到所有的可能性，列一個(gè)完整的鑒別診斷清單識(shí)別最有害的診斷，不要遺漏掉嚴(yán)重疾病的診斷（危險(xiǎn)信號(hào)）不要憑直覺(jué)產(chǎn)生醫(yī)學(xué)結(jié)論，使用固有思維是很危險(xiǎn)的一件事3、如果你所做的有效就繼續(xù)做如果你所做的無(wú)效，停下來(lái)如果你不知道要做什么，就不要做任何處置4、你不可能知道所有問(wèn)題的答案，重要的是當(dāng)你不知道問(wèn)題的答案時(shí)，你知道去哪里找到答案5、考慮成本效益原則以問(wèn)題為導(dǎo)向的全科診療模式

——以解決病人的問(wèn)題為目標(biāo)

第26頁(yè)/共50頁(yè)病例疾病為中心的診斷病人為中心的診斷（問(wèn)題）腰椎第4-5椎間盤(pán)退行性變慢性背痛高血壓焦慮抑郁多慮家庭分裂有問(wèn)題的飲酒情況抽煙2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)缺血性心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)4/1/202347歲，司機(jī)。進(jìn)行性后腰痛5月。體查：腰部第4-5脊椎區(qū)域的感覺(jué)過(guò)敏，伴有前屈和前伸的限制。影像學(xué)檢查：腰椎4-5椎間盤(pán)輕微狹窄，椎體連接處退行性變；神經(jīng)根受到影響。第27頁(yè)/共50頁(yè)以病人為中心的全科診療模式疾病為中心的管理病人為中心的管理休息心理支持藥物適當(dāng)?shù)陌参扛深A(yù)病人教育外科手術(shù)增強(qiáng)自我責(zé)任其他治療預(yù)防健康促進(jìn)生活模式推薦和改善家庭和社會(huì)支持咨詢和轉(zhuǎn)診隨訪4/1/2023第28頁(yè)/共50頁(yè)王先生55歲失業(yè)者4年前因搬運(yùn)重物后劇烈咳嗽、胸悶、氣喘。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，伴夜間憋醒。曾多次住院，診斷“支氣管炎”“支氣管擴(kuò)張”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心??？”，予抗生素、強(qiáng)的松龍、氨茶堿等靜滴后緩解。平時(shí)氨茶堿2粒每日一次口服、舒利迭2噴/天（不規(guī)律）、沙丁胺醇7-8噴/天。4年前發(fā)現(xiàn)高血壓，曾服用鈣離子拮抗劑（CCB）+血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）及CCB+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI劑量不詳，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平緩釋片5mg每日一次口服,血壓150-160/90-100mmHg;半年前因無(wú)錢(qián)補(bǔ)繳“醫(yī)保及養(yǎng)老保險(xiǎn)金”，失眠、納差、咳嗽喘憋嚴(yán)重、乏力、伴頻死感?？寡住⒔獐d、激素治療無(wú)效，沙丁胺醇7-8噴/天維持。近3個(gè)月雙手抖，偶感心前區(qū)針扎樣疼痛，持續(xù)3-4分鐘自行緩解。2個(gè)月前因資金問(wèn)題解決，自覺(jué)喘憋明顯好轉(zhuǎn)。個(gè)人史：中學(xué)文化、10年前左前臂骨折后失業(yè)，靠打臨工維持。妻子7年前因“多發(fā)性肉瘤”不治病逝；獨(dú)居，與親屬關(guān)系不融洽，常為此生悶氣。抽煙29年，13支/天，已戒煙4年，從不喝酒及運(yùn)動(dòng)。既往史：過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉摘除術(shù)后、左前臂骨折史、高血壓家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均過(guò)世；姐弟有“高血壓、冠心??？慢性鼻炎”病史。既往檢查結(jié)果：2010年9月13日肺功能檢查：一秒用力吸氣容積/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%；2011年9月5日一秒用力吸氣容積/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支擴(kuò)藥后一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值%(FEV1%)改善率＞12%；2010年5月26日CT：雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張2011年8月30日CT:肺紋理增強(qiáng)，其余正常 2013年8月19日心臟彩超：主動(dòng)脈硬化，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）61%2013年12月8日ECG：正常肝腎功能、血脂、血糖正常。查體：T:36.3R:18次/分P:63次/分BP:138/93mmHg主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及收縮期雜音、雙肺呼吸音粗、叩診清音、肝頸靜脈回流征（JVD）弱陽(yáng)性、杵狀指（+）、下肢水腫（+—），第29頁(yè)/共50頁(yè)問(wèn)題思考

一、面對(duì)多病共存，怎樣理清診斷思路？二、在該患的病史中還有哪些問(wèn)題需要進(jìn)一步了解？三、全科醫(yī)生應(yīng)該如何管理該患？第30頁(yè)/共50頁(yè)案例分析一、用于協(xié)助診斷的問(wèn)題清單首先將患者存在的每個(gè)問(wèn)題（癥狀）按序羅列，將可能的診斷也一一列出，建立癥狀與初步診斷之間的關(guān)聯(lián)，列出支持診斷的證據(jù)及需要完善的依據(jù)，通過(guò)體檢（或既往輔檢、用藥情況）進(jìn)一步證實(shí)或排除，必要時(shí)做輔助檢查來(lái)進(jìn)一步確診。第31頁(yè)/共50頁(yè)本病人的問(wèn)題清單如下：1、該患有“過(guò)敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支擴(kuò)藥緩解，外院既往檢查：BD后FEV1.%改善率＞12%，均提示該患存在“哮喘”；2、根據(jù)既往病史、現(xiàn)場(chǎng)查體雙肺呼吸音粗、叩診清音，考慮“支氣管炎”；3、該患主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、JVD（+-）、下肢水腫（+—）、杵狀指（+），考慮“肺心病”？但彩超提示：“肺動(dòng)脈不寬、心臟各腔室大小正?！蹦壳安恢С衷撛\斷。4、追問(wèn)用藥情況，口服氨茶堿片近3年半，未做血藥濃度監(jiān)測(cè)。該藥安全范圍小，有引起手抖的副作用。目前與舒利迭合用，雙手抖是否藥物蓄積中毒有待排除；5、病人因家庭、社會(huì)問(wèn)題，可能存在焦慮或抑郁狀況；6、血壓升高4年，多次調(diào)整降壓藥控制不良，存在未控制好的“高血壓”；7、該患近期偶有心前區(qū)針扎樣疼痛、伴有未控制好的高血壓，同時(shí)有“高血壓、冠心??？”家族史，既往心臟彩超提示“主動(dòng)脈硬化，左室EF61%”，盡管ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；第32頁(yè)/共50頁(yè)需要進(jìn)一步了解的病史

1、喘憋或使用SABA（短效β2受體激動(dòng)劑）的頻率哮喘的藥物治療有賴于哮喘診斷分級(jí)，而診斷分級(jí)與癥狀發(fā)作頻率相關(guān)。因此在病史詢問(wèn)中應(yīng)注重白天或夜晚喘憋發(fā)作頻率或使用SABA的頻率。追問(wèn)該患有4年的憋醒癥狀，在不發(fā)病時(shí)使用沙丁胺醇頻率是3-4次/周,夜間憋醒3-4次/周。根據(jù)哮喘分級(jí)原則，該患目前屬于持續(xù)性中度哮喘?？刂颇繕?biāo)是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此應(yīng)該將ICS作為基礎(chǔ)治療，SABA根據(jù)需要使用。若喘憋癥狀加重或減輕，應(yīng)根據(jù)喘憋或使用SABA的頻率，重新評(píng)價(jià)哮喘的嚴(yán)重等級(jí)并以此確定使用何種藥物、劑量和頻率。2、糖尿病家族史應(yīng)追問(wèn)有無(wú)糖尿病家族史。該患長(zhǎng)期使用激素控制哮喘，要避免繼發(fā)性糖尿病。3、藥物劑量、使用方法、依從性及副作用慢病病人依從性以及藥物劑量、方法與病情控制密切相關(guān)。需要了解患者使用儲(chǔ)霧罐方法是否正確？使用的舒利迭是哪種劑型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多種劑型，作為基礎(chǔ)用藥病人將終身使用，一般用量會(huì)越來(lái)越大，起始劑型的選擇應(yīng)從低劑量開(kāi)始，并根據(jù)情況調(diào)整。該患曾經(jīng)用過(guò)ACEI，但劑量不詳、無(wú)咳嗽加重不耐受情況；追問(wèn)病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若選擇利尿劑降壓要考慮避免影響睡眠；第33頁(yè)/共50頁(yè)病人管理

1、低鹽低脂飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、保持居室衛(wèi)生；2、藥物選擇：①哮喘藥物：基礎(chǔ)用藥ICS；劑量100ug/50ug起始、頻率2噴/天；間歇用藥SBAB哮喘控制目標(biāo)是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶堿觀察手抖有無(wú)消失。②降壓藥物：該患血壓控制目標(biāo)：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水腫，同時(shí)該患遲早會(huì)出現(xiàn)“肺心病”，因此在降壓藥物的選擇上應(yīng)使用即降壓有保護(hù)心臟的藥物，同時(shí)遵循盡可能單一用藥的原則。因此建議首選氨氯地平10mgqdpo；或維持氨氯地平5mgqdpo早上加服氫氯噻嗪25mgqdpo；該患之前服用過(guò)ACEI，未有明顯的咳嗽副反應(yīng)，故也可以選擇ACEI早上加服氫氯噻嗪25mgqdpo。③抗凝藥物i該患有高血壓，有相關(guān)家族史，因此應(yīng)盡早啟動(dòng)冠心病二級(jí)預(yù)防策略，使用阿司匹林75mgqdpo。④抗過(guò)敏藥物該患同時(shí)有過(guò)敏性鼻炎及哮喘，兩者互相影響。積極治療過(guò)敏性鼻炎利于哮喘控制?？煽诜萧斔咎鼗蛲娣?，配合每天洗鼻第34頁(yè)/共50頁(yè)3、心理疏導(dǎo)中國(guó)古代《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早記載哮喘與情緒之間有相關(guān)性的著作,此后,中醫(yī)歷代典籍中有大量文獻(xiàn)記載相關(guān)內(nèi)容明代《醫(yī)便》記載的五磨飲子治療肺氣郁閉型的實(shí)喘就是一個(gè)典型例子,足以說(shuō)明當(dāng)時(shí)的醫(yī)生已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到哮喘與情緒之間的相關(guān)性[1]。國(guó)外也有大量研究早在1930年,芝加哥心理分析研究所的Alexander和French即已開(kāi)始關(guān)注哮喘患者的心理因素對(duì)哮喘病的影響[2]。心理因素與哮喘的關(guān)系十分復(fù)雜,它涉及醫(yī)療水平、患者文化素養(yǎng)、性格、家庭以及社會(huì)等諸多因素[3]。因此,全科醫(yī)生在管理過(guò)程中應(yīng)注意患者精神心理的變化。必要時(shí)做心理疏導(dǎo)或心理干預(yù)；4、病人教育無(wú)論是哮喘、COPD還是高血壓都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要幫助病人制定自我管理計(jì)劃、掌握洗鼻方法、哮喘控制用藥升降級(jí)使用指征及方法、可能的并發(fā)癥及其早期癥狀的識(shí)別等，并按要時(shí)限隨訪。5、疫苗接種每年接種流感疫苗及每5年接種23價(jià)肺炎疫苗，降低觸發(fā)疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；第35頁(yè)/共50頁(yè)專(zhuān)業(yè)精神與職業(yè)水準(zhǔn)

謹(jǐn)慎責(zé)任規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)價(jià)。。。。。。第36頁(yè)/共50頁(yè)專(zhuān)業(yè)精神與職業(yè)水準(zhǔn)特殊的注意義務(wù):–有責(zé)任為患者提供最優(yōu)的治療方案(包括去除誘因,尊重醫(yī)患邊界和保護(hù)患者隱私,認(rèn)識(shí)到自身的局限性,及時(shí)報(bào)告和跟進(jìn)，以及適當(dāng)?shù)慕】敌?,–尊重病人的文化和價(jià)值觀,并了解這些因素對(duì)治療關(guān)系的影響。–理解病人有接受合格的、富有同情心的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力，有知情權(quán)和自我決定權(quán)。反思技巧和自我評(píng)價(jià):–自察、自省和自我評(píng)估的能力–終生學(xué)習(xí)的能力–臨床審計(jì)，批判性的評(píng)價(jià)、危機(jī)事件分析和職業(yè)發(fā)展所需的基本技能個(gè)人和臨床支持網(wǎng)時(shí)間管理能力，照顧好自己與家人的充足的應(yīng)對(duì)能力維持專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn):達(dá)到和維持專(zhuān)業(yè)化定義的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)守職業(yè)道德規(guī)范通過(guò)獲得在教學(xué)、研究和評(píng)價(jià)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)技能促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展第37頁(yè)/共50頁(yè)案例1陳先生，四十一歲會(huì)計(jì)師既往健康有些咳嗽、鼻塞、頭暈癥狀你還想知道甚么資料?你會(huì)怎樣幫助他?第38頁(yè)/共50頁(yè)病史紅旗黃旗Bio-psycho-social三方面考慮恰當(dāng)?shù)纳頇z給予度身訂做的治療RAPRIOP第39頁(yè)/共50頁(yè)RAPRIOPReassurance消除疑慮Advice給予意見(jiàn)Prescription藥方Referral轉(zhuǎn)介Investigation檢查Observation觀察Prevention