類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)診斷

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（簡稱RA）為常見的骨關(guān)節(jié)病。在歐美的發(fā)病率較高，骨關(guān)節(jié)病也較嚴(yán)重，近來國內(nèi)報(bào)道本病發(fā)病率也趨于升高，這可能與國人對該病認(rèn)識的提高有關(guān)。

第一頁，共26頁。早期診斷對本病的預(yù)后至關(guān)重要因本病病情復(fù)雜，病程及病變程度因人而異，若不及時(shí)診治，其病變進(jìn)展不僅影響患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失工作能力。第二頁，共26頁。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期診斷的影像學(xué)依據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，早期診斷的客觀指標(biāo)較少，影像學(xué)指標(biāo)也僅以傳統(tǒng)的X線改變?yōu)橐罁?jù)。隨著近年來影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，CT和MRI等先進(jìn)的影像設(shè)備已用于全身各系統(tǒng)器官病變的檢查。因此可分別根據(jù)CT對骨組織分辨率和MRI對軟組織分辨率等的特點(diǎn)，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行早期檢查，為其早期診斷提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。

第三頁，共26頁。影像學(xué)檢查部位的選擇然而，合理地應(yīng)用各種影像學(xué)檢查手段和患者檢查部位的選擇也是臨床上不可回避的問題。以往報(bào)道RA重要侵犯手指的掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，國內(nèi)有報(bào)道RA患者腕關(guān)節(jié)首先受累也較常見，這為影像學(xué)檢查部位的選擇提供了理論依據(jù)。

第四頁，共26頁。病因病理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以多發(fā)性、非特異性慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。以對稱性侵犯手足小關(guān)節(jié)為特征，病因不明。主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的非特異性慢性炎癥。初期以滲出為主，隨后滑膜血管翳形成，并侵犯軟骨等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。

第五頁，共26頁。臨床表現(xiàn)多見于中年婦女，發(fā)病隱匿，早期癥狀有低熱，疲勞，消瘦和肌肉酸痛。病變常累及手足小關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，疼痛，僵硬，肌無力，萎縮和關(guān)節(jié)半脫位等，實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，血清類風(fēng)濕因子常呈陽性。

第六頁，共26頁。RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)ARA，1987）晨僵至少持續(xù)1個(gè)小時(shí)；3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹；腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫脹、對稱性關(guān)節(jié)腫脹、皮下結(jié)節(jié)；手X線片改變及類風(fēng)濕因子（RF）陽性其中前4條要求持續(xù)時(shí)間大于等于6周；同時(shí)滿足4條以上方可診斷RA。第七頁，共26頁。一、影像學(xué)表現(xiàn)：

第八頁，共26頁。1、X線：

迄今為止，盡管現(xiàn)代影像技術(shù)（CT和MRI）迅速發(fā)展，但X線檢查一直作為RA患者首選的影像學(xué)檢查方法。不足的是其敏感性較低，對顯示RA早期病變?nèi)杂幸欢ǖ南薅取?/p>

第九頁，共26頁。（1）、早期X線改變：最早的可以看不出有X線改變，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和骨質(zhì)疏松很快出現(xiàn)。初為關(guān)節(jié)部受累，掌骨和指骨兩端關(guān)節(jié)部疏松，骨干部相對密度尚保持正常。早期改變是第2－5指的近端橈骨側(cè)，相當(dāng)于關(guān)節(jié)囊附著處，呈對稱性輕度的骨質(zhì)邊緣模糊。同時(shí)可有骨質(zhì)邊緣缺損，緊靠缺損邊緣下方呈局限性脫鈣，局部骨紋較細(xì)，但無囊腫區(qū)，在尺橈骨莖突和第五掌骨近端尺側(cè)也可發(fā)生類似早期改變。少數(shù)可在手、肘、膝部有平行性骨膜反應(yīng)。手骨的骨破壞為早期診斷的重要依據(jù)。

第十頁，共26頁。（2）、中，晚期的X線征象：骨關(guān)節(jié)的X線改變大多出現(xiàn)在發(fā)病3個(gè)月以后，主要改變有：

第十一頁，共26頁。1）、關(guān)節(jié)軟組織梭形腫脹，系因滑膜及周圍軟組織充血水腫和關(guān)節(jié)積液所致。

2）、關(guān)節(jié)間隙早期因積液而增寬，待關(guān)節(jié)軟骨破壞則變窄。

第十二頁，共26頁。3）、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵犯多見于邊緣，是滑膜血管翳侵犯的結(jié)果，也可累及臨近骨皮質(zhì)，小關(guān)節(jié)，特別手骨最常見。

4）、骨性關(guān)節(jié)面模糊，中斷，軟骨骨質(zhì)吸收囊變，是血管翳侵入骨內(nèi)所致，內(nèi)充纖維肉芽組織及滑膜呈透明影，周圍有硬化，最后為骨質(zhì)充填。

第十三頁，共26頁。5）、關(guān)節(jié)臨近的情況骨骼發(fā)生骨質(zhì)疏松，病變進(jìn)展則延及全身骨骼。

臨近關(guān)節(jié)的骨骼可出現(xiàn)骨膜增生呈層狀。

膝、髖等大關(guān)節(jié)可形成滑膜囊腫，向臨近突出。

第十四頁，共26頁。6）、晚期可見四肢萎縮、關(guān)節(jié)半脫位或脫位，骨端破壞后形成骨性或纖維性骨融和（強(qiáng)直）。半脫位發(fā)生于環(huán)樞椎，可以是最早的變化。指間、掌指關(guān)節(jié)半脫位明顯，且造成指向尺側(cè)偏斜畸形，具有一定的特點(diǎn)。

第十五頁，共26頁。值得注意的是跟骨后下緣皮質(zhì)即有表現(xiàn)的侵犯又有邊緣不規(guī)則的骨贅增生，這是發(fā)生在肌腱和韌帶附著處的纖維軟骨增生骨化，乃軟組織病變引起的變化。附近骨小梁也模糊不清，累及兩側(cè)，不難診斷。本病還可以引起胸腔積液和彌漫性肺炎。

第十六頁，共26頁。2、CT：以其薄層、密度分辨率較高的特點(diǎn)，可顯示早期常規(guī)X線平片所不能顯示的小骨質(zhì)侵犯病灶。近年來螺旋CT技術(shù)的飛速發(fā)展，多排CT技術(shù)的不斷完善，使掃描和成像的時(shí)間明顯縮短，但其放射劑量較高，且特異性也較低，故尚未作為RA患者的首選檢查方法。

第十七頁，共26頁。3、MRI：X線平片受到軟組織分辨率的影響不能顯示炎性滑膜，難以進(jìn)行早期診斷。MRI有較高的軟組織分辨率，并能進(jìn)行矢、冠、軸面的多方位掃描，可直接顯示炎性滑膜，血管翳及軟骨、骨髓和肌腱，使得早期發(fā)現(xiàn)病變、早期診斷成為可能。

第十八頁，共26頁。腕關(guān)節(jié)是早期RA患者檢查的最佳部位雖然炎癥初期發(fā)病部位可位于手、腕、肘,踝關(guān)節(jié)或其他部位，但絕大多數(shù)RA患者腕關(guān)節(jié)首先受到損害。

第十九頁，共26頁。（1）血管翳在疾病的各個(gè)階段、滑膜炎及血管翳病理組織成分同，在MRI可有不同的表現(xiàn)，對早期診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有重要的應(yīng)用意義。

在疾病的早期及活動(dòng)期、滑膜內(nèi)產(chǎn)生富含毛細(xì)血管的肉芽組織，并且關(guān)節(jié)內(nèi)液體增多，因此在T1WI下呈中等信號，在ST1R下未高信號，增強(qiáng)后T1WI強(qiáng)化。在疾病的靜止期，血管翳由于纖維組織成分占主要地位，含液少，因此在T1WI呈中等信號，在ST1R亦為中等信號，由于造影物質(zhì)的進(jìn)入受限，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。

第二十頁，共26頁。（2）骨質(zhì)破壞：表現(xiàn)為正常的骨組織信號影的喪失，邊緣清楚，為血管翳組織代替。

第二十一頁，共26頁。（3）關(guān)節(jié)積液：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，T1WI呈均勻低信號，ST1R呈均勻高信號，增強(qiáng)后T1WI不強(qiáng)化。

第二十二頁，共26頁。（4）骨髓水腫：炎癥加重時(shí)，滑膜及血管翳組織產(chǎn)生的各種炎癥介質(zhì)增多，刺激骨質(zhì)的供應(yīng)血管引起諸多血管及其分支的明顯擴(kuò)張、充血，容易形成骨髓水腫，表現(xiàn)為正常骨髓內(nèi)出現(xiàn)異常信號，在T1WI呈低信號，ST1R呈高信號。增強(qiáng)后T1WTI較分散強(qiáng)化。

第二十三頁，共26頁。二、鑒別診斷：

1、關(guān)節(jié)結(jié)核多為單發(fā)關(guān)節(jié)發(fā)病，關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，發(fā)展相對快而嚴(yán)重。

2、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎呈間歇性發(fā)作，以骨性多見，半數(shù)以上先侵犯第1跖趾關(guān)節(jié)，早期關(guān)節(jié)間隙不變窄，發(fā)作與峰期高血尿酸為特點(diǎn)。晚期形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)。

第二十四頁，共26頁。三、小結(jié)：CT和MRI影像檢查方法在許多方面優(yōu)于傳統(tǒng)的X線檢查方法，然而，在臨床的實(shí)際工作中，傳統(tǒng)的X線檢查方法即可顯示多RA患者的早