動(dòng)態(tài)思維在女性生殖系統(tǒng)疾病MR診斷中初步應(yīng)用-2

1二、病變部位（廣義?。┑膭?dòng)態(tài)思維解剖部位：盡量精準(zhǔn)定位，可大大縮小鑒別診斷范圍。生長(zhǎng)方式定位法：生長(zhǎng)方式具有動(dòng)態(tài)特性，故特異性很高。單側(cè)或雙側(cè)，后者對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)。單發(fā)或多發(fā)（多中心），多發(fā)病變之間的關(guān)系如何。局限或彌漫生長(zhǎng)，病變累及范圍長(zhǎng)短（如子宮淋巴瘤累及范圍多較長(zhǎng)）。葡蔔生長(zhǎng)、包繞生長(zhǎng)等。病變周?chē)Y(jié)構(gòu)受累情況：反映了病變向周?chē)M(jìn)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程。第一頁(yè)，共71頁(yè)。26.轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯、淋巴道、血行、種植轉(zhuǎn)移，這也是一種動(dòng)態(tài)進(jìn)展過(guò)程。來(lái)自卵巢表面的生發(fā)上皮與腹腔臟器表面或壁層腹膜屬同一來(lái)源，故腹腔腹膜和臟器漿膜種植為卵巢上皮癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。第二頁(yè)，共71頁(yè)。惡性淋巴瘤：48歲，主動(dòng)脈旁及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，彌漫、對(duì)稱(chēng)性子宮增大（宮頸最明顯），宮頸及宮體結(jié)合帶消失第三頁(yè)，共71頁(yè)。三、影像表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)思維“先整體后細(xì)節(jié)”：可避免“盲人摸象”的片面思維，也要求動(dòng)態(tài)思維必須在靜態(tài)思維的框架內(nèi)進(jìn)行。病變因生理周期而變化：如子宮腺肌病的周期性變化及妊娠影響。[見(jiàn)圖]病理變化：如①繼發(fā)性結(jié)核的多形性“滲出、增殖、干酪壞死、纖維化鈣化”的病理發(fā)展過(guò)程具有明顯動(dòng)態(tài)特征。②巧克力囊腫反復(fù)月經(jīng)期出血、張力增大、破裂或滲出形成衛(wèi)星囊的動(dòng)態(tài)過(guò)程具有特異性。三維、四維影像：多角度多時(shí)相立體觀(guān)察，更有動(dòng)感。普放：有動(dòng)態(tài)檢查的優(yōu)勢(shì)，如體位變化、子宮輸卵管X線(xiàn)造影等。第四頁(yè)，共71頁(yè)。子宮腺肌?。翰煌碇芷诘膭?dòng)態(tài)變化，33歲。月經(jīng)期（3天）：肌層信號(hào)減低致結(jié)合帶增寬，類(lèi)似彌漫性腺肌病增生早期（7天）：肌層與腺肌瘤邊界變模糊。分泌期（24天）：清晰顯示結(jié)合帶及腺肌瘤。月經(jīng)期（3天）增生早期（7天）分泌期（24天）第五頁(yè)，共71頁(yè)。分泌期（第16天）增生期（下一周期第10天）子宮腺肌?。翰煌碇芷诘膭?dòng)態(tài)變化：47歲第六頁(yè)，共71頁(yè)。子宮腺肌癥蛻膜變，宮腔內(nèi)見(jiàn)葡萄胎刮宮后23歲，葡萄胎患者伴子宮腺肌瘤蛻膜改變第七頁(yè)，共71頁(yè)。子宮內(nèi)膜異位癥蛻膜化：24歲孕婦。T2WI：右側(cè)巧克力囊腫內(nèi)一個(gè)息肉樣高信號(hào)壁結(jié)節(jié)。T1WI：壁結(jié)節(jié)呈低信號(hào)。ADCmap：呈高信號(hào)，1.98×103mm2/sec第八頁(yè)，共71頁(yè)。96.新舊病灶共存：如巧克力囊腫，TB有多形性特點(diǎn)。7.發(fā)展速度：鑒別炎性與腫瘤、反應(yīng)惡性度等。8.強(qiáng)化程度的影響因素：①CT對(duì)比劑濃度、速度、掃描時(shí)相的影響；②CT與MR的差異；③MRI梯度回波與自旋回波的差異；④壓脂與非壓脂的差異。9.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)：[見(jiàn)圖]10.“增強(qiáng)漸變征”：[見(jiàn)圖]第九頁(yè)，共71頁(yè)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第十頁(yè)，共71頁(yè)。增強(qiáng)“漸變征”（個(gè)人命名）：

反應(yīng)血流分布的漸變特征機(jī)制探討：惡性腫瘤生長(zhǎng)快，但血管形成慢且不成熟，常發(fā)生缺血、壞死和出血，從而形成強(qiáng)化漸變征。良性腫瘤很少發(fā)生壞死和出血，但?？砂l(fā)生變性，變性也見(jiàn)于低度惡性腫瘤。漸變征：缺血壞死，主要見(jiàn)于惡性腫瘤。假漸變征：變性，主要見(jiàn)于良性腫瘤，少數(shù)見(jiàn)于低度惡性腫瘤：如子宮肌瘤變性等可見(jiàn)假漸變征。主要原因是肌瘤可繼發(fā)玻璃樣變、粘液樣變、囊性變、水腫、出血壞死等。囊性變：良惡性均可，無(wú)特異性，囊性變張力較高。分布特點(diǎn)：均勻弱或無(wú)強(qiáng)化區(qū)如位于周邊區(qū)，多為變性或囊性變；壞死多位于中央?yún)^(qū)或偏心分布。第十一頁(yè)，共71頁(yè)。45歲、陰道不規(guī)則出血一年余子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（高分化）：漸變征第十二頁(yè)，共71頁(yè)。女，38歲，子宮肌瘤變性：假漸變征第十三頁(yè)，共71頁(yè)。子宮肌瘤變性及囊性變第十四頁(yè)，共71頁(yè)。內(nèi)胚竇瘤，女，29歲，伴AFP增高（58000IU/ml)。增強(qiáng)CT示盆腔內(nèi)一巨大囊實(shí)混合性腫塊，伴腹水。注意“囊的張力較高”第十五頁(yè)，共71頁(yè)。61歲，左側(cè)卵巢甲狀腺腫。囊樣變?yōu)橄倥輧?nèi)膠質(zhì)貯存（非壞死、非變性、非囊變），后期部分腺泡可發(fā)生壞死。第十六頁(yè)，共71頁(yè)。1711.形態(tài)：形狀本身動(dòng)感明顯，如結(jié)節(jié)狀、片狀、管狀等等。12.張力[見(jiàn)圖]：有動(dòng)態(tài)感，故特異性較高。巧克力囊腫不同時(shí)期的張力不同，而囊腺瘤張力較高，注意互相擠壓的影響程度，是否破裂。13.邊緣：清楚或模糊或外侵。14.囊與囊之間的關(guān)系：大囊套小囊、衛(wèi)星囊。15.囊壁、壁結(jié)節(jié)、內(nèi)壁光滑度、囊內(nèi)分層等。16.密度或信號(hào)：如鈣化的分布、形態(tài)、密度、邊界等反應(yīng)腫瘤的良惡性。又如卵巢腫瘤內(nèi)含有纖維成分的有：纖維瘤、纖維卵泡瘤、囊性纖維腺瘤和Brenner腫瘤，纖維成分在T2W呈低信號(hào)。血腫不同時(shí)期的信號(hào)改變。第十七頁(yè)，共71頁(yè)。1817.邏輯思維：分析各種征象時(shí)，應(yīng)符合邏輯。比如①腫瘤的供血?jiǎng)用}粗大，仍出現(xiàn)瘤內(nèi)壞死（一般有增強(qiáng)漸變征），說(shuō)明腫瘤長(zhǎng)得快、而新生血管形成慢，則為惡性的典型表現(xiàn)。②因果關(guān)系如原發(fā)灶合并繼發(fā)改變。第十八頁(yè)，共71頁(yè)。多房粘液性囊腺瘤注意張力：大囊套小囊，并相互擠壓第十九頁(yè)，共71頁(yè)。20四、動(dòng)態(tài)——非孤立項(xiàng)動(dòng)態(tài)觀(guān)點(diǎn)貫穿于其它各項(xiàng)之中。某個(gè)時(shí)點(diǎn)的影像檢查，僅反映這個(gè)時(shí)點(diǎn)的靜止影像特征，還有豐富的縱向信息為何不充分利用呢？比如最基本的既往片需要認(rèn)真比較等。第二十頁(yè)，共71頁(yè)。21五、診斷與鑒別診斷的動(dòng)態(tài)思維診斷（三定、或四定）：定位、定性、定量（定期），診斷多數(shù)是用推理法。定位：特異性高。另外了解病變的起源對(duì)定性常有幫助，如宮頸癌好發(fā)于轉(zhuǎn)化區(qū)等。病變的生長(zhǎng)方式對(duì)定性也很有幫助。定量：即是病變向周?chē)l(fā)展的結(jié)果，從中體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。診斷要遵循“結(jié)論大于現(xiàn)象”原則。華山醫(yī)院診斷的四項(xiàng)基本原則：即“常見(jiàn)典型、常見(jiàn)不典型、少見(jiàn)典型和少見(jiàn)不典型”。每份片子背后都是一個(gè)鮮活的人和一個(gè)家庭。第二十一頁(yè)，共71頁(yè)。22鑒別診斷：1、鑒別診斷相當(dāng)于排除法。2、首先要知道有哪些病——站得高，看得遠(yuǎn)——一切在你掌握之中，猶如再會(huì)變，也逃不出“如來(lái)佛”的掌心。2、定性（病因診斷或鑒別）：“Victim”協(xié)助記憶法VascularInfection(+Inflammation+Immunity)CongenitalTumorInjuryMetabolism

3、一般以最有特異性的征象作為鑒別診斷的線(xiàn)索。第二十二頁(yè)，共71頁(yè)。㈠、卵巢囊腫與附件非腫瘤性囊性病變：①功能性；②單純性；③病理性：a巧克力囊腫、b膿腫、c積水、d包裹性囊腫；④卵巢冠囊腫等。

㈡、卵巢腫瘤：①上皮性腫瘤（表面上皮-間質(zhì)腫瘤）、②生殖細(xì)胞腫瘤、③性索-間質(zhì)性腫瘤、④轉(zhuǎn)移瘤等

㈢、婦科急腹癥：①破裂、②蒂扭轉(zhuǎn)、③宮外孕、④膿腫等。

㈣、子宮腫瘤：①子宮肌層腫瘤、②宮體和宮頸內(nèi)膜腫瘤、③滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、④其它。1.各類(lèi)至少掌握4種?。?4或444第二十三頁(yè)，共71頁(yè)。㈠、卵巢囊腫與附件非腫瘤性囊性病變功能性卵巢囊腫包括卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫。單純性卵巢囊腫。非腫瘤性囊性病變:主要①子宮內(nèi)膜異位囊腫。②膿腫。③積水。④少見(jiàn)的如包裹性囊腫、陳舊性宮外孕等卵巢冠囊腫（瘤樣病變）：來(lái)源于副卵巢第二十四頁(yè)，共71頁(yè)。㈡、卵巢腫瘤按細(xì)胞起源分類(lèi)表面上皮-間質(zhì)腫瘤（舊稱(chēng)上皮性腫瘤） ①囊腺腫瘤：漿液性囊腺瘤/癌 粘液性囊腺瘤/癌

②宮內(nèi)膜樣腫瘤/透明細(xì)胞腫瘤 ③Brenner腫瘤（卵巢纖維上皮瘤）④腺纖維瘤/囊性腺纖維瘤生殖細(xì)胞腫瘤 ①成熟畸胎瘤/非成熟畸胎瘤②無(wú)性細(xì)胞瘤

③內(nèi)胚竇瘤 ④卵巢甲狀腺腫、絨毛膜癌、類(lèi)癌等性索-間質(zhì)腫瘤 ①纖維卵泡膜瘤 ②顆粒細(xì)胞瘤 ③硬化性間質(zhì)瘤 ④Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤

轉(zhuǎn)移性腫瘤：來(lái)源于胃腸道、胰腺、對(duì)側(cè)卵巢、乳腺其它腫瘤：如非特殊間質(zhì)來(lái)源腫瘤（肉瘤、淋巴瘤等）第二十五頁(yè)，共71頁(yè)。卵巢腫瘤具有相對(duì)特異性征象作為鑒別診斷線(xiàn)索1、卵巢腫瘤伴有子宮內(nèi)膜增生或癌（提示雌激素水平升高）卵巢顆粒細(xì)胞瘤，卵巢宮內(nèi)膜樣癌，偶爾見(jiàn)于卵泡膜瘤/纖維卵泡膜瘤惡性比良性更多見(jiàn)。第二十六頁(yè)，共71頁(yè)。卵巢顆粒細(xì)胞瘤：65歲，生殖器出血及雌二醇升高，子宮輕度增大（結(jié)合年齡?。?，子宮內(nèi)膜增厚并明顯強(qiáng)化，漿膜下肌瘤卵巢腫瘤伴有子宮內(nèi)膜增生，提示雌激素水平升高，惡性多于良性，主要有顆粒細(xì)胞瘤、宮內(nèi)膜樣癌，前者常呈囊實(shí)性。第二十七頁(yè)，共71頁(yè)。卵巢顆粒細(xì)胞瘤：可有變性，類(lèi)似平滑肌瘤，伴有子宮內(nèi)膜增厚，是鑒別要點(diǎn)。另外，供血?jiǎng)用}有特異性。第二十八頁(yè)，共71頁(yè)。2、實(shí)質(zhì)性腫瘤在T2W含有低信號(hào)：纖維成份纖維上皮瘤（Brenner瘤），纖維瘤，偶爾見(jiàn)于腺纖維瘤、纖維卵泡膜瘤。3、雖然非常少見(jiàn)，卵巢宮內(nèi)膜樣癌是繼透明細(xì)胞癌后起源于子宮內(nèi)膜異位的最常見(jiàn)的惡性腫瘤卵巢腫瘤具有相對(duì)特異性征象作為鑒別診斷線(xiàn)索第二十九頁(yè)，共71頁(yè)。4、惡性生殖細(xì)胞瘤含無(wú)性細(xì)胞瘤和內(nèi)胚竇瘤等，前者含纖維血管間隔，5%HCG升高，放療敏感；后者呈大的以實(shí)質(zhì)為主腫塊，發(fā)生于年輕女性，20～30歲，AFP增高。5、有顯著強(qiáng)化的卵巢腫瘤不多見(jiàn)，有硬化性間質(zhì)瘤，Sertoli－Leydig腫瘤，卵巢甲狀腺腫（CT）。6、含有鈣化的腫瘤有表面上皮-間質(zhì)腫瘤（漿液性更常見(jiàn)，Brenner腫瘤）；成熟和不成熟畸胎瘤；纖維卵泡膜瘤卵巢腫瘤具有相對(duì)特異性征象作為鑒別診斷線(xiàn)索第三十頁(yè)，共71頁(yè)。7、性索-間質(zhì)腫瘤它是一個(gè)內(nèi)分泌的腫瘤，它可以分泌雌激素。雌激素作用于靶器官（子宮內(nèi)膜或乳腺）。高雌激素水平產(chǎn)生子宮內(nèi)膜增生、息肉、癌，子宮增大、內(nèi)膜增厚、出血。所以一旦懷疑性索間質(zhì)腫瘤，一定要注意這兩個(gè)靶器官是否有病變，如有病變那就更支持它是性索間質(zhì)腫瘤。Sertoli－Leydig腫瘤30％有激素活性，引起男性化。8、囊實(shí)性的鑒別診斷中：除表面上皮-間質(zhì)腫瘤（還含囊性腺纖維瘤）、生殖細(xì)胞腫瘤（畸胎瘤、卵黃囊瘤）外，還要想到卵巢的顆粒細(xì)胞瘤（無(wú)乳頭狀壁結(jié)節(jié)、可有子宮內(nèi)膜病變）、囊變的一些卵泡膜細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移瘤。卵巢腫瘤具有相對(duì)特異性征象作為鑒別診斷線(xiàn)索第三十一頁(yè)，共71頁(yè)。9、生姜狀：多結(jié)節(jié)的這種融合的改變：見(jiàn)于子宮肌瘤、性索間質(zhì)腫瘤（卵泡膜瘤）10、雙側(cè)性腫瘤考慮轉(zhuǎn)移性和漿液性表面上皮-間質(zhì)腫瘤11、卵巢腫瘤不能歸入一種組織類(lèi)型，需考慮Collision腫瘤卵巢腫瘤具有相對(duì)特異性征象作為鑒別診斷線(xiàn)索第三十二頁(yè)，共71頁(yè)。㈢、婦科急腹癥鑒別診斷卵巢系膜或腫物蒂扭轉(zhuǎn)腫物破裂包括①卵巢腫瘤破裂、②巧克力囊腫破裂、③卵巢黃體破裂、④宮外孕破裂。宮外孕膿腫等第三十三頁(yè)，共71頁(yè)。㈣、子宮腫瘤子宮肌層腫瘤：平滑肌瘤、肉瘤變宮體和宮頸內(nèi)膜腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：葡萄胎、絨癌其它如淋巴瘤等。第三十四頁(yè)，共71頁(yè)。子宮平滑肌瘤——生姜狀生姜狀：多結(jié)節(jié)的這種融合的改變：見(jiàn)于平滑肌瘤、性索間質(zhì)腫瘤第三十五頁(yè)，共71頁(yè)。卵泡膜細(xì)胞瘤伴子宮內(nèi)膜增生生姜狀第三十六頁(yè)，共71頁(yè)。37六、治療的動(dòng)態(tài)思維臨床想要的信息就是我們追求的目標(biāo)：知道治療才懂得需提供哪些診斷信息，信息爆炸時(shí)代，才懂得抓住重點(diǎn)、提高效率。從影像的角度去指導(dǎo)臨床診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防和法醫(yī)鑒定，模擬手術(shù)等。所以，影像醫(yī)師是“醫(yī)生的醫(yī)生”對(duì)因治療：找病因，可用Victim法等。對(duì)癥治療：提供相關(guān)影像證據(jù)。觀(guān)察治療效果、試驗(yàn)性治療，修正診斷等動(dòng)態(tài)過(guò)程。“治病”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸稳恕?，學(xué)會(huì)與人溝通。第三十七頁(yè)，共71頁(yè)。七、隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)本身即是最經(jīng)典的動(dòng)態(tài)觀(guān)察過(guò)程，是提高業(yè)務(wù)水平的最佳方式。隨訪(fǎng)起著每個(gè)人思維系統(tǒng)的“糾錯(cuò)”功能。創(chuàng)新和不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，這是一種積極進(jìn)取的動(dòng)態(tài)理念。醫(yī)患或同事溝通：以“病”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴叭恕睘橹行?，雙方都是“鮮活的動(dòng)態(tài)人”。現(xiàn)在的病人觀(guān)念變了，我們的溝通、服務(wù)和思維也要跟著變。業(yè)務(wù)上以“邏輯思維為主”，溝通則應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皞惱硭季S為主”。第三十八頁(yè)，共71頁(yè)。動(dòng)靜結(jié)合學(xué)診斷要點(diǎn)第三十九頁(yè)，共71頁(yè)。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥臨床：激素依賴(lài)性疾病。漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)及慢性下腹疼痛、性交痛、不孕等部位：常多部位、多發(fā)、可伴子宮腺肌癥。影像：“衛(wèi)星囊”有特異性。單或多囊，常多囊，張力不等、張力多低于囊腺瘤；邊緣多不整（至少部分邊緣不整或模糊）、可有粘連；囊壁稍厚、中等度強(qiáng)化；囊壁多無(wú)壁結(jié)節(jié)，罕有良性壁結(jié)節(jié)；囊內(nèi)CT密度可不均勻或較高密度，可見(jiàn)分層征，無(wú)強(qiáng)化，MR不同時(shí)期出血信號(hào)如T2黑點(diǎn)征、T2陰影征動(dòng)態(tài)：如觀(guān)察張力、囊與囊之間的關(guān)系，后者表現(xiàn)為囊腫破裂或滲出形成衛(wèi)星囊的動(dòng)態(tài)過(guò)程。診斷與鑒別：絕大多數(shù)很容易診斷。鑒別：卵巢囊腫、功能性囊腫、病理性囊腫（其他如膿腫、積水、盆腔包裹積液）、囊腺瘤等。治療及隨訪(fǎng)：卵巢囊腫絕經(jīng)前與絕經(jīng)后診療方案不同。

第四十頁(yè)，共71頁(yè)。典型子宮內(nèi)膜異位囊腫第四十一頁(yè)，共71頁(yè)。第四十二頁(yè)，共71頁(yè)。另一例余某，女，28歲，MR09555第四十三頁(yè)，共71頁(yè)。“T2黑點(diǎn)征”與“T2陰影征”“T2黑點(diǎn)征”與“T2陰影征”的敏感性為36%、93%，特異性為93%、45%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48%、81%，陰性預(yù)測(cè)值為48%、81%。T2陰影征敏感性高，而特異性低。T2黑點(diǎn)征在診斷子宮內(nèi)膜異位癥有較高的特異性，其病理基礎(chǔ)可能是濃縮的血塊。T2黑點(diǎn)征的出現(xiàn)有助于鑒別子宮內(nèi)膜異位癥與出血性囊腫。個(gè)人認(rèn)為：T2陰影征即出血信號(hào)的演變規(guī)律與月經(jīng)周期時(shí)間點(diǎn)的關(guān)系具有特異性，常被人忽視！第四十四頁(yè)，共71頁(yè)。33歲，病理證實(shí)雙側(cè)巧克力囊腫，可見(jiàn)T2黑點(diǎn)征（提示反復(fù)出血后濃縮血塊鐵質(zhì)沉著）。第四十五頁(yè)，共71頁(yè)。40歲，病理證實(shí)左側(cè)出血性黃體囊腫（一次出血），另可見(jiàn)腹膜包裹囊腫。第四十六頁(yè)，共71頁(yè)。例一：MR號(hào)10225，胡某，40歲，體檢例二：CT號(hào)98297，鄔某，38歲，體檢例三：MR號(hào)09976，林某，18歲，體檢例四：CT號(hào)，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)腹腔腫物半年動(dòng)靜結(jié)合診斷舉例第四十七頁(yè)，共71頁(yè)。例一：MR號(hào)10225，胡某，40歲，體檢第四十八頁(yè)，共71頁(yè)。第四十