口腔頜面外科教材課件 第二章口腔頜面部臨床檢查

口腔頜面外科臨床檢查福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科施斌第一節(jié).一般檢查?包括口腔檢查，頜面部檢查，頸部檢查，顳下頜關(guān)節(jié)檢查和唾液腺檢查。一.口腔檢查㈠.口腔前庭檢查：

查唇、頰、牙齦粘膜、唇頰溝和唇頰系帶?？搭伾?、質(zhì)地、瘺管、潰瘍、組織壞死和新生物。還要注意腮腺導(dǎo)管口有無紅腫和溢膿。㈡.牙及咬合檢查：

牙體、牙周、根尖情況。有無齲壞、缺損、疼痛及松動。多個牙松動:頜骨骨髓炎或腫瘤。 咬合關(guān)系錯亂:骨折、頜骨畸形、頜骨腫瘤及顳下頜關(guān)節(jié)病。張口受限:腫瘤或炎癥累及咀嚼肌或顳下頜關(guān)節(jié)、顴弓骨折、瘢痕攣縮。張口度指張口時上下中切牙切緣距離。正常約3.7cm，相當(dāng)自身示、中、無名三指合攏時三指末節(jié)的寬度。輕度張口受限：2-2.5cm，2橫指。中度張口受限：l-2cm,1橫指。重度張口受限：1cm以內(nèi),不到1橫指。完全性張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。張口度，張口受限㈢.固有口腔和口咽檢查：重點(diǎn)是對腭、舌、口底和口咽進(jìn)行檢查。1.腭：粘膜有無充血、腫脹、潰瘍、組織壞死以及有無畸形缺損。腫塊的大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地、動度。軟腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的運(yùn)動情況。腭咽閉合不全所引起的癥狀，重鼻音或腭裂語音。鼻中隔腭部裂隙2.舌：

舌體、舌根、舌背及舌腹的粘膜，舌苔、舌形及舌體大小、舌運(yùn)動情況以及舌系帶附著位置。

雙指雙合診法檢查舌肌內(nèi)的病損的范圍、質(zhì)地、動度、觸痛或浸潤。具體方法是以一手的拇、示二指分別置于病變部位全厚度的兩側(cè)進(jìn)行捫診。舌癌舌系帶3.口底：

口底粘膜、下頜下腺導(dǎo)管及其開口的情況。雙手口內(nèi)外聯(lián)合雙合診檢查口底深在病損，判斷病損的位置、范圍、大小、形狀、質(zhì)地、動度等情況。4.口咽：

包括咽后壁、咽側(cè)壁、扁桃體、軟腭、及舌根部。借助壓舌板、口鏡、間接或直接喉鏡望診。二.頜面部檢查㈠.表情與意識神態(tài)檢查：

口腔頜面外科疾病的表征及全身疾病的反映。合并顱腦損傷的頜面部損傷傷員，應(yīng)注意意識、神態(tài)或瞳孔等方面的變化。面神經(jīng)麻痹的病員則主要表現(xiàn)為顏面表情異常。㈡.顏面部外形與色澤檢查：

外形對稱性及協(xié)調(diào)性，顏面皮膚的色澤、皺紋、彈性，神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、等均可有皮膚色素的改變。而頜面部畸形的病人則存在面型的比例失調(diào)或不對稱。㈢.面部組織和器官檢查：

雙指雙合診法檢查唇頰部病變，了解病變的范圍和性質(zhì)。對頜骨組織主要是采用捫診，了解骨組織輪廓、大小、對稱性、膨隆或缺損、乒乓球樣感或波動感、壓痛、骨擦音或異常動度等。1.眼：

瞳孔的改變，如瞳孔大小、對光反射等。瞳孔的變化是顱腦損傷的一個重要體征。頜面部腫瘤可引起眼球突出、運(yùn)動障礙、視力下降以及復(fù)視?；蔚幕颊咭獧z查眼瞼的動度、瞼裂的大小等。2.鼻：

頜面部傷員要注意有無腦脊液鼻漏，這是前顱底骨折的臨床體征之一。上頜竇癌病員可出現(xiàn)患側(cè)鼻阻塞或鼻腔血性分泌物。對畸形的患者應(yīng)特別注意缺損的部位（鼻翼、鼻尖或其他）及缺損的大小。3.耳：

頜面部傷員如有外耳道流血或滲液提示中顱底骨折而致腦脊液耳漏?；蝼镣还钦垡鸬耐舛榔屏?。炎癥、腫瘤、腭裂等，應(yīng)檢查聽力和耳部的情況。㈣.顏面病變部位和性質(zhì)檢查：1.病變所在的部位及范圍：

主要查清病變的解剖區(qū)域，波及范圍及組織層次（如皮膚、皮下、肌或骨組織）等。2.病變的大?。簯?yīng)用尺度（cm或mm）表達(dá)病變的面積或體積?；蛴脤?shí)物的大小來比擬。3.病變的性質(zhì)：壓痛，軟硬度，溫度，粘連，浸潤，動度，邊界，表面，質(zhì)地。膿腫-波動感，動脈瘤-搏動感。海綿狀血管瘤-可壓縮性，體位移動試驗(yàn)陽性，囊腫-乒乓球樣感。

瘺管、竇道，可用探針進(jìn)行探診；也可注入染色劑或造影檢查，了解走向和深度。㈤.語音及聽診檢查：腭裂患者-鼻音，臨床上稱“腭裂語音”；舌根部腫塊-“含橄欖語音”。蔓狀血管瘤-吹風(fēng)樣雜音； 頸動脈體瘤-血管性雜音；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病-關(guān)節(jié)彈響。三.頸部檢查包括頸部病變和頸部淋巴結(jié)檢查。㈠.一般檢查：

外形、色澤、輪廓、活動度是否異常，有無腫脹、畸形、斜頸、潰瘍及瘺管。腫塊區(qū)別炎癥還是腫瘤，與頸部重要神經(jīng)、血管的關(guān)系。對于頸前正中的腫塊或瘺管作吞咽動作檢查，以觀察是否隨吞咽動作上下移動。對于瘺管，通過探診了解走行方向和深淺層次。㈡.淋巴結(jié)檢查：對頜面部炎癥與腫瘤的診斷具有重要意義。淋巴結(jié)有過濾與攔截淋巴液中的微生物、顆粒物質(zhì)與細(xì)胞(腫瘤細(xì)胞)的功能，還有消除毒素的作用，它是防御炎癥的侵襲和阻止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的重要屏障，起著衛(wèi)士的角色。注意淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、壓痛或波動感及粘連等情況；與健側(cè)對比。

一般順序?yàn)椋赫聿?、耳后、耳前、腮、頰、下頜下淋巴結(jié)及頦下；順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角直至鎖骨上窩。

豐富的淋巴組織對感染的擴(kuò)展和腫瘤的轉(zhuǎn)移有重要的臨床意義，淋巴結(jié)有過濾與攔截淋巴液中的微生物、顆粒物質(zhì)與細(xì)胞(腫瘤細(xì)胞)的功能，還有消除毒素的作用，它是防御炎癥的侵襲和阻止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的重要屏障，起著衛(wèi)士的角色。四.顳下頜關(guān)節(jié)檢查包括關(guān)節(jié)動度、咀嚼肌、下頜運(yùn)動及咬合關(guān)系等四項(xiàng)檢查。㈠.關(guān)節(jié)動度檢查：

包括耳屏前捫診法及外耳道指診法，做張閉口和左右運(yùn)動，了解髁突的動度，彈響和摩擦感，做雙側(cè)對比，協(xié)助顳下頜關(guān)節(jié)病的診斷。㈡.咀嚼肌檢查：通過按壓咀嚼肌的解剖部位，檢查顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力，觸壓其有否疼痛，觀察其兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)。㈢.下頜運(yùn)動檢查通過下頜的開閉、前伸和側(cè)頜運(yùn)動，來檢查顳下頜關(guān)節(jié)的功能是否正常。重點(diǎn)：①疼痛、彈響或雜音，疼痛的部位、彈響發(fā)生時間、性質(zhì)、次數(shù)和響度；②兩側(cè)動度是否一致，有無偏斜；③開口度和開口型④關(guān)節(jié)絞鎖。㈣.合關(guān)系檢查：

檢查咬合關(guān)系是否正常，有無咬合錯亂；覆合覆蓋情況、合曲線、補(bǔ)償曲線、合磨耗情況及程度。此外，還應(yīng)檢查牙的情況，注意有無齲病、牙周病、牙缺失和牙傾斜等。五.唾液腺檢查㈠.一般檢查：

兩側(cè)對比，兩側(cè)均有病變者，應(yīng)與正常解剖形態(tài)、大小相比較。應(yīng)注意導(dǎo)管口及其分泌物的情況；可采用按摩、推壓腺體的方法觀察分泌物的顏色、數(shù)量和性質(zhì)，必要時應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。腮腺和下頜下腺及其導(dǎo)管采用捫診檢查。腮腺的捫診一般以示、中、無名指三指平觸為宜。下頜下腺及舌下腺的捫診采用雙手口內(nèi)外聯(lián)合雙合診法檢查。導(dǎo)管應(yīng)注意有無結(jié)石，粗細(xì)和質(zhì)地。對狹窄的唾液腺導(dǎo)管選擇鈍、細(xì)的探針行探診。應(yīng)在排除結(jié)石存在的可能時方可進(jìn)行，以避免將結(jié)石推向深部。㈡.分泌功能檢查：明確阻塞性或萎縮性分泌抑制，局部性或全身性分泌抑制。1.定性檢查：給維生素C口含后根據(jù)腺體本身變化和分泌情況，判斷腺體的分泌功能和導(dǎo)管的通暢程度。2．定量檢查：

是根據(jù)在相同程度刺激的條件下，腮腺和下頜下腺的唾液分泌多少來協(xié)助某些唾液腺疾病的診斷。分為流量定量檢查和成分定量檢查。急性口炎和重金屬中毒等唾液腺分泌增加；唾液腺結(jié)石、淋巴上皮病等可存在唾液流量的減少。唾液中含有電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、尿酸、尿素、酶和免疫球蛋白等。有一定的正常值。第二節(jié).輔助檢查一.化驗(yàn)檢查

化驗(yàn)檢查主要包括臨床檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)菌及血清學(xué)檢驗(yàn)等。臨床檢驗(yàn)和生化檢驗(yàn)在手術(shù)病人的術(shù)前評價上有重要意義。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確判定炎癥病人的病原體，并對藥物選擇起指導(dǎo)作用。免疫學(xué)檢查有助于免疫性疾病的診斷，對腫瘤患者的預(yù)后有評價作用。二.穿刺檢查

多用于囊性腫塊，通過穿刺抽吸腫塊的內(nèi)容物，了解內(nèi)容物的顏色、透明度、粘稠度等性質(zhì)以協(xié)助診斷。優(yōu)點(diǎn)是簡便、易行、直觀。如血管瘤必有血液抽出，囊腫常有囊液被抽出，膿腫則可抽出膿液。必要時還可將抽出物送病理或涂片檢查，以便進(jìn)一步確定其性質(zhì)。嚴(yán)格無菌

針頭的選擇：對可疑膿腫的炎性腫塊穿刺時多選用8號或9號粗針頭，以防膿液粘稠堵住針頭；可疑血管瘤一般選用7號針頭；而腫塊的細(xì)胞學(xué)檢查則常用外徑僅0.6mm的細(xì)針（細(xì)針吸取活檢）。

穿刺點(diǎn)的選擇：避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)。頸動脈體瘤或動脈瘤，禁忌穿刺；結(jié)核性病變或惡性腫瘤，要選擇正確進(jìn)針部位，避免造成竇道或腫瘤細(xì)胞種植。三.活組織檢查

指從病變部取一小塊組織制成切片，通過適當(dāng)染色后在顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)，腫瘤的類型及分化程度的檢查方法。這是目前比較準(zhǔn)確可靠的，也是結(jié)論性的診斷方法。原則上爭取診斷和治療一期完成。㈠.常用的活組織檢查方法1.切取或鉗取活組織檢查：

適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤。不用麻醉或局部阻滯麻醉，不用浸潤麻醉。在腫瘤邊緣與正常組織交界處切取0.5-1cm的楔狀組織，不要在壞死部位（鉗）取，放入10％甲醛溶液中固定。局部壓迫止血，不必嚴(yán)密縫合。黏膜病變標(biāo)本不應(yīng)小于0.2-0.6cm。舌根及口咽部腫瘤，可用組織鉗鉗取。

血管瘤性腫瘤或血管畸形、惡性黑色素瘤，不作切取或鉗取活檢，以免出血或促使迅速轉(zhuǎn)移。盡量減少機(jī)械損傷，不用染料類消毒劑，以免腫瘤細(xì)胞變形及染色而影響診斷。電刀也不應(yīng)采用。2.切除活組織檢查：

適用于面積小或上皮完整、位于深部的小腫瘤以及淋巴結(jié)的檢查。疑為惡性黑色素瘤的早期損害，亦可行切除活檢。應(yīng)包括病變周圍較寬的正常組織。優(yōu)點(diǎn)是不打開腫瘤，不會造成腫瘤的種植或轉(zhuǎn)移；整塊瘤體送病檢，診斷信息量更高。3.冰凍活組織檢查：

是一種迅速確定診斷的方法，對臨床不易確診而懷疑有惡性變的腫瘤，在手術(shù)中迅速協(xié)助確定腫瘤性質(zhì)，從而決定切除的范圍。如唾液腺腫瘤。其次在術(shù)中協(xié)助判定手術(shù)切緣是否足夠。缺點(diǎn)是：由于切片厚，對腫瘤的性質(zhì)及類型有時不易完全確定。目前，冰凍活檢的確診率達(dá)95％以上。注意：冰凍活檢需要新鮮組織標(biāo)本，不要將標(biāo)本放入固定液中。四.涂片檢查取膿液或潰瘍、創(chuàng)面分泌物進(jìn)行涂片檢查，可觀察確定分泌物的性質(zhì)和感染菌種，必要時可作細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。五.超聲檢查

是雷達(dá)技術(shù)與聲學(xué)原理結(jié)合的一種檢查方法。由于身體各種組織密度和特性不同，正常和病理組織的聲阻抗就有一定差異，超聲在人體內(nèi)傳播的時候可產(chǎn)生不同的回波波形、曲線和圖像。據(jù)此可確定病變的大小、深淺和性質(zhì)。超聲檢查具有無痛、無創(chuàng)、軟組織分辨力高、成像速度快、可觀察運(yùn)動的臟器等特點(diǎn)，且操作簡便。在口腔頜面部多用于唾液腺、下頜下及頸部腫塊的檢查。主要適用于：①確定有無占位性病變。②確定囊性或?qū)嵭阅[物。③為評估腫瘤性質(zhì)提供信息。④確定深部腫物和鄰近重要血管的關(guān)系。⑤皮瓣轉(zhuǎn)移血管供定位上有較廣泛的應(yīng)用。六.X線檢查

人體各種組織器官的密度、厚度不同，經(jīng)X線照射時，其吸收及透過X線量不一致，在照片上就形成黑白的密度對比；在病理變化時，其密度則發(fā)生改變，從而可以明確病變的部位、大小和性質(zhì)。X線檢查主要包括X線平片檢查、X線體層攝影和X線造影檢查。X線平片檢查：

主要是通過不同的體位和投照方法來觀察牙及支持組織、上頜骨、下頜骨、其他面骨、顱底及有關(guān)間隙有否改變，以協(xié)助診斷。X線體層攝影：亦稱斷層攝影，主要優(yōu)點(diǎn)是能消除X線平片檢查中的重疊影像。X線造影檢查：

主要用于診斷口腔頜面部的軟組織病變，將吸收X線的造影劑注入組織中，進(jìn)行攝片檢查，以了解病變的性質(zhì)、部位、大小及方向。它包括唾液腺造影、血管瘤瘤腔造影和竇腔、竇道、瘺管造影等。囊腫陰影區(qū)七.電子計(jì)算機(jī)X線斷攝影

CT具有良好的密度分辨率和空間分辨率，以及損傷小，能顯示準(zhǔn)確的立體概念等優(yōu)越性?？梢燥@示組織間0.1﹪-0.5﹪的x線吸收值差異。對頜面部腫瘤，特別是面深部腫瘤的早期診斷，及其與周圍重要組織的關(guān)系，能提供較準(zhǔn)確的信息，對指導(dǎo)手術(shù)有重要意義。此外，在炎癥、損傷、唾液腺及顳下頜關(guān)節(jié)等諸疾病中也廣為應(yīng)用。目前對口腔頜面部深在部位的病變，CT檢查已廣泛使用。骨折線強(qiáng)直區(qū)八.磁共振成像檢查磁共振成像（MRI）屬于生物磁自旋成像技術(shù)，是利用收集磁共振現(xiàn)象所產(chǎn)生的信號而重建圖像的成像技術(shù)。是一種非創(chuàng)傷性檢查方法，特點(diǎn)是無放射損害，解剖結(jié)構(gòu)逼真，病變同解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系明顯，能使血管顯影，且具有三維圖像，利于病變定位。其軟組織的對比度更優(yōu)于CT。主要用于腫瘤及顳下頜關(guān)節(jié)疾患的檢查與診斷，尤其在診斷頜面部腫瘤方面，具有廣泛適應(yīng)證。病變區(qū)九.數(shù)字減影血管造影檢查

是利用電子計(jì)算機(jī)處理，消除骨骼和軟組織影像新的血管造影成像技術(shù)。具有診斷敏感性高，所用造影劑濃度低、劑量小，及可觀察血流動態(tài)圖像等優(yōu)點(diǎn)。對了解頜面部腫瘤的供養(yǎng)和回流血管及其與周圍大血管的關(guān)系有重要價值。多用于頜面頸部血管、動靜脈瘺及血運(yùn)豐富的良惡性腫瘤的檢查、診斷和治療。缺點(diǎn)是不能顯示腫瘤與其周圍組織的關(guān)系，需與其他檢查配合使用。十.放射性核素檢查

利用不同組織