一出血高?；颊逤RRT抗凝診治的病例

一出血高?；颊逤RRT抗凝診治的病例第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三這是一個重癥患者的消化道大出血病例。。。希望能帶給大家不平常的思考。。。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三病歷簡介患者，楊ＸＸ，男性，52歲。主訴：“反復(fù)胸悶半年余，再發(fā)半天”于2014.8.15入院?，F(xiàn)病史：患者半年前因出現(xiàn)胸悶、氣促不適，于外院就診，診斷“急性冠脈綜合征”，行冠脈造影+左主干支架植入術(shù)，術(shù)后予抗血小板、調(diào)脂等治療。半天前患者再次出現(xiàn)胸悶，急診擬“急性冠脈綜合征”收住入院。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三既往史：既往有“慢性腎功能不全，尿毒癥，腎性高血壓”病史8年余，3年前始進行維持性透析治療，每周透析2-3次。體格檢查：T36.9℃，P81次／分，R16次／分，Bp148／104mmHg。神志清，雙肺呼吸音清晰。HR81次/分，律齊，心音強度中等，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。一般情況:第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血常規(guī)生化凝血其它化驗白蛋白31g/LCcr328umol/LBUN26.8mmol/LEKG:廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變肌鈣蛋白：3.52ng/ml腹部超聲無異常WBC15.58*109/LNEUT%71.9%HGB139g/LPLT169*109/LPT11.7s，APTT35.6s，F(xiàn)IB2.02g/L急診化驗指標第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征冠狀動脈支架植入后心功能Ⅲ級2.尿毒癥

腎性高血壓入院診斷：第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三診療經(jīng)過：入院后冠脈造影示三支病變及支架內(nèi)再狹窄，8.29全麻非體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清創(chuàng)引流。

期間間斷行普通血透治療，10.1出現(xiàn)內(nèi)瘺血流不足，血透治療半小時后被迫下機；10.2再次血透，上機后10分鐘突發(fā)意識不清，嘔出咖啡樣液體約50ml，解柏油便約150ml，緊急下機30秒后神志轉(zhuǎn)清，下機后測BP94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，為進一步搶救轉(zhuǎn)入ICU。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三入ICU后體格檢查：T36.8℃，P118次／分，R18次／分，Bp78／46mmHg。神志清，精神軟，重度貧血貌。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。HR118次/分，律齊，心音強度中等，腹部平坦，無壓痛、反跳痛。雙下肢可見浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（－）。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血常規(guī)生化凝血其它化驗白蛋白21g/LCcr925.8umol/LBUN42.8mmol/LEKG:未見ST-T動態(tài)改變肌鈣蛋白：0.42ng/ml血氣：PH7.31,PaCO237mmHg，鉀3.7mmol/LWBC16.28*109/LNEUT%83.9%HGB47g/LPLT126*109/LPT28.7s，APTT68.6s，F(xiàn)IB1.22g/L入ICU化驗指標第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三ICU入科診斷：1.應(yīng)激性潰瘍合并上消化道大出血

失血性貧血

失血性休克2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征冠狀動脈支架植入后心功能Ⅲ級3.尿毒癥

腎性高血壓第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三入科情況:神志清，反應(yīng)淡漠，BP78/46mmHg,SpO298％，心率128次／分，貧血貌，四肢發(fā)紺發(fā)冷，Hb47g/l。充分擴容及輸血治療已出現(xiàn)循環(huán)障礙，屬上消道化道大出血危重狀態(tài)?；颊呱舷莱鲅委熯^程：一、抗休克治療第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三建立周圍及中心兩條靜脈通道，快速補充晶體液(4h2000ml)+人血白蛋白針(10g*3瓶)貧血；Ｈb37g／Ｌ凝血障礙：PT28.5S立即輸注紅細胞４Ｕ補充鈣劑糾正低血鈣輸注新鮮冰凍血漿500ml升壓藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素靜脈維持ＳＢＰ＜９０mmHg補液治療：第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三二、對癥止血治療PPI抑酸劑生長抑素留置胃管，局部凝血酶粉灌注﹢﹢第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三急性冠脈綜合征再發(fā)？單純心肌灌注不足？EKG:竇速,ST段部分較前壓低血肌鈣蛋白：0.32ng/ml監(jiān)測：多次復(fù)查EKG無動態(tài)改變，血肌鈣蛋白未見進行性升高。治療：硝酸甘油擴冠，加大吸氧流量，輸注紅細胞懸液至Hb90g/dl左右。。結(jié)果：患者心悸胸悶好轉(zhuǎn)，胃液PH>6情況下，但始終OB++，必須依賴輸血才能維持血球壓積。治療2h后，病人心悸胸悶進行性加重

疑問：ACS再發(fā)？第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三三、上血的病因治療停用抗凝及抗血小板藥物急診胃鏡治療?CRRT治療改善高氮質(zhì)血癥?﹢﹢第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果消化內(nèi)科急會診后，意見：患者病情危重，心功能極差，暫不宜行胃鏡治療，如藥物止血效果欠佳，可考慮DSA下止血治療?；颊叻磸?fù)上血難愈，急診胃鏡對疾病診療能起到重要作用。疑問：患者心腎功能不全，急診胃鏡是否可行？第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三治療24小時后，BP102/56mmHg（去甲：0.14μg/kg.min），心率86次/分，Hb89g/l，精神可，靜息下有氣促，無尿。治療6小時后，BP96/55mmHg（去甲：0.67μg/kg.min），心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、無尿。治療12小時后，BP108/64mmHg（去甲：0.34μg/kg.min），心率86次/分，Hb67g/l，精神可，活動后稍感胸悶，無尿。經(jīng)積極液體復(fù)蘇后，患者循環(huán)障礙好轉(zhuǎn)，但持續(xù)的無尿加重了容量負荷第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三

CRRT治療的評估：

必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8μmol/L，前期大量補液后，仍持續(xù)無尿狀態(tài)，氣促有加重趨勢，已出現(xiàn)容量負荷過重，血氣分析提示代謝性酸中毒逐步加重。

風險性：心功能極差，同時存在著上消化道出血，血液凈化帶來的血流動力學改變及出血風險增加必須要考慮。我們的做法：入科后第二天，Hb89g/l，循環(huán)情況初步穩(wěn)定后，予行第一次CRRT治療，做法：不抗凝，采用CVVHD模式，短治療時間（6小時），凈脫水少（1000ml）。之后連續(xù)CRRT治療3天，局部抗凝，逐步延長治療時間及加大凈脫水量（凈脫水6000ml），3天后，患者全身水腫消退，尿素氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9μmol/L。疑問：采用何種CRRT治療的策略呢？第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三愈后：3天后，停用升壓藥，胃液OB轉(zhuǎn)陰，血色素穩(wěn)定，進食涼流質(zhì)后未訴任何不適。5天后，轉(zhuǎn)出ICU，繼續(xù)行普通血透治療。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三CRRT的抗凝策略第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三CRRT治療前應(yīng)考慮的問題重癥患者CRRT治療指征(適應(yīng)癥、時機)及治療模式選擇?如何選擇適當?shù)目鼓胧?CRRT治療劑量選擇與療效；如何確定血流速與治療劑量的關(guān)系；第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三良好抗凝是CRRT順利進行的有效措施影響濾器及回路凝血的主要因素臨床常用的幾種抗凝方法出血高?；颊逤RRT抗凝策略第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三影響濾器及回路凝血的主要因素血流速濾器膜材料血液凈化模式血管通路的影響第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三血流速低血流速容易導(dǎo)致血流停滯，但過高的血流速則容易導(dǎo)致湍流，兩者都會加重凝血CRRT治療中可能會發(fā)生未被發(fā)現(xiàn)的血流速下降，影響濾器及回路使用壽命。血流速從125ml/min升至250ml/min并不能減輕濾器凝血

血流速在150-200ml/min之間循環(huán)回路使用時間最長第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三濾器膜材料濾器膜材料是影響凝血的重要因素，聚丙烯晴膜濾器(AN69）的平均壽命低于聚酰胺(PA）膜濾器第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三臨床常用的幾種抗凝方法全身性抗凝方法：局部抗凝選擇：普通肝素抗凝低分子肝素局部枸櫞酸抗凝肝素/魚精蛋白局部抗凝第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結(jié)合，增強其抗凝血酶活性，同時還抑制fⅩ、fⅨ活性；活化部分凝血活酶時間(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指標；通常采用5000-20000u加入預(yù)沖液予以預(yù)沖，首劑10-20u/kg，維持劑量3-15u/kg/h；抗凝目標是使APTT延長50%以上；Heparin-InducedThrombocytopenia(HIT)、出血并發(fā)癥；第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三低分子量肝素(LMWH)抗凝LMWH是將UH中分子質(zhì)量小于7KD的分子分離而成其分子質(zhì)量小無法同時結(jié)合ATⅢ及凝血酶，而僅保留對fⅩa的作用半衰期長CRRT中應(yīng)用劑量一般為首劑量15-20IU/kg，追加量5-10IU/kg/h，控制fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可達到理想的抗凝效果且無出血風險臨床應(yīng)用存在問題1.監(jiān)測問題：抗fⅩa活性檢測臨床無法常規(guī)進行2.腎功能不全患者長時間使用存在體內(nèi)蓄積可能3.由于分子質(zhì)量較小CRRT過程中會被部分清除第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三出血高危因素患者的抗凝選擇進行性出血；48h內(nèi)大出血史；24h內(nèi)手術(shù)史；國際標準化比值(INR)＞2或部分活化凝血酶時間(APTT)＞60s或血小板計數(shù)＜

60×109/L；無抗凝策略；局部枸櫞酸抗凝；局部肝素/魚精蛋白抗凝；

第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三使用于凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細胞壓積等患者看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護士最不愿意采用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低無肝素抗凝第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三無肝素抗凝方法:CRRT開始前以肝素生理鹽水(NS3000ml＋肝素12500u)預(yù)沖并浸泡30分鐘.此肝素鹽水于引血時放出,不入體內(nèi).CRRT中在患者耐受情況下,高流量(200-250ml/min),防止凝血.每15-30分鐘用NS100-200ml沖洗透析器一次.注意調(diào)整超濾率維持出入量平衡.第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三局部肝素/魚精蛋白抗凝UH的拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為1mg魚精蛋白：100uUH。根據(jù)這一特性提出局部肝素化法，即在回路動脈端持續(xù)推注UH，而在回路靜脈端按比例推注魚精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在體外循環(huán)。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三局部肝素/魚精蛋白抗凝方法：首次劑量：2000單位，靜脈端20mg魚精蛋白追加劑量：1000單位/h，靜脈