放射性粒子治療技術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用

背景2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于公布首批允許臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》，同時(shí)頒布《放射性粒子植入治療技術(shù)管理規(guī)范（試行）》（同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)、自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因芯片診斷技術(shù)、腫瘤消融治療技術(shù)、造血干細(xì)胞治療技術(shù)、放射性粒子植入治療技術(shù)（粒子植入）等18項(xiàng)）均需通過(guò)衛(wèi)生部或省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)技術(shù)審核現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五定義放射性粒子植入治療技術(shù)：是指通過(guò)依靠立體定向系統(tǒng)（超聲、CT、MRI）將放射性粒子準(zhǔn)確植入腫瘤靶體積內(nèi)或腫瘤周圍，通過(guò)微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的射線對(duì)使腫瘤組織遭受最大限度殺傷，而正常組織不損傷或只有微小損傷，從而達(dá)到治療腫瘤的目的?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五定義放射性粒子是指鈦合金外殼將低能量的放射性同位素密封制成短桿狀固體放射源，目前常用的粒子有碘-125粒子、銥-192粒子、鈀-103粒子等，粒子的鈦合金外殼隔絕了能參與人體新陳代謝的放射性核素與人體內(nèi)環(huán)境的接觸，避免了放射源的丟失以及對(duì)環(huán)境的污染，因而能精確控制放射源的治療劑量?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五歷史1898年：居里夫人用鐳針治療舌癌。1903年：美國(guó)AlexanderGraham首先提出將放射活性源插植到腫瘤組織的方法。1950-60年代：美國(guó)開(kāi)展125I粒子治療前列腺癌的工作。1983年：Holm用直腸超聲引導(dǎo)下模板植入125I粒子治療前列腺癌，已成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。2001年：北大三院王俊杰教授完成國(guó)內(nèi)首例超聲引導(dǎo)前列腺癌放射性粒子植入治療。在我國(guó)目前廣泛應(yīng)用于全身多處惡性腫瘤?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五作用機(jī)理放射性粒子植入體內(nèi)后持續(xù)發(fā)出低能量的γ射線(即體內(nèi)伽瑪?shù)?，使腫瘤細(xì)胞的再増殖明顯減少,同時(shí)連續(xù)的低劑量照射可抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂,使腫瘤細(xì)胞聚集在G2期,致使腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)受到最大限度的殺傷,從而達(dá)到治療目的?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五碘[125I]平均能量(KeV)27.4半衰期60.1天初始劑量率(cGy/h)7.7釋放94%能量(d)240外徑(mm)0.8長(zhǎng)度(mm)4.5標(biāo)記物長(zhǎng)度(mm)3Ag適用腫瘤(倍增時(shí)間)>10天125I粒子特性125I粒子是目前最常用的放射性粒子。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五125I粒子特性現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五125I粒子特性它的放射能量低,對(duì)周圍健康組織沒(méi)有損害；照射距離短,只有1.7cm，對(duì)醫(yī)生和家屬?zèng)]有損害；它可以持續(xù)24h不間斷殺滅腫瘤細(xì)胞;粒子作用時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)200d(3個(gè)半衰期)。一般植入碘-125密封籽源活度為現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五植入器applicator現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五粒子專用植入針（18G）現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五治療計(jì)劃系統(tǒng)治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五治療計(jì)劃系統(tǒng)術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五治療計(jì)劃系統(tǒng)記錄TPS植入針及粒子位置、數(shù)量級(jí)深度TPS術(shù)中實(shí)時(shí)優(yōu)化引導(dǎo)植入粒子后DVH圖現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五治療原則適應(yīng)證經(jīng)病理診斷的惡性實(shí)體腫瘤；直徑7cm以下的實(shí)體病灶；局部進(jìn)展期腫瘤用粒子植入需結(jié)合外照射等綜合治療措施；局部進(jìn)展難以用局部治療方法控制，或有遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移晚期腫瘤，但因局部病灶引起嚴(yán)重癥狀者，為達(dá)到姑息治療目的，也可行粒子植入治療；術(shù)中肉眼或鏡下殘留；現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五治療原則適用于該治療的腫瘤類別頭、頸部腫瘤：口腔內(nèi)腫瘤、鼻咽癌、眶內(nèi)腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移癌；腦部腫瘤：腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤；胸部腫瘤：肺癌、乳腺癌；消化道腫瘤：肝癌、胰腺癌、直腸癌；泌尿系腫瘤：前列腺癌、腎癌及腎上腺腫瘤；婦科腫瘤：子宮頸癌、陰道癌；軟組織腫瘤現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五治療原則禁忌證惡液質(zhì)，一般情況差，不能耐受粒子治療者；空腔臟器慎用；淋巴引流區(qū)不做預(yù)防性植入；嚴(yán)重糖尿??；現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程術(shù)前計(jì)劃

植入前,用影像學(xué)方法(CT、MRI、彩色超聲等)或術(shù)中確定靶區(qū)，在治療計(jì)劃系統(tǒng)上制定治療前計(jì)劃，確定植入導(dǎo)針數(shù)、導(dǎo)針位置、粒子數(shù)及位置、選擇粒子種類及單個(gè)粒子活度，計(jì)算靶區(qū)總活度，預(yù)期靶區(qū)劑量，包括腫瘤及正常組織的劑量分布?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程植入方法在模板、彩色超聲和CT等引導(dǎo)下進(jìn)行粒子植入，根據(jù)術(shù)前或?qū)崟r(shí)計(jì)劃的劑量分布要求，選用均勻分布或周緣密集、中心稀疏布源方法進(jìn)行粒子植入操作。建議將粒子植入導(dǎo)針一次性插植完成（多針多排針），以減少粒子植入時(shí)靶區(qū)結(jié)構(gòu)和位置的改變，并且縮短粒子植入時(shí)間，減少術(shù)者受照劑量?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五模板現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五植入方法推薦使用筆式植入器，從靶區(qū)的后緣起始，按計(jì)劃要求的間距（一般為1-1.5cm）順序后退式植入粒子。操作流程現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程多針多排針現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程多針多排針現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程術(shù)中計(jì)劃植入粒子時(shí)，用TPS進(jìn)行劑量?jī)?yōu)化，優(yōu)化劑量要求：

正確勾畫(huà)實(shí)際腫瘤靶區(qū)；計(jì)算植入針及粒子數(shù)；計(jì)算靶區(qū)放射性總活度；調(diào)整粒子位置，糾正不均勻度，保護(hù)靶區(qū)相鄰的重要器官?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程術(shù)后驗(yàn)證和質(zhì)量評(píng)估粒子植入后，必須進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證和質(zhì)量評(píng)估，包括2項(xiàng)內(nèi)容：粒子位置和劑量重建。粒子植入術(shù)后，要盡快拍攝靶區(qū)正、側(cè)位X線片，確認(rèn)植入的粒子數(shù)目。經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)下粒子植入術(shù)后可以即刻驗(yàn)證。必須要記錄植入術(shù)與質(zhì)量評(píng)估間隔的時(shí)間。植入后30天內(nèi)行CT檢查（建議層厚：頭部3mm，胸、腹、盆部5mm）?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程術(shù)后驗(yàn)證和質(zhì)量評(píng)估依據(jù)CT檢查的影像資料，用TPS計(jì)算靶區(qū)及相鄰正常組織的劑量分布，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，必要時(shí)做補(bǔ)充治療。評(píng)估參數(shù)：

處方劑量的靶體積（V）百分比；

靶區(qū)達(dá)到處方劑量的百分?jǐn)?shù)(D)；

靶體積比（TVR），理想的TVR=1?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程術(shù)后驗(yàn)證和質(zhì)量評(píng)估評(píng)估方法

等劑量曲線：劑量-體積直方圖（DVH）；粒子植入的數(shù)量及位置；重要器官的劑量分布。評(píng)估參考指標(biāo)

靶區(qū)劑量D90>處方劑量，提示植入質(zhì)量很好。

適形指數(shù)為PD的靶體積與全部靶體積之比；

植入粒子劑量的不均勻度＜處方劑量的20%；現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五操作流程術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五技術(shù)要點(diǎn)粒子針平行排列：

間距1cm；

距離危險(xiǎn)器官1cm；粒子排列方式：

均勻排列；周邊密集，中間稀疏；根據(jù)治療計(jì)劃；粒子植入時(shí)間15-25分鐘；現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五植入方式超聲引導(dǎo)CT引導(dǎo)MRI引導(dǎo)手術(shù)中植入1、根據(jù)手術(shù)的視野直接插植植入；2、B超引導(dǎo)下植入粒子；3、當(dāng)腫瘤可以全部或大部分手術(shù)切除時(shí)，可用瘤床插植種植或“三明治”法現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五“三明治”粒子塊的制備：將粒子按治療計(jì)劃的數(shù)目和位置種植在適形明膠海綿中，再用進(jìn)口可吸收織布Dexon片包被明膠海綿，并用4號(hào)絲線將其縫合在一起以固定粒子。并且縫合在瘤床上或用兩邊組織包埋、間斷縫合現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療肝癌適應(yīng)證一般狀況：一般狀況好無(wú)其他臟器病變或無(wú)功能障礙；其他臟器有病變或功能差，無(wú)法或不能耐受手術(shù)。不愿手術(shù)；肝功能有明顯損害，不適宜行肝切除術(shù)者；無(wú)明顯脾大及脾功能亢進(jìn)（WBC低于3×109/LPLT低于50×109/L）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療肝癌適應(yīng)證局部情況：局部晚期無(wú)法手術(shù)；腫瘤直徑≤7cm；沒(méi)有侵犯大血管；術(shù)中殘留和/或瘤床切緣陽(yáng)性；TACE治療效果不佳或TACE治療后并粒子植入的序貫綜合治療者；肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的小癌灶，不適宜或患者不愿意接受再次肝切除患者現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC劑量

推薦每顆粒子活度：

推薦靶區(qū)劑量D90:120-160Gy現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC規(guī)范植入后應(yīng)攝片驗(yàn)證植入粒子的數(shù)量及位置，并行質(zhì)量驗(yàn)證，粒子分布不均勻時(shí)在“冷點(diǎn)”區(qū)補(bǔ)充粒子；粒子植入后，其場(chǎng)地必須用輻射儀進(jìn)行探測(cè)，防止粒子散失；定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及AFP，復(fù)查CT或X線現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療肝癌粒子治療HCC規(guī)范術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、凝血功能機(jī)甲胎蛋白等指標(biāo)檢查；CT及超聲引導(dǎo)下植入術(shù)前嚴(yán)格訓(xùn)練患者平靜呼吸下吸氣末屏氣；粒子、植入針、植入器術(shù)前嚴(yán)格消毒；術(shù)前依據(jù)治療計(jì)劃系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，粒子間距大約1cm，粒子植入應(yīng)距大血管1cm，防止粒子進(jìn)入血管內(nèi)并沿血管遷移現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療肝癌并發(fā)癥術(shù)穿刺點(diǎn)出血、感染疼痛、發(fā)熱氣胸、痰中帶血肝膿腫出血、膽瘺、胰瘺、腸瘺等白細(xì)胞、胸腺細(xì)胞減少及肝功能指標(biāo)異常粒子遷移到其他器官現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療肝癌注意事項(xiàng)術(shù)粒子植入在腫瘤邊緣外0.5cm；與可能造成損害的周圍重要器官的距離大于1cm，距大血管距離大于0.5cm;推薦實(shí)施術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證；推薦術(shù)前行TACE治療；術(shù)后根據(jù)分期及患者一般狀況聯(lián)合外照射、靶區(qū)治療或化療；術(shù)后2月不宜與運(yùn)費(fèi)或兒童親密接觸現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五

治療前治療40天后

治療40天后

治療即刻現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五粒子植入前粒子植入后·現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五治療前治療后120天現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療

肝轉(zhuǎn)移癌適應(yīng)證肝內(nèi)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑≤7cm，或轉(zhuǎn)移灶≤5個(gè)；病灶內(nèi)無(wú)明顯壞死區(qū)術(shù)中或鏡下殘留沒(méi)有肝外轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療

肝轉(zhuǎn)移癌粒子治療劑量

推薦每顆粒子活度：

推薦靶區(qū)劑量D90:120-160Gy

聯(lián)合常規(guī)抗腫瘤治療時(shí)酌情減量現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療

胰腺癌適應(yīng)證腫瘤不能切除，預(yù)計(jì)生存期大于3月的患者；局部晚期患者；不愿意接受手術(shù)切除的患者；預(yù)計(jì)生存期小于3月，為緩解持續(xù)性上腹部疼痛慎重選擇粒子植入治療；原發(fā)腫瘤大于7cm的病例應(yīng)慎重選擇粒子治療現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療

胰腺癌禁忌證腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移有惡病質(zhì)，不能接受放射性粒子植入治療患者現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療

胰腺癌粒子治療劑量

推薦每顆粒子活度：

推薦靶區(qū)劑量D90:110-160Gy

外放療劑量：45Gy-50Gy；

現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五放射性粒子治療

胰腺癌注意事項(xiàng)因經(jīng)皮穿刺可能造成腹腔感染、腸瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，不推薦超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入。開(kāi)放性手術(shù)行放射性粒子植入推薦使用術(shù)中超聲，探頭越小越便于操作，可以探查到術(shù)前難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移腫瘤，在穿刺過(guò)程中同時(shí)觀察穿刺針的位置，防止誤穿大血管及胰管?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期五