課件：護理核心制度

分級護理制度安全輸血管理制度護理查對制度護理交接班制度危重病人搶救制度病人身份識別制度核心制度第一頁，共34頁。分級護理制度第二頁，共34頁。一、分級護理定義根據(jù)患者病情和（或）自理能力，由護士長、當(dāng)班護士與醫(yī)生共同制定護理級別，依據(jù)護理級別醫(yī)囑，給予落實不同級別和不同?？频淖o理。分級依據(jù)3431分級護理護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)8865第三頁，共34頁。二、分級方法1．患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2．根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。3．依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級4．臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和（或）自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。第四頁，共34頁。三、分級依據(jù)1．符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。第五頁，共34頁。三、分級依據(jù)2．符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。第六頁，共34頁。三、分級依據(jù)3．符合以下情況之一，可確定為二級護理（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。4．三級護理病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者第七頁，共34頁。四、護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)----特級護理1．安排護士專人24小時護理，嚴(yán)密觀察生命體征等病情變化；準(zhǔn)確記錄出入量和及時書寫護理記錄。2．根據(jù)醫(yī)囑按時完成治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)。3．正確實施各種治療和護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理和管道等安全護理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。4．安全護理措施到位，防止意外事件發(fā)生。5．采取正確的體位，促進病人舒適。6．認真落實床頭交接班。7．根據(jù)患者病情，適時進行健康指導(dǎo)。8．根據(jù)患者生活自理能力，滿足患者基本生活需要。第八頁，共34頁。四、護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)----一級護理1、每小時巡視患者一次，觀察患者病情變化。2、根據(jù)醫(yī)囑進行生命體征監(jiān)測及出入液量記錄。3、根據(jù)醫(yī)囑按時完成治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)。4、正確實施?？谱o理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。5、做好各種管道的觀察和護理。6、安全護理措施到位，防止意外事件發(fā)生。7、進行健康指導(dǎo)和功能鍛煉。8、根據(jù)患者生活自理能力，滿足患者基本生活需要，促進舒適。第九頁，共34頁。四、護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)----二級護理1．每兩小時巡視患者一次，進行病情觀察及生活護理。2．根據(jù)醫(yī)囑進行生命體征監(jiān)測。3．根據(jù)醫(yī)囑正確實施各種治療，指導(dǎo)患者正確服藥，觀察患者反應(yīng)。4．安全護理措施到位，防止意外事件發(fā)生。5．提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。6．根據(jù)患者生活自理能力，及時協(xié)助患者，滿足患者基本生活需要。第十頁，共34頁。四、護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)----三級護理1．每三小時巡視患者一次，觀察患者變化。2．根據(jù)醫(yī)囑進行生命體征監(jiān)測。3．根據(jù)醫(yī)囑正確實施各種治療，觀察患者反應(yīng)。4．提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。5．向患者進行安全教育，防止意外事件發(fā)生。第十一頁，共34頁。護理查對制度第十二頁，共34頁。護理查對制度醫(yī)囑查對、執(zhí)行制度及流程（修訂） 服藥、注射、輸液查對制度及流程（修訂） 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與執(zhí)行流程（修訂） 醫(yī)囑澄清流程（新增） 輸血查對制度及流程（修訂） 標(biāo)本采集查對制度及流程（修訂） 發(fā)放特殊飲食的查對制度與流程（新增） 第十三頁，共34頁。醫(yī)囑查對、執(zhí)行制度及流程1.醫(yī)生開出電子醫(yī)囑后，主班或值班護士及時核對并接收醫(yī)囑。若有疑問，必須及時與醫(yī)生溝通，確認無誤后轉(zhuǎn)抄或打印各種治療單。2.各種治療單與醫(yī)囑必須經(jīng)2人核對。護士按治療單準(zhǔn)備藥品及物品，雙人核對無誤，方可配制藥液。3.護士對本班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后病人及重整醫(yī)囑等醫(yī)囑進行雙人核對，以免發(fā)生遺漏或錯誤。4.凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)認真交班，必要時采取書面交接。5.一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。遇特殊搶救情況或手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，按口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程執(zhí)行，并做好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)，督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑。6.科室所有病人的電腦醫(yī)囑每天核對2次。如果有問題及時糾正，查對結(jié)束核對者在《醫(yī)囑查對本》上簽全名。護士長每周參加查對醫(yī)囑一次。第十四頁，共34頁。服藥、注射、輸液查對制度及流程……口服給藥、執(zhí)行各種注射、靜脈輸液時，經(jīng)第二人核對方可發(fā)放或配制。給藥前雙人核對病人姓名、床號，并使用PDA

掃描腕帶及治療標(biāo)簽上的二維碼，確認無誤后方可執(zhí)行。使用高危藥品、毒性藥品、麻醉藥品、精神類藥品、限制類藥品時，必須經(jīng)2人核對無誤方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，及時核查，確認無誤，向患者解釋后方可執(zhí)行。對各種原因患者未能執(zhí)行給藥，應(yīng)及時報告醫(yī)生。第十五頁，共34頁。采集血型、交叉配血標(biāo)本時，護士必須雙人仔細核對醫(yī)囑、輸血申請單、標(biāo)本標(biāo)簽、試管條碼，床邊PDA掃描患者的腕帶，清醒患者請患者陳述自己的姓名，確認各項信息無誤后才能采血。領(lǐng)血時，認真做好“三查八對”，三查：查血液的有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好；八對：核對病人床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量。輸血前，由兩名醫(yī)護人員再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽內(nèi)容，血型與受血者無誤，血袋無破損滲漏，血液無凝塊且顏色正常，準(zhǔn)確無誤，方可輸血。輸血時，必須由兩名醫(yī)護人員帶醫(yī)囑執(zhí)行單、血型單、交叉配血報告單共同到病人床邊，再次雙人執(zhí)行輸血“三查八對”，并使用PDA掃描患者手腕帶及輸血前用生理鹽水袋上的二維碼標(biāo)識，確認一致后進行輸血。輸血完畢，再次執(zhí)行“八對”，將血袋送往輸血科并簽字。輸血查對制度及流程第十六頁，共34頁。護理交接班制度第十七頁，共34頁。特殊科室之間病人轉(zhuǎn)科交接管理制度（一）產(chǎn)科病房、產(chǎn)房之間的產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)接制度 （二）產(chǎn)房、產(chǎn)科病房與新生兒科之間的患兒轉(zhuǎn)接制度 （三）產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、與手術(shù)室之間的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)接制度 （四）新生兒科與病房之間的患兒轉(zhuǎn)接制度 （五）急診科與ICU、手術(shù)室、病房之間的患者轉(zhuǎn)接制度 （六）ICU與普通病房之間的患者轉(zhuǎn)接制度 （七）ICU與手術(shù)室之間的患者轉(zhuǎn)接制度 （八）手術(shù)室（麻醉）與ICU、病房之間的患者轉(zhuǎn)接制度 （九）導(dǎo)管室與病房之間的患者轉(zhuǎn)接制度第十八頁，共34頁。危重病人管理第十九頁，共34頁。危重病人管理危重病人安全護理制度

危重病人風(fēng)險評估制度

危重患者病情變化風(fēng)險評估制度危重患者病情變化安全防范措施危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度 危重病人搶救管理制度第二十頁，共34頁。

危重病人安全護理制度危重病人要有標(biāo)識：住院病人一覽表病重為“藍色”標(biāo)識，病危為“紅色”標(biāo)識建立危重病人風(fēng)險評估單各種搶救藥品、器材保持備用狀態(tài)責(zé)任護士要掌握病人的病情、飲食、心理、診斷、治療及特殊檢查結(jié)果和陽性體征，并嚴(yán)密觀察病情變化認真執(zhí)行查對制度各科室有疑難護理問題及時申請護理會診危重病人使用約束帶應(yīng)告知患者和家屬，簽署知情同意書嚴(yán)格落實轉(zhuǎn)科、檢查科室之間的交接。第二十一頁，共34頁。危重病人風(fēng)險評估制度1．評估對象(1)新入院的危急重癥患者(2)住院期間突發(fā)病情變化的患者2．評估形式根據(jù)患者病情變化及時動態(tài)評估3．評估程序(1)責(zé)任護士對危重患者進行跌倒、墜床、脫管、壓瘡等護理風(fēng)險評估，及時填寫護理記錄。(2)危重患者發(fā)生特殊情況，責(zé)任護士難以評估及處理時，應(yīng)及時向護士長請示，必要時可申請護理會診。(3)對癥狀危急、有生命危險的患者，實行先搶救后評估，評估時以保證患者安全為原則。(4)護理部定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管危重患者護理風(fēng)險評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證護理質(zhì)量。第二十二頁，共34頁。危重病人搶救管理制度病情危重需搶救者安置在搶救病房(室)。搶救工作應(yīng)由科主任、護士長及主要負責(zé)人組織和指揮。對重大搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告院領(lǐng)導(dǎo)；凡涉及法律糾紛，要報告有關(guān)部門。醫(yī)生未到達前，護士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。搶救人員要求有較強的搶救意識，必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶救器材及藥品必須數(shù)量齊全、性能完好，呈備用狀態(tài)。做到“四定”,即定位安置、定數(shù)量品種、定專人管理、定期檢查維修及消毒滅菌,用后及時補充。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。嚴(yán)格查對制度、交接班制度和各項操作規(guī)程,遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述醫(yī)囑2次無誤再執(zhí)行。保留安瓿至搶救結(jié)束,所有藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去；以便查對和補開醫(yī)囑。搶救完畢，做好搶救記錄、登記和消毒。特殊情況應(yīng)在6小時內(nèi)補記完畢。對病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細交接及記錄，記錄要及時詳細，用藥處置要準(zhǔn)確。第二十三頁，共34頁。輸血管理第二十四頁，共34頁。輸血管理制度安全輸血管理制度 輸血器的使用規(guī)定與流程輸血反應(yīng)處理及報告制度、流程 輸血觀察及輸血反應(yīng)的預(yù)防措施 臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度第二十五頁，共34頁。安全輸血管理制度（一）申請血制品（二）采集血標(biāo)本（三）標(biāo)本送檢（四）領(lǐng)取、轉(zhuǎn)運及交接血制品（五）執(zhí)行輸血（六）輸血觀察與記錄（七）血袋回收和處理（八）輸血不良反應(yīng)處理及上報（九）輸血通報和分析評價第二十六頁，共34頁。安全輸血管理制度（一）申請血制品1．醫(yī)生根據(jù)病人病情，嚴(yán)格掌握輸血指征，合理用血、科學(xué)用血。2．履行告知義務(wù)，管床醫(yī)生與病人或委托人簽署輸血治療知情同意書3．醫(yī)生在電子醫(yī)囑系統(tǒng)錄入醫(yī)囑:輸血申請、血型、血常規(guī)和感染性疾病篩查檢查，護士確認并打印采血條碼各2張，打印輸血申請單和檢驗申請單，主管醫(yī)生和上級醫(yī)生在輸血申請單上簽名4．主班護士和責(zé)任護士雙人核對并確認輸血醫(yī)囑第二十七頁，共34頁。安全輸血管理制度（二）采集血標(biāo)本1．責(zé)任護士向病人解釋輸血目的和注意事項。2．準(zhǔn)備采血試管，將條碼貼于申請單和試管上。首次輸血患者采集兩管血標(biāo)本,共打印四張條碼。其中兩張條碼貼于兩管血標(biāo)本上，一張貼于輸血申請單上,一張貼于輸血檢查申請單上。3．持貼好條碼的輸血申請單和試管，床邊核對患者姓名、住院號等，使用PDA掃描患者腕帶，確認無誤后采集血樣。血樣要求：無凝塊、無溶血、無乳糜微粒、無污染，用EDTA抗凝劑管，標(biāo)本量至少3ml以上，能準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前體內(nèi)的免疫學(xué)狀態(tài)。采集完成后再次核對標(biāo)本的標(biāo)識與病人是否相符。4．每位病人輸血前采集血標(biāo)本共2份，在不同時間由不同護士分別進行2次采血。嚴(yán)禁一位護士同時為兩個患者采血。第二十八頁，共34頁。安全輸血管理制度（三）標(biāo)本送檢1.血標(biāo)本要求：條碼字跡清晰、血量符合要求。2.由護士或經(jīng)過培訓(xùn)合格的專門人員將血標(biāo)本與貼有病人信息條碼的輸血申請單、檢驗申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤并簽字。3．輸血科工作人員核對輸血申請單后，根據(jù)實際情況確定發(fā)血量。如果輸血科血量不足，不能滿足科室需求，及時向科室反饋。第二十九頁，共34頁。安全輸血管理制度（四）領(lǐng)取、轉(zhuǎn)運及交接血制品1．接輸血科通知可以取血后，先測量患者體溫，體溫正常者按照規(guī)范取血輸血，高熱者詢問醫(yī)生后決定是否取血輸注。2．打印取血通知單，護士或經(jīng)過培訓(xùn)合格的專門人員，攜帶血液運輸箱和取血通知單至輸血科，與輸血科工作人員共同核對血液制品和取血通知單，核對準(zhǔn)確無誤后發(fā)放，臨床科室簽字驗收。3．將配好的血制品放入血液運輸箱內(nèi)取回科室。第三十頁，共34頁。安全輸血管理制度（五）執(zhí)行輸血1．血液取回后由兩名醫(yī)護人員持受血者病歷、血型單、交叉配血報告單、血制品共同三查八對核對，取回的血應(yīng)盡快輸注，科室不得自行儲血，不得長時間放在室溫中或置于無溫度監(jiān)控的冰箱中，如不能馬上輸注應(yīng)立即送輸血科保存。2．兩名醫(yī)護人員一次只能為一位患者核對輸血相關(guān)信息。3．護士攜帶輸血卡、血型卡和血制品到床邊，床邊再次由2名護士開放式核對病人身份，使用PDA掃描病人腕帶和血袋條碼，確認患者和血袋信息是否一致，無誤后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器開始輸注。輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入任何其它藥物。輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。4．調(diào)節(jié)輸血速度時，應(yīng)遵循先慢后快原則，再根據(jù)病情、血制品種類和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。5．輸血完畢，再次核對輸血信息。