史錄文-醫(yī)保支付方式改革與合理用藥

背景在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中起資源流動(dòng)閥門(mén)的作用醫(yī)保支付方式向醫(yī)生提供報(bào)酬的重要途徑對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生行為有激勵(lì)作用關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)行影響醫(yī)生治療方案的選擇合理用藥影響醫(yī)生的用藥決策改變給藥的數(shù)量、質(zhì)量和效率對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本產(chǎn)生影響第一頁(yè)，共23頁(yè)。支付方式影響醫(yī)生行為醫(yī)生決定了患者的診療方案和用藥方法不同的支付方式對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)生增加或者減少醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量、提高或者降低藥品的質(zhì)量、在治療性服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)之間的選擇支付方式的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)的制度設(shè)計(jì)者在支付方式機(jī)制設(shè)計(jì)時(shí)，都避免由支付方承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)供方分擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式降低道德風(fēng)險(xiǎn)的損害隨著支付方式的不斷更新完善，支付方式從后付向預(yù)付轉(zhuǎn)變，從對(duì)投入的支付轉(zhuǎn)向?qū)Ξa(chǎn)出的支付，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)逐漸從支付方和患者轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生服務(wù)提供方從支付的時(shí)間看，后付是在醫(yī)療服務(wù)提供后根據(jù)服務(wù)量決定支付的費(fèi)用，供方就有增加不必要費(fèi)用的激勵(lì)；預(yù)付是醫(yī)療服務(wù)提供前就已確定支付的費(fèi)用，供方在預(yù)付方式中承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，“結(jié)余留用，超支自負(fù)”，因此其有減少成本增加收益的激勵(lì)。第二頁(yè)，共23頁(yè)。不同支付方式下支付方與供方的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)第三頁(yè)，共23頁(yè)。在醫(yī)保支付方式改革中發(fā)揮藥師作用合理用藥藥師服務(wù)體系醫(yī)保支付方式醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制發(fā)揮藥師作用處方審核把關(guān)、調(diào)劑及藥學(xué)服務(wù)保障科學(xué)治療、合理用藥、安全用藥有效降低或防范藥源性疾病的發(fā)生減少單方及整個(gè)療程的藥品費(fèi)用支付控制醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用總額的有效控制大背景全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革第四頁(yè)，共23頁(yè)。藥師重點(diǎn)服務(wù)的四類(lèi)人群第五頁(yè)，共23頁(yè)。定義現(xiàn)狀支付方式的選擇藥事服務(wù)費(fèi)是指對(duì)醫(yī)生和藥師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報(bào)酬，藥品價(jià)格與醫(yī)院、醫(yī)生的收入不再有關(guān)系，刺激大處方的因素也不存在了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式主要是以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式包括按人次收費(fèi)、按處方收費(fèi)、按藥品數(shù)量與種類(lèi)收費(fèi)等，其收取方式的選擇應(yīng)該考慮有利于費(fèi)用控制的選擇藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保的支付方式第六頁(yè)，共23頁(yè)。建立健全藥師服務(wù)體系藥師參與處方審核與點(diǎn)評(píng)藥師參與臨床路徑實(shí)施過(guò)程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥師參與患者用藥的合理性監(jiān)管藥師參與藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

藥師通過(guò)參與臨床治療，能規(guī)范用藥行為，在確保臨床用藥安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效的同時(shí)，體現(xiàn)了控制醫(yī)保費(fèi)用的重要作用藥師在醫(yī)?？刭M(fèi)、合理用藥中的重要作用第七頁(yè)，共23頁(yè)。按床日付費(fèi)按人頭付費(fèi)總額預(yù)付按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)醫(yī)保支付方式以及對(duì)合理用藥的影響第八頁(yè)，共23頁(yè)。簡(jiǎn)單方便、易于操作、易于管理，使用范圍比較廣，是很多國(guó)家醫(yī)保支付

方式的基礎(chǔ)患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主的選擇性大，

需求比較容易得到滿(mǎn)足醫(yī)療費(fèi)用的測(cè)算比較直觀(guān)按服務(wù)項(xiàng)目支付屬于事后支付，對(duì)醫(yī)

療服務(wù)提供方行為的約束力很弱給醫(yī)生的過(guò)度用藥行為創(chuàng)造了條件容易誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求，導(dǎo)致重復(fù)檢

查、大處方以及高精尖醫(yī)療技術(shù)和儀

器設(shè)備的使用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)按照勞動(dòng)保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)［1999］23號(hào)），按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所涉及的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，參保人在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或計(jì)費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)第九頁(yè)，共23頁(yè)。按床日付費(fèi)指按預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費(fèi)用，按預(yù)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門(mén)診病人的費(fèi)用。實(shí)行此種支付方式，優(yōu)點(diǎn)在于鼓勵(lì)供方降低住院日和每門(mén)診的成本，但對(duì)于縮短平均住院日和減少門(mén)診次數(shù)的作用較弱。從合理用藥角度看，按床日付費(fèi)方式對(duì)于醫(yī)生的過(guò)度用藥行為約束力度很強(qiáng)，能夠較好的促進(jìn)地合理用藥行為，但也存在藥品提供不足的可能性。按床日付費(fèi)第十頁(yè)，共23頁(yè)。按病種付費(fèi)在按病種付費(fèi)的支付方式下，供方會(huì)主動(dòng)釆取成本控制的措施通過(guò)自我約束合理用藥行為，對(duì)防范道德風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的約束力避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治其缺陷在于為了控制成本而少提供藥品或因診斷失誤而導(dǎo)致患者不合理用藥通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)（這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗），簡(jiǎn)而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢(qián)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。優(yōu)缺點(diǎn)定義第十一頁(yè)，共23頁(yè)。容易導(dǎo)致吃大鍋飯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不與服務(wù)收入掛鉤，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的積極性和服務(wù)質(zhì)量“按人頭付費(fèi)”結(jié)合首診制的推行，使參保人員不能自主選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，容易產(chǎn)生抵觸情緒按人頭付費(fèi)方式是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的每個(gè)服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的參保人員數(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，但是不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。各社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，能刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量斬?cái)嗔朔?wù)收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的收入的聯(lián)系，能破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，促進(jìn)了藥物的合理使用按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)第十二頁(yè)，共23頁(yè)。醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付額度確定后，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)虧損，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負(fù)；如果出現(xiàn)結(jié)余，則結(jié)余由醫(yī)院留存指醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，預(yù)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模，并以此為標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)額度。醫(yī)院必需根據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)每年預(yù)付的醫(yī)?？傤~指標(biāo)，通過(guò)加強(qiáng)管理約束醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，保證當(dāng)年醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的醫(yī)保總額規(guī)模不超支。定義具體要求盈虧自負(fù)總額預(yù)付第十三頁(yè)，共23頁(yè)。總額預(yù)付總額預(yù)付，相當(dāng)于為供方設(shè)立了一個(gè)“封頂線(xiàn)”，因此總額預(yù)付對(duì)費(fèi)用的控制是可靠有效的實(shí)質(zhì)是將醫(yī)療消費(fèi)水平和費(fèi)用的控制權(quán)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供方，同時(shí)承擔(dān)了費(fèi)用損失的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有較好的控制費(fèi)用的意識(shí)，減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，不會(huì)向患者過(guò)度提供藥品服務(wù)醫(yī)生可能為降低成本而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)度控制，減少衛(wèi)生服務(wù)、藥品的供給并降低服務(wù)質(zhì)量第十四頁(yè)，共23頁(yè)。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)生合理用藥由后付制逐步向預(yù)付制轉(zhuǎn)變加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制由單一的支付方式向混合型支付方式發(fā)展逐步實(shí)現(xiàn)分類(lèi)支付從傳統(tǒng)的被動(dòng)支付向管理型支付方向發(fā)展完善衛(wèi)生政策配套第十五頁(yè)，共23頁(yè)。由后付制逐步向預(yù)付制轉(zhuǎn)變以醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本進(jìn)行提前補(bǔ)償為代表的各類(lèi)預(yù)付方式是國(guó)際上公認(rèn)的最有效的控費(fèi)機(jī)制，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)保方通過(guò)契約形式提前鎖定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成其預(yù)期目標(biāo)后的總收益，同時(shí)賦予代理人日常自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的權(quán)責(zé)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益原則上不再與藥品相關(guān)，醫(yī)生不再有任何擴(kuò)大藥品使用的利益動(dòng)機(jī)。由于藥品采購(gòu)成本是構(gòu)成其運(yùn)營(yíng)成本的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有極大的積極性努力降低藥品采購(gòu)成本以擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)收益，實(shí)質(zhì)上則是賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提高藥品成本效率獲得收益增量的權(quán)利。我國(guó)較為廣泛實(shí)施的預(yù)付制是“總額預(yù)付制”，通過(guò)此種預(yù)付制能夠?qū)︶t(yī)療費(fèi)用起控制作用，也能夠?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行提供保障。第十六頁(yè)，共23頁(yè)。單一的支付方式均具有各自的長(zhǎng)處與局限性

而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想，能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短也將是未來(lái)支付方式的改革目標(biāo)現(xiàn)階段我國(guó)較為成功的案例都是多種支付方式的混合

例如：牡丹江市的“總額控制下的病種付費(fèi)結(jié)算”、葫蘆島市的“按病種支付與按服務(wù)項(xiàng)目支付相結(jié)合”、鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，都取得了顯著成效。使用混合支付方式的問(wèn)題也是顯而易見(jiàn)的，即對(duì)保險(xiǎn)方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。由單一的支付方式向混合型支付方式發(fā)展第十七頁(yè)，共23頁(yè)。從傳統(tǒng)的被動(dòng)支付向管理型支付方向發(fā)展醫(yī)保支付方式改革以來(lái)，各地普遍采用了按病種付費(fèi)、總額預(yù)付制等一系列支付方式，正在逐步向管理型支付發(fā)展針對(duì)需方設(shè)立了醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)、需方支付比例及封頂線(xiàn)等；針對(duì)供方的總額預(yù)算控制、按病種付費(fèi)等，總額預(yù)算控制中，蘇州、無(wú)錫地區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算超支部分分段給付；單病種付費(fèi)中，若實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于按病種結(jié)算費(fèi)用，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；把費(fèi)用控制與有關(guān)各方的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合起來(lái)，逐步將醫(yī)、保、患三方利益統(tǒng)一，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，協(xié)調(diào)發(fā)展，建立成熟的支付體系，將直接促進(jìn)藥物的合理使用。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。逐步實(shí)現(xiàn)分類(lèi)支付疾病治療單純，床日費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，床位利用率較高，可按床日付費(fèi)鹽城市對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者中精神病、植物人等都實(shí)行按床日付費(fèi)精神病與老年護(hù)理住院實(shí)行按床日付費(fèi)明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系鎮(zhèn)江市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行以“就診人頭”為核心的總額預(yù)算管理的結(jié)算方式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)篩選病種可選取臨床發(fā)生頻次較高的病種，并充分考慮地域疾病發(fā)生按病種付費(fèi)能控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)?；鸢踩岣邊⒈＾r(nóng)民的補(bǔ)償水平部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)現(xiàn)階段不少地區(qū)積極探索總額控制的支付方式，但只采用總額控制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)作用不強(qiáng)應(yīng)在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上與各種支付方式相互融合總額預(yù)付第十九頁(yè)，共23頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解與支持是支付方式改革能否成功的重要因素蘇州市新農(nóng)合按病種結(jié)算，其價(jià)格形成由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保者，在專(zhuān)業(yè)信息對(duì)等、基線(xiàn)數(shù)據(jù)公開(kāi)的基礎(chǔ)上，與服務(wù)提供方談判而成，患者的權(quán)益得到保護(hù)和體現(xiàn)，價(jià)格也得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，值得借鑒應(yīng)盡快構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)商和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判機(jī)制，以共贏(yíng)為基礎(chǔ)，以惠于百姓為目標(biāo)，通過(guò)搭建醫(yī)患協(xié)商工作平臺(tái)，使醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)分配原則公開(kāi)化、分配過(guò)程透明化進(jìn)一步加強(qiáng)，預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性進(jìn)一步提高。強(qiáng)化醫(yī)院的參與，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實(shí)施。建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機(jī)制第二十頁(yè)，共23頁(yè)。加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐信息化滯后會(huì)阻礙支付方式改革，各地醫(yī)保管理要逐步實(shí)現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接在實(shí)現(xiàn)“異地結(jié)算”、“一卡通”基礎(chǔ)上，逐步為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保創(chuàng)造條件。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。完善衛(wèi)生政策配套醫(yī)保支付方式改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)層面，需要多種配套措施支撐完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系；完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，使價(jià)格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本；建立