圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新進展

實施麻醉

確保蘇醒疼痛治療麻醉醫(yī)師的

工作內(nèi)容術(shù)前訪視評估在手術(shù)中盡力保證患者安全科學(xué)研究重癥患者及新生兒的搶救第一頁，共34頁。人類與疼痛的抗爭止痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制最小有效劑量個體化給藥

PCA多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛第二頁，共34頁。疼痛對機體的影響短期不利影響（1）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響；（2）對心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性增加；（3）對呼吸功能的影響：手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥；第三頁，共34頁。（4）對胃腸運動功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；（5）對泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留；（6）對骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成；（7）對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低；（8）對心理情緒方面的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機；（9）睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。疼痛對機體的影響第四頁，共34頁。2、長期不利影響（1）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素；（2）術(shù)后長期疼痛（持續(xù)1年以上）是行為改變的風(fēng)險因素疼痛對機體的影響第五頁，共34頁。術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛第六頁，共34頁。手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛（postsurgicalpain，PP）：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（可持續(xù)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。

《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2008)》第七頁，共34頁。手術(shù)后疼痛來源手術(shù)后疼痛來源于：

①術(shù)中手術(shù)切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激；

②術(shù)后傷害性刺激的傳入，包括繼發(fā)炎癥反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異常神經(jīng)活動。兩種因素都參與中樞敏化和外周敏化過程，致使外周和中樞神經(jīng)敏感化發(fā)生。第八頁，共34頁。從急性到慢性手術(shù)后疼痛神經(jīng)元細胞膜活性增加前列腺素E鈉離子通道++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神經(jīng)元疼痛閾值降低組織損傷P前列腺素E受體COX-2在中樞和外周表達增加WoolfCJetal.Science,2000；288:1765-8.第九頁，共34頁。正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強

傷害刺激強度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺過敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛強度1068420從急性到慢性手術(shù)后疼痛第十頁，共34頁。手術(shù)后疼痛慢性疼痛

術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下〝充分〞被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后持續(xù)3個月以上的疼痛）。神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型?！冻扇耸中g(shù)后疼痛處理專家共識(2008)》第十一頁，共34頁。概述治療不足現(xiàn)象嚴重超過230萬美國人（77%）每年經(jīng)歷術(shù)后痛80%的患者報告疼痛為中-重度超過一半的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足

USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.第十二頁，共34頁。從急性到慢性手術(shù)后疼痛急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛第十三頁，共34頁。術(shù)后慢性疼痛綜合癥的易發(fā)因素術(shù)前因素：術(shù)前存在疼痛性疾?。ㄈ缡中g(shù)部位痛、肌纖維痛和雷諾病等）反復(fù)外科手術(shù)心理脆弱者（如神經(jīng)過敏癥）工作相關(guān)性損傷（work-relatedinjury）

手術(shù)因素：具有神經(jīng)損傷危險的外科手術(shù)（截肢術(shù)、脊柱手術(shù)、剖胸手術(shù)等）

術(shù)后因素：術(shù)后中重度疼痛（最突出因素是手術(shù)后疼痛控制不佳）術(shù)后放射治療或化學(xué)治療心理脆弱者（如神經(jīng)過敏癥）

KehletH,JensenTS,WoolfCJ.Lancet,2006,367:1618-1625第十四頁，共34頁。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運動鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛患者高滿意度鎮(zhèn)痛第十五頁，共34頁。抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！圍術(shù)期鎮(zhèn)痛第十六頁，共34頁。術(shù)后疼痛管理的目標①迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛；②控制藥物不良反應(yīng)；③達到最佳的軀體和心理功能；④最大限度地提高生活質(zhì)量。不同手術(shù)術(shù)后疼痛特點不同，對疼痛控制要求也不一《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(2008)》第十七頁，共34頁。

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。）多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…第十八頁，共34頁。預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）第十九頁，共34頁。中度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5個半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥

立即手術(shù)

延期手術(shù)

COX2抑制劑

﹢/﹣弱阿片類藥物

﹢/﹣阿片類藥物（弱→強）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋第二十頁，共34頁。緊鄰術(shù)后階段（術(shù)后48h內(nèi)）“逐步下降”，多模式途徑（自術(shù)后第3天）背景：對乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據(jù)疼痛強度可按需加用：阿片類合并藥更強的阿片類藥基線：對乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制劑+短效PRN阿片類合并藥+曲馬多+PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強度重度手術(shù)后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29第二十一頁，共34頁。運動/炎性疼痛疼痛強度中度重度√NSAID/COX-2抑制劑√+/-短效弱阿片類/曲馬多√+/-強阿片類康復(fù)期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29第二十二頁，共34頁。圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動劑（可樂定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）第二十三頁，共34頁。RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.藥物鎮(zhèn)痛靶點第二十四頁，共34頁。術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛第二十五頁，共34頁。副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制:嚴重時可出現(xiàn)呼吸停止、心臟停搏、死亡1

特殊問題長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題阿片類藥物無抗炎作用，不能抑制痛覺敏化，且療效維持時間較短也制約阿片類藥物的臨床使用第二十六頁，共34頁。前列腺素

抗炎鎮(zhèn)痛主要為病理性花生四烯酸主要為生理性主要為病理性消化道損傷血小板功能抑制抗炎鎮(zhèn)痛花生四烯酸COX-1主要為生理性保護胃腸調(diào)節(jié)血小板聚集×××徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132,154,156選擇性COX-2抑制劑(治療劑量)COX-2前列腺素非選擇性NSAIDs(治療劑量)COX-1COX-2前列腺素前列腺素NSAIDs作用機制第二十七頁，共34頁。多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比。包括：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多、對乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）

在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。第二十八頁，共34頁。多模式鎮(zhèn)痛--巧鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和、或多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位達到完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的而影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸第二十九頁，共34頁。多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加和協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物不主張阿片激動藥與激動拮抗藥同時使用第三十頁，共34頁。常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥;如局麻藥復(fù)合阿片類藥或可樂定可延長鎮(zhèn)痛作用并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果局麻藥、阿片類藥、ɑ2腎上腺素能受體激動劑、NMDA受體拮抗劑氯胺酮、抗膽堿酯酶藥新斯的明的復(fù)合性