免費(fèi)健康體檢表

精品文檔附件 3農(nóng)村牧區(qū)免費(fèi)健康體檢表□姓名：旗縣市區(qū)：體檢日期：內(nèi) 容一般狀況

編號(hào)□性別： 年齡：蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)： 嘎查村年月日責(zé)任醫(yī)生：檢查項(xiàng)目體溫℃脈率呼吸頻率次/分鐘血壓左右身高cm體重視力左眼右眼（矯正視力：左眼聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)眼底1正常2異常皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染鞏膜1正常2黃染3充血4其他淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他桶狀胸：1否2是精品文檔外陰陰道婦科 宮頸宮體附件血常規(guī)尿常規(guī)

1未見(jiàn)異常 2 異常1未見(jiàn)異常 2 異常1未見(jiàn)異常 2 異常1未見(jiàn)異常 2 異常1未見(jiàn)異常 2 異常血紅蛋白 __________g/L 白細(xì)胞_______×1其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮體 ____其他____________________________________空腹血糖 _________________ mmol/L 或 ____________心電圖 1正常 2 異常大便潛血 1陰性 2 陽(yáng)性糖化血紅蛋白 %乙型肝炎1陰性 2 陽(yáng)性表面抗原血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草輔肝功能白蛋白g/L總膽紅素助結(jié)合膽紅素μmol/L檢查腎功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度血鈉濃度精品文檔健康問(wèn)題 6其他1未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4腎臟疾病其他1未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動(dòng)脈心臟疾病6心前區(qū)疼痛 7 其他健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)

血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3 動(dòng)脈閉塞性疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫眼部疾病其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有體檢無(wú)異常有異常異常 1異常 2異常 3異常 4危險(xiǎn)因素控制：1納入慢性病患者健康管理1戒煙2健康2建議復(fù)查5減體重（目標(biāo)3建議轉(zhuǎn)診6建議接種疫苗□/□/□/□其他7精品文檔結(jié)果和 （附體檢報(bào)告單）建議精品文檔附件 4婦女“兩癌”項(xiàng)目檢查表1-1農(nóng)村牧區(qū)婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目醫(yī)院乳腺臨床檢查表編號(hào)□□□ -□□□姓名 年齡 檢查日期 檢查號(hào)聯(lián)系電話1.皮膚左：□1正?！?酒窩征□3橘皮樣□4兼有右：□5正?！?酒窩征□7橘皮樣□8兼有2.乳頭左：□1正?！?上抬□3凹陷□4糜爛右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜爛3.溢液左：□1無(wú)□2單管□3多管□4清水樣□5黃色□6乳樣右：□8無(wú)□9單管□10多管□11清水樣□12黃色□14.腺體左：□1正?！?條索狀□3局限性增厚□4結(jié)節(jié)性增厚右：□6正常□7條索狀□8局限性增厚□9結(jié)節(jié)性增厚5.腫塊左：□1無(wú)□2外上□3外下□4內(nèi)上□5內(nèi)下□右：□7無(wú)□8外上□9外下□10內(nèi)上□11內(nèi)下□（如左右均無(wú)腫塊，則5.1—5.5不用填寫）5.1大?。鹤螅骸?.<1cm□2.1-2cm□3.2-5cm□4.右：□5.<1cm□6.1-2cm□7.2-5cm□8.5.2.形狀：左：□1圓形□2橢圓形□3分葉形□4右：□5圓形□6橢圓形□7分葉形□85.3硬度：左：□1軟□2較硬□3硬右：□4軟5.4邊緣：左：□1清楚□2不清楚右：□3清5.4表面：左：□1光滑□2不光滑右：□3精品文檔初步診斷印象：

□1未見(jiàn)異常

□

2

良性疾病

_________

□

3

良性□4

可疑惡性

□5

惡性備注：精品文檔1-2

農(nóng)村牧區(qū)婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目編號(hào)□□□姓名檢查部位臨床診斷

X

年齡

B檢查日期線診斷

超號(hào)年乳腺超聲描述：□1未見(jiàn)異常□2增生：

左：□1未見(jiàn)增生□2小葉增生右：□1未見(jiàn)增生□2小葉增生

□3囊性增生□3囊性增生□3乳導(dǎo)管擴(kuò)張

左：□1未見(jiàn)擴(kuò)張□2均勻性右：□1未見(jiàn)擴(kuò)張□2均勻性

□3局限性□3局限性乳腺腫塊描述：位置： 左 右 大?。╟m）：左 ×形狀： 左：□1橢圓形 □2圓形 □3不規(guī)則右：□1橢圓形 □2圓形 □3不規(guī)則長(zhǎng)徑方向（與皮膚） ： 左：□1平行于皮膚 □2不平行于皮膚右：□1平行于皮膚 □2不平行于皮膚邊界表現(xiàn)：左：□1界面銳利□2高回聲暈右：□1界面銳利□2高回聲暈回聲類型：左：□1無(wú)回聲□2強(qiáng)回聲□3復(fù)合回聲□4右：□1無(wú)回聲□2強(qiáng)回聲□3復(fù)合回聲□4后方回聲特征：左：□1無(wú)改變□2增強(qiáng)□3衰減□4混右：□1無(wú)改變□2增強(qiáng)□3衰減□4混血流分布：左：□1無(wú)□2有（□病變內(nèi)，□周邊）□3右：□1無(wú)□2有（□病變內(nèi)，□周邊）□3邊緣特征：左：□1清晰□2不清晰□3成角□4微右：□1清晰□2不清晰□3成角□4微精品文檔備注：報(bào)告書寫醫(yī)師： 復(fù)核醫(yī)師： 日期：精品文檔2-1 宮頸癌檢查個(gè)案登記表編號(hào)□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度： 1.小學(xué)及以下 2.初中3.高中或中專 4.大專及以上身份證號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號(hào)（一）病史情況癥狀性交出血有無(wú)白帶異常有無(wú)周期持續(xù)時(shí)間—月經(jīng)情況末次月經(jīng)年月絕經(jīng)年齡避孕方法1.避孕套2.避孕藥（年）3.宮內(nèi)節(jié)育器（年）體外排精7.未避孕8.其它懷孕次數(shù)孕產(chǎn)史分娩次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù)宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常 持續(xù)（ ）月 結(jié)果：HPV檢查陽(yáng)性CIN精品文檔備注精品文檔（二）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.1.正常 2. 充血 3. 潰瘍 4. 濕疣 5. 皰疹 6陰道其它1.正常 2. 過(guò)多 3. 異味 4. 血性 5. 膿性分泌物其它正常2.肥大3.萎縮4.觸血5.納囊6.菜花樣10.充血11.IUD尾絲12.缺失13.其子宮頸醋酸染色檢查或復(fù)方碘染色1.無(wú)顏色變化（陰性）1.染成深褐2.有白色反應(yīng)（陽(yáng)性）2.未被碘染1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、子宮5.小、性狀、位置）脫垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）1.正常2.缺失3.壓痛（左、右）4.增厚（左、附件（盆腔）5.腫物（大小、性狀、位置）:1.清潔度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴蟲(chóng)分泌物檢查4.加德納菌5.線索細(xì)胞6.淋球菌臨床診斷檢查機(jī)構(gòu)：

檢查人員：檢查日期：

年 月

日精品文檔（四）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基細(xì)胞學(xué)檢查 3. 其他:巴氏報(bào)告巴氏染色（I級(jí)、IIA、IIB、III級(jí)、IV級(jí)、V1.未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-USTBS診斷報(bào)告3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度病變（ASC4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）細(xì)胞學(xué)最后結(jié)果需進(jìn)一步做陰道鏡檢查是否檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期：年月日（五）陰道鏡檢查正常異常1.醋酸白上皮2.點(diǎn)狀血管3.鑲嵌4.碘試驗(yàn)陰性初步診斷需進(jìn)一步做組織病理檢查是否檢查單位：報(bào)告人員：檢查日期：年月日（六）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷精品文檔2-2 宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查申請(qǐng)單以下由申請(qǐng)醫(yī)生填寫送檢機(jī)構(gòu)：編號(hào)□□□-□□□□□姓名年齡聯(lián)系電話末次月經(jīng)：年月日絕經(jīng)：□是□否其它情況（請(qǐng)標(biāo)明）□注射/口服避孕藥□宮內(nèi)節(jié)育器□雌激素治療□放/□懷孕□產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)□哺乳期□不正□HPV感染□子宮切除□宮頸錐切□子宮既往細(xì)胞學(xué)檢查日期及結(jié)果：臨床診斷：送檢醫(yī)生：取樣日期：年月以下由細(xì)胞學(xué)診斷人員填寫