人感染HN禽流感醫(yī)療救治解讀zpzp

人感染HN禽流感醫(yī)療救治解讀zpzp第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三前言人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三H7N9是禽流感的一種亞型禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬.甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為膜血凝集素（H），一型為神經(jīng)氨酸酶（N），H分16個(gè)亞型，N分9個(gè)亞型。因此，H7N9是禽流感的一種亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三一、病毒特點(diǎn)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保存活力1年。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三二、流行病學(xué)傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。傳播途徑:可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三三、發(fā)病機(jī)制和病理H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床表現(xiàn)潛伏期:根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3～4天。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三五、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑、肌紅蛋白↑抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物）。氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。（1）H7N9核酸檢測(cè)：對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三（2）甲型流感病毒抗原檢測(cè)。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性。僅適用于沒有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。（一）病變?cè)缙?。在發(fā)病2天，多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時(shí)，

提示嚴(yán)重：

1．片狀影像范圍超過3個(gè)肺野。

2．病變進(jìn)展迅速，1～2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥患者，根據(jù)臨床要求每1～2天行胸片檢查。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征：當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDS。

1．重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS，尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。

2．胸片表現(xiàn)為“白肺’’，是ARDS的典型征象。

3．常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT優(yōu)于胸片。（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例分享第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例分享第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例分享第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例分享第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例分享第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例分享第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三六、診斷與鑒別診斷（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三（3）重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括

1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三圖1、有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正常或降低病原學(xué)檢查陰性陽性無下呼吸道感染表現(xiàn)

有下呼吸道感染表現(xiàn)臨床觀察抗H7N9禽流感病毒治療第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三七、治療（一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療（二）對(duì)癥治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三重點(diǎn)在以下人群中使用①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。（3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。3.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三注：對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。1.具備PCR檢測(cè)條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。2.不具備PCR檢測(cè)條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三八、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療。（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可以出院。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三重癥病例的治療

對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。（一）氧療。患者病情出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行氧療：1.吸空氣時(shí)，患者SpO2≤92%；2.平臥位時(shí)，患者呼吸頻率增快（呼吸頻率>24bpm）,呼吸困難或窘迫第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三（二）呼吸功能支持1.機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療（雙腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分鐘）2小時(shí)，SpO2仍≤92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí)，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱膈氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。

⑴無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面罩。如果重癥病例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療效果欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三

⑵有創(chuàng)正壓通氣。給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣；

①氧合指數(shù)（OI）仍小于150

②呼吸困難或窘迫改善不明顯

③影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速建議對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者都應(yīng)進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，必要時(shí)考慮應(yīng)用肌松劑。鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略，參照ARDS的治療流程（見圖2）。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三圖2、ARDS呼吸支持治療ARDS常規(guī)治療方法（包括挽救性治療）ECMO快速入選標(biāo)準(zhǔn)：PEEP15-20cmH2O,OI≤80mmHg和/或pH≤7.2（呼吸性酸中毒引起），持續(xù)6小時(shí)以上。ECMO保護(hù)性肺通氣策略可允許性高碳酸癥PEEPFiO2肺復(fù)張俯臥位通氣高頻振蕩通氣撤離機(jī)械通氣撤離ECMO第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三肺保護(hù)性通氣策略為：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）在上述措施不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO2≤92%）時(shí)，應(yīng)盡快考慮應(yīng)用挽救性治療措施：肺復(fù)張：注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響仰臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響高頻振蕩通氣：對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣體外膜氧合（ECMO）。應(yīng)用ECMO指征為：經(jīng)過積極的機(jī)械通氣治療，包括采用挽救性治療措施后，仍未能達(dá)到滿意的氧合；在PEEP15-20cmH2O條件下，OI≤80mmHg和/或pH≤7.2（呼吸性酸中毒引起），持續(xù)6小時(shí)以上。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三㈢循環(huán)支持。加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。合理使用血管活性藥物。有條件的，可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意體液平衡。㈣抗病毒治療。爭(zhēng)取早期應(yīng)用，盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重癥患者，根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，可適當(dāng)延長療程，并可根據(jù)病情酌情加量，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。㈤糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無效時(shí)，可使用。第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液

（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。

（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。一種新的強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)新發(fā)的H7N9人.目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽性情況決定是否延長療程。第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三奧司他韋—達(dá)菲達(dá)菲是一種非常有效的流感治療用藥，并且可以大大減少并發(fā)癥（主要是氣管炎與支氣管炎、肺炎、咽炎等）的發(fā)生和抗生素的使用，因而是目前治療流感的最常用藥物之一，也是公認(rèn)的抗禽流感、甲型H1N1流感最有效的藥物之一。奧司他韋口服后經(jīng)肝臟催化轉(zhuǎn)化其活性代謝物奧司他韋羧酸，奧司他韋羧酸的構(gòu)型與神經(jīng)氨酸的過渡態(tài)相似，能夠競(jìng)爭(zhēng)性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶（NA也有稱作神經(jīng)氨酸苷酶）的活動(dòng)位點(diǎn)結(jié)合，因而是一種強(qiáng)效的高選擇性的流感病毒NA抑制劑（NAIs），它主要通過干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三腎功能不全患者：對(duì)肌酐清除率小于30ml/min的患者建議做劑量調(diào)整肝功能不全患者，老年人不必調(diào)整劑量奧司他韋（達(dá)菲）主要的不良反應(yīng)顯示為消化道的不適，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，其次是呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，包括支氣管炎、咳嗽等，此外還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如眩暈、頭痛、失眠、疲勞等。在2004年1月，F(xiàn)DA還發(fā)出對(duì)于奧司他韋的消費(fèi)警訊，聲稱由于1歲以內(nèi)幼兒血腦屏障發(fā)育不完全，奧司他韋應(yīng)用于幼兒可能造成腦內(nèi)藥物濃度過高，形成潛在的安全問題。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三甲流死亡病例中13.7%為孕婦。關(guān)于孕婦是否可以服用達(dá)菲，國產(chǎn)達(dá)菲說明書上是這樣說的：“對(duì)于妊娠婦女服用磷酸奧司他韋治療目前尚無足夠的數(shù)據(jù)，因此不可能評(píng)價(jià)磷酸奧司他韋導(dǎo)致胎兒畸形或胎兒毒副反應(yīng)的潛在可能性。因此只有在預(yù)期利益大于潛在危險(xiǎn)時(shí)妊娠婦女才可服用磷酸奧司他韋?！比绻袐D患上甲流，不用達(dá)菲死亡率將大大增高，得不償失。美國疾控中心給出的意見是，雖然達(dá)菲對(duì)胎兒有沒有影響還是未知，但截至目前，還沒有孕婦使用達(dá)菲造成胎兒損傷的先例。并且如果孕婦感染甲流而不治療，對(duì)胎兒損傷更大。還有一條需要注意，就是甲流的檢測(cè)確診通常需要很多天，而達(dá)菲只在甲流開始的階段是最有效的，因此專家建議，孕婦一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等甲流癥狀，要立即服用達(dá)菲治療，而不要等待結(jié)果，延誤病情。世衛(wèi)組織認(rèn)為，孕婦感染甲流后，發(fā)展至重癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于常人。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三㈥中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥，推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等，推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地藍(lán)口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液。㈦其他治療

1.人工器官支持：持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）：如果患者出現(xiàn)急性腎損傷，推薦使用CRRT，不推薦使用間歇血液透析。2.抗菌藥物的使用：本病為病毒性疾病，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物；但應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)病情變化，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染征象或存在細(xì)菌感染的高危因素，應(yīng)選擇抗菌藥物治療。3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保持腸道微生態(tài)平衡。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三六、預(yù)后人感染H7N9禽流感患者預(yù)后差，大約有57%的患者發(fā)展為ARDS。影響預(yù)后的因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎(chǔ)疾病的患者，例如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病，由于肺臟儲(chǔ)備能力差，預(yù)后較一般人群差。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期三病例男39歲，一周前有食雞肉。6/12自覺感冒服用感冒藥。8/12頭痛全身肌肉酸痛乏力就診門診，TP37.1°，WBC9.1，給與對(duì)癥處理。10/12癥狀無改善，再次發(fā)燒就診，抗炎對(duì)癥處理。11/12以“發(fā)燒查因”收住院。TP39