緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理

正常宮頸在妊娠期的作用孕期正常宮頸的兩大功能：

（1）括約功能（纖維結(jié)締組織）：

避免妊娠內(nèi)容物的膨出

（2）屏障功能（宮頸粘液栓）：

阻止細(xì)菌進(jìn)入子宮

還含有能抵抗感染的蛋白現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期五宮頸機(jī)能不全

如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可

有望延長孕周至最佳孕齡現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期五緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個重要的方法現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期五緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑參考文獻(xiàn)現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期五不支持者的證據(jù)exposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfection

羊膜囊曾暴露，感染幾率增加——JObstetGynaecolCan.2014Feb;36(2):116-122Themucusplugactsasaprotectivebarrierbydeterringthepassageofbacteriaintotheuterus.Lossofthemucusplugbynomeansimpliesthatdeliveryorlaborisimminent.宮頸粘液栓異常增加感染機(jī)會，可致早產(chǎn)——Plosone.2013V8N8：e69528.

infections,uterinecontractions,orruptureofthemembranesoftenfollows,leadingtoapooroutcomeafteremergencycerclage

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容易引起宮縮、感染、破膜——AmJObstetGynecol.1991Sep;165(3):555-558.現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期五緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議手術(shù)可成功延長孕周可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率參考文獻(xiàn)現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期五支持者的證據(jù)Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksonaveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時間Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceofdeliverybefore34weeksofgestation.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩——Green-topGuidelineNo.60May2011現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期五我們的研究1、2002年報道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)取得良好效果:現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期五2.2003年1月～2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者保胎成功率可達(dá)72.72%現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期五3.2009年《中華婦產(chǎn)科雜志》報道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期五4.回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitor

accept

IF：1.2）現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期五我們的經(jīng)驗把握手術(shù)時機(jī)

掌握手術(shù)技巧

注意術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期五把握手術(shù)時機(jī)并非所有中孕宮口擴(kuò)張都適宜做緊急環(huán)扎：現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期五宮縮頻密時如盲目環(huán)扎破膜宮口再次擴(kuò)張宮頸撕裂宮頸離斷手術(shù)時機(jī)：

先使用宮縮抑制劑治療無宮縮后再評估是否環(huán)扎

1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期五有感染時如盲目環(huán)扎母胎感染誘發(fā)宮縮宮頸撕裂宮頸離斷手術(shù)時機(jī)：

先使用抗生素抗感染治療排除臨床感染后再考慮環(huán)扎2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期五宮口開大多少后不能實施宮頸環(huán)扎術(shù)？目前尚未有臨床診療指南規(guī)定3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們認(rèn)為：只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會實施環(huán)扎術(shù)但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān)現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期五3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitor

accept

IF：1.2）現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期五3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們總結(jié)：術(shù)前宮口≥3cm者其手術(shù)時間、可延長孕周時

間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitor

accept

IF：1.2）現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期五RCOG建議≥3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)對以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測宮頸長度及形態(tài)：

RCOG

Green-topGuideline,No.60May2011有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史多胎妊娠羊水過多IVF-ET受孕有宮頸手術(shù)史盡量在宮頸≤3cm時環(huán)扎現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期五掌握術(shù)手技巧1、術(shù)前準(zhǔn)備：

詳細(xì)詢問病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn)血象、陰道分泌物檢查：排除感染窺器檢查：宮頸長度、宮口開大程度超聲：排除胎兒畸形因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查

電解質(zhì)檢查

血糖檢查現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期五掌握術(shù)手技巧2、術(shù)式選擇：McDonald術(shù)、Shirodkar術(shù)、U字型縫合法McDonald法最常用：簡單易行手術(shù)時間短對宮頸刺激少現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期五掌握術(shù)手技巧3、麻醉方式選擇：

選擇的關(guān)鍵：避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、

酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥

常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期五掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點：

盡量靠近宮頸內(nèi)口縫線不要穿透粘膜層不要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法：

濕紗布上推羊膜囊如宮頸薄，可雙重縫線加固現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期五掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點：

宮口明顯開大、羊膜囊過脹時：羊膜腔穿刺羊水減量目的：減壓、還可以羊水細(xì)菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期五注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：如何選擇：6大類

利托君：一線用藥

阿托西班：不適宜使用利托君時

鈣離子拮抗劑

硫酸鎂

前列腺素合成酶抑制劑NO供體現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期五注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：如何使用：術(shù)前宮口已開手術(shù)操作較困難對子宮刺激較大宮頸組織較薄弱必須較長時間使用宮縮抑制劑現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期五注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑：使用利托君時如何監(jiān)測：監(jiān)測BP、P、RQ4h監(jiān)測血糖、電解質(zhì)每周一次心電圖或超聲心動圖每月一次建議：長期使用利托君者每個月更換阿托西班1到2個療程，目的：使長期受負(fù)荷的心肺暫時得以休息，減輕心肺負(fù)荷。現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期五注意術(shù)后管理2、積極預(yù)防感染及監(jiān)測感染指標(biāo)：使用廣譜抗生素預(yù)防感染術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)

如果有宮內(nèi)感染跡象時應(yīng)盡早終止妊娠現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期五注意術(shù)后管理3、監(jiān)測宮頸長度：每2～3周經(jīng)陰道B超復(fù)查宮頸宮口再次擴(kuò)張排除感染后行援救宮頸環(huán)扎術(shù)是否會增加感染幾率

及刺激子宮引起宮縮？

我們的經(jīng)驗：不會祝麗瓊，張建平.援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14（7）：

433-435現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期五注意術(shù)后管理4、長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓床上活動四肢經(jīng)常按摩定期復(fù)查凝血指標(biāo)

如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素現(xiàn)在是30頁\一共有32頁\編輯于星期五注意術(shù)