冠狀動(dòng)脈造影的基本方法及病變分析

冠狀動(dòng)脈造影的基本方法及病變分析第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血患者不穩(wěn)定心絞痛患者急性心肌梗死患者（或疑診心肌梗死、ST段抬高或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯患者）非心臟手術(shù)患者術(shù)前評估（疑診冠心病或已知罹患冠心病）瓣膜疾病患者胸部不適的成人患者在行換瓣術(shù)或者球囊成型術(shù)之前，非侵入性影像學(xué)提示心肌缺血或者同時(shí)出現(xiàn)：無胸痛癥狀的中老年患者和／或有多個(gè)冠心病易患因素的患者擬行換瓣術(shù)有冠狀動(dòng)脈栓塞證據(jù)的感染性心內(nèi)膜炎患者心力衰竭患者收縮功能不全導(dǎo)致的充血性心力衰竭患者伴有心絞痛或者局部室壁活動(dòng)異常和／或心肌掃描成像發(fā)現(xiàn)可逆心肌缺血心臟移植術(shù)前繼發(fā)梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的充血性心力衰竭患者2第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影相對禁忌證急性腎功能衰竭繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭活動(dòng)性胃腸道出血有可能和感染相關(guān)的不明原因發(fā)熱尚未治愈的感染活動(dòng)期中風(fēng)嚴(yán)重貧血嚴(yán)重、尚未控制的高血壓伴隨有相關(guān)臨床癥狀的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂由于心理或者全身疾病使患者無法配合冠脈造影者伴隨有顯著縮短患者生命或者增加介入治療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病拒絕進(jìn)行PTCA、CABG等治療的患者洋地黃中毒患者失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫嚴(yán)重凝血功能障礙主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎3第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四常用冠脈造影導(dǎo)管4第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四JL4.0左冠（正常開口）AL1.0左冠（開口位置較高）左冠造影導(dǎo)管的選擇5第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四不同軸同軸同軸調(diào)整6第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四右冠（向下開口）MB1JR4.0AL1.0/2.0右冠（向上開口）（ShepherdCrook）JR3.5HockeyStick1右冠（正常開口）右冠造影導(dǎo)管的選擇7第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四右冠異常開口AL1.0右冠造影導(dǎo)管的選擇8第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四推送Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝下并有深插冠脈口的傾向。Amplatz導(dǎo)管操作示意圖9第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四A:橋血管至右冠或左回旋支遠(yuǎn)端B:橋血管至左前降支C:橋血管至對角支D:橋血管至鈍緣支橋血管造影導(dǎo)管的選擇10第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四JR其他可選用的導(dǎo)管:MB1.0ACHSSVG至LCx11第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四其他可選用的導(dǎo)管:SR4.0MB1.0JRSVGtoRCA12第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四JRIMA內(nèi)乳動(dòng)脈13第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使造影導(dǎo)管頭端指向左鎖骨下動(dòng)脈；推送造影導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動(dòng)脈開口，順鐘向旋轉(zhuǎn)使其頭端向下；右內(nèi)乳動(dòng)脈造影內(nèi)乳動(dòng)脈造影步驟14第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四豬尾巴造影導(dǎo)管示意圖15第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四右前斜位30°將豬尾巴導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈彎向上，然后輕輕送入導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室左室造影豬尾巴造影導(dǎo)管操作示意圖16第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四必要時(shí)可用帶側(cè)孔的導(dǎo)管，可以自制側(cè)孔，但是一定確保不要損傷冠脈和栓塞正常左室化嵌頓觀察動(dòng)脈壓力至關(guān)重要17第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四18第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四常用投照角度RAO(右前斜位):增強(qiáng)器在病人的右上方LAO(左前斜位):增強(qiáng)器在病人的左上方CRANIAL(頭位):

增強(qiáng)器靠近病人的頭部CAUDAL(腳位):增強(qiáng)器靠近病人的足部LATERAL(側(cè)位):增強(qiáng)器在病人的側(cè)面19第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四TheImportanceofAngiographicAngles20Braunwald8thEd第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BedMovingAimless21第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四CollateralCirculation22第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四Werneretal.Circulation2003;107:1972-7CC0級（CollateralConnections）：供體和受體血管之間側(cè)枝血管細(xì)小，不連續(xù)CC1級：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，呈線樣連接（直徑≤0.4mm）CC2級：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，形成分支樣側(cè)枝血管，其直徑>0.4mm側(cè)枝血管的分級23第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BDEACFWerneretal.Circulation2003;107:1972-7CC235%側(cè)枝血管的分級CC014%CC151%

24第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四理想的血管造影投照體位45oLAO30oRAO30oLAO,30oCr30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa60oLAO,30oCr30oRAO,30oCr;AP,30oCr25第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四部位常規(guī)體位輔助體位開口部LAO60o-Caudal30oAP-Caudal30o體部RAO30o-Caudal30oAP-Caudal30o分叉部LAO60o-Caudal30o左前斜60o+足位30o右前斜30o+足位30o后前位+足位30o左主干26第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四冠脈病變的評價(jià)方法肉眼估測

計(jì)算機(jī)定量分析

血管內(nèi)超聲、VH、OCT

血管生理功能的評價(jià)：CFR、FFR27第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四冠脈造影狹窄程度的表示和判斷冠脈狹窄程度可用狹窄直徑減少的百分?jǐn)?shù)或狹窄面積減少的百分?jǐn)?shù)來表示。一般用狹窄直徑表示。即以相鄰狹窄段近端或遠(yuǎn)端的“正?！毖苤睆阶鳛?00％，直徑減少1/2稱為50％狹窄，減少9/10稱為90％狹窄，完全閉塞即100％狹窄。狹窄直徑減少50％，相當(dāng)于橫截面積減少75％。28第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四狹窄的判斷血管直徑血管橫截面積2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直徑法面積法29第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四定量冠脈造影分析(QCA)30第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四冠脈狹窄程度的臨床意義冠脈狹窄直徑大于50％以上，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，所以認(rèn)為是有意義的病變直徑狹窄小于50％，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運(yùn)動(dòng)也不會(huì)產(chǎn)生缺血，但可能會(huì)慢性進(jìn)展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件直徑狹窄80％至85％以上者可引起靜息時(shí)心肌缺血31第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四A型病變： 局限性病變（<10mm） 向心型病變 非成角病變（<45°） 較少或無鈣化病變 非完全閉塞病變 非開口病變 主要分支血管未受累病變 非血栓病變ACC/AHA冠脈病變分型32第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四B型病變：

長管狀病變（10－20mm） 離心型病變 近段血管中度扭曲病變 中度成角病變（>45°，<90°） 中度至重度鈣化病變 小于3個(gè)月的閉塞病變 開口病變 需要兩根導(dǎo)引鋼絲的分叉病變 血栓性病變B型又分為B1和B2型（僅符合一項(xiàng)B型病變特征的為B1型，符合2項(xiàng)或兩項(xiàng)以上B型病變特征的為B2型）ACC/AHA冠脈病變分型33第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四C型病變： 彌漫性病變（>20mm） 近段血管過度扭曲病變 嚴(yán)重成角病變（>90°） 大于3個(gè)月的閉塞病變和／或出現(xiàn)橋側(cè)支血管 無法對主要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病變 退行性靜脈橋血管病變"ACC/AHA冠脈病變分型34第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四PitfallsofCoronaryAngiographyEccentricityForeshorteningOverlappingTortuosity35第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?36第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?37第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregu